围术期肺栓塞的处理及预防幻灯片.ppt
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1、围术期肺栓塞的处理及预防第1页,共70页,编辑于2022年,星期五1 1、概、概 述述2 2、急性肺栓塞的病理生理、急性肺栓塞的病理生理3 3、临床表现及诊断、临床表现及诊断4 4、急性肺栓塞的治疗、急性肺栓塞的治疗5 5、急性肺栓塞的预防、急性肺栓塞的预防第2页,共70页,编辑于2022年,星期五 肺栓塞(肺栓塞(pulmonary embolism,PEpulmonary embolism,PE):):内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征起肺循环障碍的临床综合征其中,其中,83%83%的栓子是的栓子是血栓血栓,故也称肺
2、血栓栓塞症,故也称肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism,PTEPulmonary Thromboembolism,PTE)第3页,共70页,编辑于2022年,星期五 栓子来源:栓子来源:静脉血栓静脉血栓(83%83%)主要来源于下肢和腹腔深静)主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓脉的血栓其它(其它(17%17%):):脂肪栓塞脂肪栓塞骨折、骨科手术骨折、骨科手术 (3%3%)羊水栓塞羊水栓塞分娩分娩 (1%1%)气气 栓栓坐位头颅手术坐位头颅手术 (1%16(16次次/分分)心动过速心动过速(100(100次次/分分)低血压低血压 肺动脉第二音亢进肺动脉第二音亢进 紫绀
3、紫绀全身麻醉状态下,主要表现为突发的无诱全身麻醉状态下,主要表现为突发的无诱 因的因的低氧血症、循环衰竭低氧血症、循环衰竭第13页,共70页,编辑于2022年,星期五 生化学检查生化学检查:乳酸脱氢酶升高乳酸脱氢酶升高 白细胞增加、血沉加快白细胞增加、血沉加快 凝血及纤溶系统异常凝血及纤溶系统异常 血浆血浆D-D-二聚体二聚体 第14页,共70页,编辑于2022年,星期五 溶栓二聚体(溶栓二聚体(D-Dimer,D-D)l D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物,升高提示体是血浆中交联纤维蛋白降解产物,升高提示体 内血栓存在,正常参考值为内血栓存在,正常参考值为500g/L;l D-D诊断诊断PE
4、敏感性高,特异性低,不能区分敏感性高,特异性低,不能区分PE、深静脉血栓,甚至感染、肿瘤等;深静脉血栓,甚至感染、肿瘤等;l 可作为临床初步筛查试验,可作为临床初步筛查试验,D-D阴性基本可排阴性基本可排 除除PE。第15页,共70页,编辑于2022年,星期五动脉血气分析动脉血气分析:低氧血症低氧血症 动脉血动脉血-呼末呼末CO2差值增大差值增大 肺泡肺泡-动脉氧分压差增大动脉氧分压差增大第16页,共70页,编辑于2022年,星期五 X线胸片线胸片肺血管征象改变肺血管征象改变-近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉扩张的肺动脉突然变细突然变细;肺血流减少、透光度增加肺血流减少、透光度增加患
5、侧膈肌抬高患侧膈肌抬高肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变有近有近20%患者患者X线胸片无异常发现线胸片无异常发现第17页,共70页,编辑于2022年,星期五心电图心电图 既往认为仅有部分既往认为仅有部分既往认为仅有部分既往认为仅有部分PEPE患者心电图异常患者心电图异常患者心电图异常患者心电图异常现现现现认认认认为为为为,几几几几乎乎乎乎所所所所有有有有患患患患者者者者心心心心电电电电图图图图均均均均会会会会有有有有不不不不同同同同程程程程度度度度改改改改变变变变,故心电图故心电图故心电图故心电图动态变化动态变化动态变化动态变化对肺栓塞有重要诊断价值对
