医院工作制度和岗位职责hivf.docx
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1、医院工作作制度与与人员岗岗位职责责卫生部医医管司修修订卫生生部医管管司修订订医院院工作制制度与人人员岗位位职责我部于119822年4月月7日、19992年33月7日日分别下下发的医医院工作作制度、医医院工作作人员岗岗位职责责和医医院工作作制度的的补充规规定,在在相当长长的时期期内对全全国各级级医院规规范管理理,提高高医院管管理科学学化、制制度化、规规范化水水平起到到了极大大的促进进作用。近近年来,随随着医疗疗卫生事事业的发发展,经经初步统统计,我我部先后后制订或或修订近近百项有有关医院院管理的的规章制制度。制制度过多多,制度度之间缺缺少整合合,部分分制度缺缺乏可操操作性等等问题造造成了许许多制
2、度度形同虚虚设。同同时,各各级医院院内部也也存在着着一些因因制度不不明而带带来的问问题。如如,岗位位职责不不明确,岗岗位设置置不够科科学合理理,规章章制度建建设无据据可循。这这些问题题已经影影响到医医院内涵涵建设的的提升,阻阻碍了医医院的发发展。因因此,修修订完善善医院工工作制度度与人员员岗位职职责是卫卫生主管管部门对对医院进进行科学学管理、制制度管理理、人文文管理的的必然要要求。 为适应应我国医医疗事业业发展的的新形势势和新需需要,进进一步规规范全国国医院管管理和运运行秩序序,根据据执业业医师法法、医医疗机构构管理条条例和和护士士条例等等有关法法律、法法规,借借鉴吸收收近年来来国内外外医院管
3、管理实践践中的新新经验和和新成果果,结合合当前医医药卫生生体制改改革中心心任务,公公立医院院改革的的重点工工作以及及医政和和医疗服服务监管管等文件件要求,卫卫生部医医管司组组织专家家对医医院工作作制度(1982年4月7日卫生部发布)、医院工作人员职责(1982年4月7日卫生部发布)和医院工作制度的补充规定(试行)(1992年3月7日卫生部发布)进行修订,形成了全国医院工作制度与人员岗位职责。 修订后后的医医院工作作制度与与人员岗岗位职责责共收收录医院院工作制制度1338项,人人员岗位位职责1107项项,其中中新增工工作制度度85项项,新增增岗位职职责299项,较较全面的的反映了了近300年来我
4、我国医院院管理理理念的发发展成果果。适用用于不同同等级、类类别的医医院,对对推动公公立医院院改革,提提高医院院管理水水平,促促进医院院管理系系统化、制制度化、规规范化建建设具有有较强的的指导意意义。 当然,随随着时代代的进步步和现代代工作的的特点与与运行规规律,我我们将会会对现行行的规章章制度,继继续作出出必要的的修改、调调整、补补充,使使其日趋趋完善,更更具指导导与激励励作用。修订后的的医院院工作制制度与人人员岗位位职责近近日将由由人民卫卫生出版版社正式式出版发发行。- 331 -1. 行政管理理 222. 医疗管理理1183. 护理工作作制度4454. 医院感染染管理8855. 药剂部门门
5、制度与与岗位职职责9936. 医技科室室工作制制度11097. 营养工作作制度11258. ICU(重重症监护护病房、加加强医疗疗病房)工工作制度度与岗位位职责目目录1329. 财务与物物价制度度1-117 职职责155510. 人员岗位位职责116811. 护理人员员岗位职职责1182全全国医院院工作制制度与人人员岗位位职责行政管理理目 录录 一、医医院领导导干部深深入科室室制度二二、会议议制度三三、请示示报告制制度四、院院总值班班制度五五、卫生生工作制制度六、病病历管理理制度七七、医疗疗统计制制度八、医医学图书书管理制制度九、进进修工作作制度十十、入、出出院工作作制度十十一、住住院处工工作
6、制度度 十二二、探视视、陪伴伴制度十十三、挂挂号工作作制度十四、医医院职工工培训制制度十五五、社会会监督制制度十六六、医德德教育和和医德考考核制度度 十七七、逐级级技术指指导制度度十八、档档案管理理制度十十九、信信息部门门管理制制度二十十、医院院应急管管理制度度/预案案二十一一、卫生生技术人人力资源源管理制制度二十十二、医医院各种种标示管管理制度度二十三三、消防防与安全全管理制制度二十十四、投投诉处理理管理制制度二十十五、医医院信息息公示制制度二十十六、员员工意外外伤害(含含感染、化化学、放放射等)管管理制度度二十七七、医院院依法维维护病人人权利的的制度二二十八、患患者知情情同意告告知制度度二
