妊娠和肾脏病课件.ppt
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1、关于妊娠和肾脏病现在学习的是第1页,共104页妊娠与肾脏病孕期生理变化血容量增加血液高凝状态肾盂输尿管扩张、蠕动减弱原有的肾脏疾病病理生理异常原有的肾脏病进一步加重肾脏问题妊娠缺少前瞻性循证医学证据现在学习的是第2页,共104页妊娠期肾功能问题l肾功能GFR:122(8W)170ml/min(32W),Ccr评估MDRD?Scr0.46mg/dl(0.4-0.8mg/dl);Scr1mg/dl异常现在学习的是第3页,共104页妊娠与肾脏病妊娠相关的的肾脏病慢性肾脏病患者的妊娠问题现在学习的是第4页,共104页妊娠期肾脏病原有慢性肾脏病妊娠加重妊娠诱发肾脏病LN各种GN妊娠相关肾脏病-妊娠高血压
2、现在学习的是第5页,共104页妊娠相关的的肾脏病妊娠期高血压疾病妊娠期急性肾衰竭现在学习的是第6页,共104页妊娠期高血压疾病国外水肿、蛋白尿、高血压综合症(edema,proteinuria,hypertensionsyndrome,EPH-syndrome)妊娠诱发的高血压(pregnancyinducedhypertensionPIH)先兆子痫(preeclampsia)国内妊娠中毒症妊娠高血压综合征(简称妊高征)现在学习的是第7页,共104页典型病例陈,女27岁无高血压病妊娠24周发现高血压140-150/90mmHg妊娠38周出现尿蛋白+,BP170/90mmHg,血肌酐120umo
3、l/L,ALTAST100IU/LLDH600IU/L剖宫产后第二天少尿无尿Hb80g/LPLT70000/mm3现在学习的是第8页,共104页典型病例227/F,农民工此前从未查体妊娠13周水肿发现高血压160-170/90-100mmHg尿常规蛋白3+血肌酐160-170umol/L现在学习的是第9页,共104页妊娠期高血压疾病妊娠诱发的高血压妊娠前已经存在的高血压妊娠期高血压疾病(hypertension disorders in pregnancy)美国国家高血压工作组(The National High Blood Pressure Education Program Working
4、 Group,NHBPEP)2000 现在学习的是第10页,共104页妊娠期高血压疾病产科最常见的合并症,是引起妊娠期急性肾衰竭乃至孕妇死亡的常见原因之一国外报道的发生率约7%,我国报道则为9.40%。美国统计,因妊娠期高血压疾病造成孕产妇死亡占孕产妇死亡总数的18%,我国的统计为10%,是孕产妇死亡的第二大原因。大部分孕妇在妊娠期出现的高血压都是暂时的,并且不合并蛋白尿,只有25%左右的患者可以出现蛋白尿即发展为先兆子痫和子痫(eclampsia)产妇5%左右最常见肾小球疾病现在学习的是第11页,共104页妊娠期高血压疾病的国际分类妊娠期高血压疾病的国际分类现在学习的是第12页,共104页C
5、riteriaforgestationalhypertension现在学习的是第13页,共104页妊娠期高血压疾病的国内分类妊娠期高血压疾病的国内分类 现在学习的是第14页,共104页先兆子痫4-5%孕妇最常见肾小球病现在学习的是第15页,共104页CriteriaforseverepreeclampsiaCriteriaforseverepreeclampsiaBased on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.American College of Obstetricians and Gynecologists.A
6、COG Practice Bulletin#33,January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.National Instititutes of Health,Washington,DC 2000Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia.American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin#33,January 2
7、002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.National Instititutes of Health,Washington,DC 2000 现在学习的是第16页,共104页机制一些特定的遗传背景条件下(如母胎间HLA-DR4的基因共享频率增高)母体的免疫系统遭到封闭母体的免疫反应平衡失调,防护反应减弱,排斥反应增强一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏激活补体系统导致血管损伤使相应器官缺血肾小球基底膜的通透性增加,大量的蛋白漏出大量蛋白尿毛细血管的通透性增加,大量蛋白质漏出,血液浓缩缩血管的内皮素缩血管的内皮素