6、肺栓塞有重要诊断价值对肺栓塞有重要诊断价值对肺栓塞有重要诊断价值 肺栓塞最为常见的心电图表现为肺栓塞最为常见的心电图表现为肺栓塞最为常见的心电图表现为肺栓塞最为常见的心电图表现为S SI I加深,加深,加深,加深,QQ出现及出现及出现及出现及T T倒置,胸前导联倒置,胸前导联倒置,胸前导联倒置,胸前导联V V1-41-4T T波倒置,或完全性及不完全性波倒置,或完全性及不完全性波倒置,或完全性及不完全性波倒置,或完全性及不完全性右束支右束支右束支右束支传导阻滞,传导阻滞,传导阻滞,传导阻滞,高尖高尖高尖高尖P P波波波波等等等等第18页,共70页,编辑于2022年,星期五超声心动图(间接征象)
7、超声心动图(间接征象)右心扩大右心扩大右室壁运动异常右室壁运动异常肺动脉扩张肺动脉扩张肺动脉内血栓(经食道超声敏感性更高一些,肺动脉内血栓(经食道超声敏感性更高一些,但也仅限于叶肺动脉近端的血栓)但也仅限于叶肺动脉近端的血栓)第19页,共70页,编辑于2022年,星期五 CT检查检查(螺旋螺旋CT)CT)近些年肺栓塞诊断的新进展,可清晰显示血管树近些年肺栓塞诊断的新进展,可清晰显示血管树近些年肺栓塞诊断的新进展,可清晰显示血管树近些年肺栓塞诊断的新进展,可清晰显示血管树肺梗塞时,可表现为肺动脉内低密度充盈缺损肺梗塞时,可表现为肺动脉内低密度充盈缺损肺梗塞时,可表现为肺动脉内低密度充盈缺损肺梗塞
8、时,可表现为肺动脉内低密度充盈缺损对主干、叶、段肺动脉的栓塞,诊断率高对主干、叶、段肺动脉的栓塞,诊断率高对主干、叶、段肺动脉的栓塞,诊断率高对主干、叶、段肺动脉的栓塞,诊断率高(100%(100%(100%(100%)对细小肺动脉(亚段)的分支,诊断率稍低对细小肺动脉(亚段)的分支,诊断率稍低对细小肺动脉(亚段)的分支,诊断率稍低对细小肺动脉(亚段)的分支,诊断率稍低第20页,共70页,编辑于2022年,星期五 放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描肺灌注显像肺灌注显像肺灌注显像肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒静脉注射放射性核素标记微粒静脉注射放射性核素标记微粒静脉注射放射性核素标记微粒,显
9、像为局显像为局显像为局显像为局部的血流部的血流部的血流部的血流缺损缺损缺损缺损(敏感性高、但特异性低敏感性高、但特异性低敏感性高、但特异性低敏感性高、但特异性低)肺通气显像肺通气显像肺通气显像肺通气显像:吸入放射性惰性气体吸入放射性惰性气体吸入放射性惰性气体吸入放射性惰性气体,显像为通气显像为通气显像为通气显像为通气无缺无缺无缺无缺损损损损两者相结合两者相结合两者相结合两者相结合,提高诊断率提高诊断率提高诊断率提高诊断率第21页,共70页,编辑于2022年,星期五 磁共振(磁共振(MR)造影增强磁共振血管成像(造影增强磁共振血管成像(MRA)可较清楚)可较清楚地显示肺动脉小分支内的栓子地显示肺
10、动脉小分支内的栓子部分学者认为部分学者认为MRA+CTA将共同取代将共同取代X线肺线肺动脉造影而成为动脉造影而成为PE的的“金标准金标准”第22页,共70页,编辑于2022年,星期五肺血管造影(肺血管造影(PEPE诊断的金标准)诊断的金标准)多经股静脉穿刺多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨下也可选择颈内静脉和锁骨下静脉静脉表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小小第23页,共70页,编辑于2022
11、年,星期五 临床怀疑肺栓塞临床怀疑肺栓塞(症状、体征)(症状、体征)心电图异常心电图异常血气异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimerD-dimer肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程第24页,共70页,编辑于2022年,星期五D-dimer500 g/L1、下下肢肢静静脉脉检检查查-评评价价深深静脉静脉 2、超声心动、超声心动-评价心功能评价心功能 核素肺通气核素肺通气-灌注灌注或者或者sCT不能确定不能确定阴性阴性阳性阳性肺动脉造影肺动脉造影第25页,共70页,编辑于2022年,星期五1 1、概、概 述述2 2、急性肺栓塞的病理生理、急性肺栓塞的病理生理3 3、临床表现及诊断、
