神经内科入院评估精选PPT.ppt
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1、关于神经内科入院评估第1页,讲稿共26张,创作于星期二入院评估 护护护护士士士士对对对对新新新新入入入入院院院院患患患患者者者者进进进进行行行行综综综综合合合合、全全全全面面面面评评评评估估估估的的的的过过过过程程程程,其其其其客客客客观观观观性性性性对对对对患患患患者者者者入入入入院院院院后后后后能能能能否否否否得得得得到到到到及及及及时时时时、有有有有效效效效的的的的护护护护理理理理服服服服务务务务起起起起着着着着至至至至关关关关重重重重要要要要的的的的作作作作用用用用。但但但但在在在在临临临临床床床床实实实实践践践践中中中中,正正正正确确确确的的的的入入入入院院院院评评评评估估估估可可可
2、可以以以以真真真真实实实实、客客客客观观观观地地地地反反反反映映映映患患患患者者者者的的的的健健健健康康康康状状状状况况况况;但但但但是是是是如如如如果评估失误,则带来潜在的护理风险。果评估失误,则带来潜在的护理风险。果评估失误,则带来潜在的护理风险。果评估失误,则带来潜在的护理风险。第2页,讲稿共26张,创作于星期二评估要求全面、细致:用自己的感官或传统工具细致的观察、系统检查找出正用自己的感官或传统工具细致的观察、系统检查找出正常或异常征象。常或异常征象。第3页,讲稿共26张,创作于星期二评估目的了解熟悉病人,为分析判断和正确作出护理诊断提供依据。加强护患沟通、改善医患关系、减少纠纷。第4
3、页,讲稿共26张,创作于星期二神经内科患者入院评估一、把握危及生命的情况发病时的症状和动态变化发病时的症状和动态变化生命体征(T T、P P、R R、BP)的情况)的情况意识障碍变化意识障碍变化呼吸状态、有无痰鸣音呼吸状态、有无痰鸣音颅内压增高症状颅内压增高症状脑膜刺激征:有无颈项强直脑膜刺激征:有无颈项强直癫痫发作癫痫发作第5页,讲稿共26张,创作于星期二一、意识状态一、意识状态一、意识状态一、意识状态:反映病情的轻重,重点护理观察项目之一。:反映病情的轻重,重点护理观察项目之一。(一一).确定意识障碍的程度或类型,常用的方法有:确定意识障碍的程度或类型,常用的方法有:1 1临床分类法,主要
4、是给予言语和各种刺激,观察患者反应情况加以判断。如呼吸其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。第6页,讲稿共26张,创作于星期二2.按其深浅程度或特殊表现分为:按其深浅程度或特殊表现分为:(1 1)嗜睡)嗜睡 是程度是程度最浅的一种意识障碍,患者经常处于睡眠状态,给予较轻最浅的一种意识障碍,患者经常处于睡眠状态,给予较轻微的刺激即可被唤醒,醒后意识活动接近正常,但对周围微的刺激即可被唤醒,醒后意识活动接近正常,但对周围环境的鉴别能力较差,反应迟钝,刺激停止又恢复入睡。环境的鉴别能力较差,反应迟钝,刺激停止又恢复入睡。(2)昏睡(混蚀)较嗜睡更深的意识障碍,
5、表现为意识)昏睡(混蚀)较嗜睡更深的意识障碍,表现为意识范围明显缩小,精神活动极迟钝,对较强刺激有反应。不范围明显缩小,精神活动极迟钝,对较强刺激有反应。不易唤醒,醒时睁眼,但缺乏表情,对反复问话仅难作简单易唤醒,醒时睁眼,但缺乏表情,对反复问话仅难作简单回答,回答时含混不清,常答非所问,各种反射活动存在。回答,回答时含混不清,常答非所问,各种反射活动存在。第7页,讲稿共26张,创作于星期二(3)昏迷)昏迷 意识活动丧失,对外界各种刺激或自身内部意识活动丧失,对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动,任何刺激均不能的需要不能感知。可有无意识的活动,任何刺激均不能被唤醒。按刺激反