8、 (ETET),血栓素(),血栓素(TXA2TXA2)扩血管的一氧化氮(扩血管的一氧化氮(NONO)血管内皮生长因子(血管内皮生长因子(VEGFVEGF)肿瘤坏死因子(肿瘤坏死因子(TNFTNF)、白介素)、白介素 血管内皮损伤(肾小球毛细血管内皮)血管内皮损伤(肾小球毛细血管内皮)促凝血因子和血管收缩因子增多,抗凝血因子促凝血因子和血管收缩因子增多,抗凝血因子和血管舒张因子减少和血管舒张因子减少在局部激活凝血并引起血小板聚集,这本身又在局部激活凝血并引起血小板聚集,这本身又加剧了血管内皮的损伤加剧了血管内皮的损伤 现在学习的是第17页,共104页Proteinstructureofvascu
9、larendothelialgrowthfactorreceptor(VEGF)andplacentalgrowthfactorreceptor(PIGF)Flt-1andsFlt-1areillustrated.Flt-1has7immunoglobulindomains(lgG)whicharethoughttomediateligandbindingtoVEGFandPIGF.sFlt-1proteinhasaunique31AAC-terminusregionderivedfromalternativesplicingandlacksthetransmembraneandcytopla
10、smicdomains.现在学习的是第18页,共104页HypothesisfortheroleofsFlt1inpreeclampsia现在学习的是第19页,共104页现在学习的是第20页,共104页Modelforpathogenesisofpreeclampsia现在学习的是第21页,共104页病理免疫荧光可见少量IgG和IgM沉着光镜肾小球毛细血管内皮细胞肿胀,毛细血管腔受压甚至闭塞,系膜细胞也可能肿胀甚至插入基底膜呈双轨征。严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞,偶见新月体形成电镜毛细血管内皮细胞肿胀、空泡形成和溶酶体增多,系膜细胞也有类似变化但程度较轻,基底膜虽无明显增厚,
11、但细微结构紊乱,出现电子密度减低区伴有较多的纤维素以及一些由于基底膜固有成分崩解后产生的颗粒状碎片分娩后迅速消失,24周恢复正常现在学习的是第22页,共104页IgMdepositioninpreeclampsia现在学习的是第23页,共104页妊高症Lightmicrographinpreeclampsiashowingglomerularendotheliosis.Theprimarychangesareswellingofdamagedendothelialcells,leadingtopartialclosureofmanyofthecapillarylumens(largearrow
12、s).Mitosiswithinanendothelialcell(smallarrow)isasignofcellularrepair.Electronmicrographinpreeclampsiashowingnarrowingofthecapillarylumenduetoexpansionofthemesangium,swellingoftheendothelial(Endo)cellcytoplasm(arrow),andsubendothelialdepositionofhyaline(Hy)materialwhichrepresentslargemacromoleculessu
13、chasIgM.Thedamagedendothelialcellhasbecomepartiallyseparated(*)fromtheglomerularbasementmembrane(GBM).有丝分裂电子致密物内皮内皮GBM分离分离内皮肿胀内皮肿胀现在学习的是第24页,共104页现在学习的是第25页,共104页血栓性微血管病样改变现在学习的是第26页,共104页与TMA区别主要毛细血管,小动脉少累及很少见到小的血栓VEGF下降(TMA升高)内皮增生明显现在学习的是第27页,共104页误区妊娠期新出现蛋白尿、高血压均归位GP67%肾活检合并其他肾小球疾病强调肾活检的重要性BMJ198
14、7现在学习的是第28页,共104页病理毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段肾小球硬化肾小球轻微病变现在学习的是第29页,共104页Examplesofsomerenaldiseasesencounteredinpregnancy现在学习的是第30页,共104页FindingswhichincreasethecertaintyofthediagnosisofpreeclampsiaWorkinggroupreportonhighbloodpressureinpregnancy.NationalInstititutesofHealth,Washington,DC2000.
