基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书.docx
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基本医疗保险跨省异地就医备案个人承诺书姓 名性 别联系电话身份证号参保地就医地人员类别口跨省异地长期居住人员口跨省临时外出就医人员人员类别说明:(一)跨省异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。(二)跨省临时外出就医人员:主要是指异地转诊就医人员以及因工作、旅游等需急诊就医人员。 需承诺的事项: 个人承诺书 本人办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作的备案业务,已阅读并同意参保地规定的告知事项。因个人原因,无法提供上述证明材料,本人保证符合此项业务办理条件,所述信息真实、准确、完整、有效,由此产生的一切法律责任均由本人承担。本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项,提供情况属实,愿接受信息共享查询核验,承担相关责任。 本人签字:年 月 日说明本表由参保人填写,由医保经办部门存档,两年内不得销毁。 1
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- 关 键 词:
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