6、应及反射活动等可分二度:浅昏迷:被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分二度:浅昏迷:随意活动消失,对疼痛刺激有反应,各种生理反射(吞随意活动消失,对疼痛刺激有反应,各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在,体温、咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在,体温、脉搏、呼吸多无明显改变,可伴谵妄或躁动。脉搏、呼吸多无明显改变,可伴谵妄或躁动。深昏迷深昏迷:随意活动完全消失,对各种刺激皆无反应,各种生理:随意活动完全消失,对各种刺激皆无反应,各种生理反射消失,可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。反射消失,可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。第8页,讲稿共26张,创作于星期二二、瞳孔二
7、、瞳孔二、瞳孔二、瞳孔:正常瞳孔直径:正常瞳孔直径 2-5mm2-5mm,对光反应灵敏。,对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝,表现为一侧瞳孔明显散大,严重颅内压增高出现脑疝,表现为一侧瞳孔明显散大,对光反应消失,同时出现昏迷;当两侧瞳孔散大伴有对光反应消失,同时出现昏迷;当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直,表示为脑疝晚期。病理呼吸和脑强直,表示为脑疝晚期。三三三三.生命体征生命体征生命体征生命体征:重危或脑室引流手术后患者定时测血压、:重危或脑室引流手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大,脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大,呼吸慢而深,血压升高,
8、此时要警惕脑疝的发生。丘脑呼吸慢而深,血压升高,此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤,体温常明显升高。下部损伤,体温常明显升高。1.1.正常人在安静状态下,脉搏为正常人在安静状态下,脉搏为6010060100次分次分(一般一般为为70807080次分)。当心功能不全、休克、高热、严重的贫血和疼痛、甲状腺危象、心肌炎,以及阿托品等药物中毒时,心率和脉搏显著加快。当颅内压增高、完全性房室传导阻滞时,脉搏减慢。第9页,讲稿共26张,创作于星期二2血压是衡量血管功能的重要指标之一。当收缩压和舒张压均低于正常值下限(80(806060毫米汞柱毫米汞柱)时,应考虑可能为急性周围循环衰竭、心机梗塞、心脏衰竭、
9、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增高时,血压常在200200120毫米汞柱以上。毫米汞柱以上。3.3.正常人在安静时,呼吸均匀,为正常人在安静时,呼吸均匀,为16201620次分。若超次分。若超过过2424次分,即为呼吸过速,如在严重的肺部病变、心次分,即为呼吸过速,如在严重的肺部病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于力衰竭、高烧、贫血时。低于1010次分,称为呼吸过缓,次分,称为呼吸过缓,常见于安眠药中毒和颅内压增高等。人们练气功时,呼常见于安眠药中毒和颅内压增高等。人们练气功时,呼吸显著地深长,有时竟在吸显著地深长,有时竟在1010次分以下,。第10页,讲稿共26张,创作于星期二四、头痛(
10、头痛的分类)11偏头痛:表现为自发的、反复发作的头痛,每次发作偏头痛:表现为自发的、反复发作的头痛,每次发作持续持续4-72小时,以一侧搏动性头痛为主,属中度或重度小时,以一侧搏动性头痛为主,属中度或重度头痛,发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和怕声音。跟遗头痛,发作时常伴有恶心、呕吐、怕光和怕声音。跟遗传有点关系。传有点关系。2.颅内损伤头痛:属外伤后引起。颅内损伤头痛:属外伤后引起。3.颅内感染头痛:发热能产生毒素引起脑血管扩张而产生头痛。第11页,讲稿共26张,创作于星期二4.4.颅内占位病变和颅内压改变:人的头颅是一个密闭的容颅内占位病变和颅内压改变:人的头颅是一个密闭的容器,不论是东西增加
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