15、现在学习的是第31页,共104页病理临床表现和病理结果似乎并无明显的相关性妊娠结束后,一些肾脏病理改变会长期存在妊娠是引起一些免疫介导的肾脏病的病因妊娠期高血压疾病并不是一种疾病现在学习的是第32页,共104页全身小动脉痉挛 子宫胎盘血流减少 肝脏血流减少 脑组织缺血 肾脏缺血 内皮细胞受损 血小板聚集 血小板消耗过多 血小板减少 红细胞破坏增加 GFR减低 急肾衰 脑水肿 神经精神症状 转氨酶的升高胆红素的升高 胎儿发育受到影响 病理生理变化现在学习的是第33页,共104页PregnancyoutcomewithgestationalhypertensionAdapted from:Siba
16、i,SM.Obstet Gynecol 2003;102:181.现在学习的是第34页,共104页临床表现最明显的表现是妊娠早期血压正常,尿蛋白阴性,妊娠中晚期(通常在妊娠24周以后)出现高血压和蛋白尿、水肿肾病综合征头疼、视物模糊、抽搐乃至昏迷肾功能通常会有轻至中度的下降ARF少见,多见于妊娠期高血压疾病的特殊类型,如HELLP综合征肝酶乳酸脱氢酶DIC上述所有临床表现在产后逐渐消失,多在6周内恢复,最迟不超过3个月,一般不留有后遗症现在学习的是第35页,共104页诊断和鉴别诊断现在学习的是第36页,共104页治疗控制血压肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔利尿速尿、甘露醇酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油
17、解惊及控制抽搐治疗硫酸镁肌腱反射减弱或消失,呼吸抑制或心律失常终止妊娠现在学习的是第37页,共104页妊娠期急性肾衰竭妊娠期急性肾衰竭(acuterenalfailureassociatedwithpregnancy)不仅是妊娠期严重的合并症之一,也是全部急性肾衰竭的重要组成之一发生率国内0.05%现在学习的是第38页,共104页病因妊娠的各个时期早中期多见于感染性流产导致的败血症 严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水中晚期则多见于各种原因的子宫出血引起的低血压,宫腔内感染造成的败血症,妊娠期高血压疾病的先兆子痫和子痫妊娠期急性脂肪肝,HELLP综合征感染中毒梗阻现在学习的是第39页,共104页病
18、理肾小管坏死肾皮质坏死血栓性微血管病改变往往复合型现在学习的是第40页,共104页临床表现及诊断妊娠期存在有引起急性肾衰竭的原因,如严重脱水,感染性流产,胎盘早剥,前置胎盘,死胎,产后大出血,血型错误输血,肾毒性药物的使用等等。存在着一些原发病的体征,如发热,贫血,黄疸,高血压以及水肿等大多数有明显的少尿或者无尿,并伴有一定程度的电解质紊乱伴有明显的血尿,腰疼肺水肿、脑水肿多脏器功能衰竭现在学习的是第41页,共104页辅助检查白细胞升高感染血色素下降大出血胆红素尿黄疸低比重尿,低渗透压尿血红蛋白尿溶血血小板下降HUSDIC血肌酐、尿素的急剧升高,并可伴有酸中毒,高血钾等一系列水电解质紊乱肝功能
19、异常,血胆红素异常血培养阳性B超可见到双肾增大,存在梗阻时,可以见到结石或输尿管受压表现肾活检为诊断妊娠期急性肾衰竭的金标准CT或者核磁检查以及肾血管造影在诊断肾皮质坏死方面有一定的意义现在学习的是第42页,共104页治疗与转归原发病控制早诊断早干预纠正肾前因素严密监测积极处理肺水肿、脑水肿纠正水电解质及酸碱平衡紊乱肾脏替代治疗一定要注意液体的平衡,不要脱水过多一旦胎儿成熟,母体条件也允许,即应尽快终止妊娠一些药物的选择上,一定要注意到药物对胎儿的影响现在学习的是第43页,共104页一些与妊娠有关的特殊急性肾衰竭产后HUSHELLP综合征妊娠期急性脂肪肝现在学习的是第44页,共104页产后溶血
20、尿毒综合征仅发生在产后,多在产后第一天至数月特发性产后急性肾衰竭妊娠及分娩过程均很顺利产后却发生少尿甚至无尿,高血压,以及肾功能急剧下降伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍,如血小板减少,血红蛋白尿等现在学习的是第45页,共104页病理病理表现主要是肾小球内皮细胞增殖,毛细血管襻纤维素样坏死,甚至小动脉内膜增厚,坏死,现在学习的是第46页,共104页治疗尽可能的予以早透析激素冲击治疗血浆置换治疗死亡率由68%降至18.2%现在学习的是第47页,共104页HELLP综合征妊娠期高血压疾病患者如果同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少,称之为HELLP综合征(hemolysis,elevate
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