12、临床表现及诊断4 4、急性肺栓塞的治疗、急性肺栓塞的治疗5 5、急性肺栓塞的预防、急性肺栓塞的预防第26页,共70页,编辑于2022年,星期五目的和原则目的和原则 目的目的目的目的:维护生命体征的稳定;使肺血流再通;并防止其进一步发维护生命体征的稳定;使肺血流再通;并防止其进一步发维护生命体征的稳定;使肺血流再通;并防止其进一步发维护生命体征的稳定;使肺血流再通;并防止其进一步发展成慢性肺栓塞展成慢性肺栓塞展成慢性肺栓塞展成慢性肺栓塞 原则原则原则原则:纠正右心功能不全、纠正右心功能不全、纠正右心功能不全、纠正右心功能不全、纠正低氧血症、纠正低氧血症、纠正低氧血症、纠正低氧血症、治疗治疗治疗治
13、疗低血压低血压低血压低血压同时进行抗凝或溶栓治疗同时进行抗凝或溶栓治疗同时进行抗凝或溶栓治疗同时进行抗凝或溶栓治疗当药物治疗难以奏效时当药物治疗难以奏效时当药物治疗难以奏效时当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗选择介入治疗或外科治疗选择介入治疗或外科治疗选择介入治疗或外科治疗第27页,共70页,编辑于2022年,星期五 急救治疗急救治疗 循环支持循环支持 容量补充容量补充!多巴胺:多巴胺:5-10 g/kg/min5-10 g/kg/min多巴酚丁胺多巴酚丁胺 3-10 g/kg/min3-10 g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.2-2 g/kg/min 0.2-2 g/k
14、g/min MAPMAP 80mmHg,CI80mmHg,CI 2.5L/m2.5L/m2 2,尿量尿量 5 50ml/h0ml/h第28页,共70页,编辑于2022年,星期五 急救治疗急救治疗 呼吸支持呼吸支持鼻导管吸氧鼻导管吸氧解除支气管痉挛解除支气管痉挛:2受体激受体激动剂动剂、氨茶碱等、氨茶碱等需机械通气的病人需机械通气的病人,应应注意正注意正压压通气通气对对循循环环功功能的影响能的影响第29页,共70页,编辑于2022年,星期五 抗凝治疗抗凝治疗 目的目的:预防肺动脉血栓出现血栓延伸预防肺动脉血栓出现血栓延伸抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放
15、(重要)(重要)阻止静脉血栓的发展阻止静脉血栓的发展第30页,共70页,编辑于2022年,星期五抗凝药物抗凝药物 普通肝素普通肝素:首次首次5000单位静脉注射,此后单位静脉注射,此后500-1000单位单位/小时持续静滴,将小时持续静滴,将APTT延长致对照值的延长致对照值的1.5-2倍倍使用时间为使用时间为7-10天天可明显提高可明显提高PE的生存率的生存率第31页,共70页,编辑于2022年,星期五肝素使用的禁忌症肝素使用的禁忌症肝素使用的禁忌症肝素使用的禁忌症脑出血脑出血脑出血脑出血消化道出血的急性期消化道出血的急性期消化道出血的急性期消化道出血的急性期颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形颅内
16、动静脉畸形颅内动静脉畸形相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症既往有出血性疾病既往有出血性疾病既往有出血性疾病既往有出血性疾病产后产后产后产后大手术后大手术后大手术后大手术后 另外,肝肾功能不全者减量使用另外,肝肾功能不全者减量使用另外,肝肾功能不全者减量使用另外,肝肾功能不全者减量使用第32页,共70页,编辑于2022年,星期五抗凝药物抗凝药物 低分子肝素低分子肝素4000-8000单位,皮下注射,单位,皮下注射,2次次/日日对血小板功能影响小对血小板功能影响小出血倾向发生少出血倾向发生少个体差异小个体差异小第33页,共70页,编辑于2022年,星期五抗凝药物抗凝药物 华法令华法令主要目的
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