7、十九九、医师师外出会会诊管理理制度三三十、医医院院务务公开制制度行政管理理方面制制度330 项项 一、医院院领导干干部深入入科室制制度 1.经常常深入科科室调查查研究11.1 医院领领导干部部要经常常深入所所分管的的科室,调调查研究究,直接接掌握情情况,抓抓好典型型,协助助总结推推广先进进经验。1.2 深入科室,围绕患者安全,重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议,表扬好人好事,改进工作。1.3 院领导要参加部分业务实践,如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
8、2 医院领导行政查房2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房,各相关职能科室负责人参加,深入到一线科室,重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况,听取病员和临床科室职工的意见和要求,发现问题及时解决。2.2 行政查房前,相关职能科室要到基层了解情况,听取意见反映,作好准备。每次查房要确定主题,围绕主题展开。2.3 行政查房所涉及的内容,需要形成书面简报,相关科室必须限期给予答复和反馈,并在下一次查房时作汇报。3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作3.1 医院领导班子集体至少每季度一次,讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与
9、措施,并有反馈记录文件。3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标,对存在的不良事件与缺陷,要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见,形成良好的医院安全文化氛围。3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议,以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议议制度1. 院院务会:由院长长主持,全全体院级级领导、机机关各科科负责人人和有关关人员参参加。每每二周一一次,传传达上级级指示,研研究和安安排工作作。2. 院周周会:由由正、副副院长主主持,科科主任(负负责人)、护护士长及及各科负负责人参参加。每每二周一一次,传传达上级级指示,小小结上周
10、周工作,布布置本周周工作。3. 科主任会:由正、副院长主持,科(室)主任或负责人参加,汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4. 科周会:由科室正、副主任主持,病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次,传达上级指示,研究和安排本周工作。5. 科务会:由科室正、副主任主持,全科人员参加。每月一次,检查各项制度和工作人员职责的执行情况,总结和布置工作。6. 护士长例会:由护理部正、副主任或正、副总护士长主持,各科室、病区护士长参加。每二周一次,总结上周护理工作,布置本周护理工作。7. 门诊例会:由医务科或门诊部正、副主任主持,所有在门诊工作的各科负责人参加,每月一次,研究解决医疗质量、
11、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题,协调各科工作。8. 晨会:由病房负责医师或护士长主持,全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开,进行交接班,听取值班人员汇报,解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题,布置当日工作。9. 住院患者座谈会:由病房护士长或指定专人召开,患者代表参加。院每季一次,科室一般每月一次,听取并征求住院病员及家属的意见,相互沟通,增进了解和信任,改进工作。10. 医、护、技联席会议:由业务院长主持,相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加,汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷,提出整改与协调的意见与措施三、请示示报告制制度凡有下列列情
12、况,必必须及时时向院领领导或有有关部门门请示报报告:11. 严严重工伤伤、重大大交通事事故、大大批中毒毒、甲类类传染病病及必须须动员全全院力量量抢救的的病员时时;2. 凡有有重大手手术、重重要脏器器切除、截截肢、首首次开展展的新手手术、新新疗法、新新技术和和自制药药品首次次临床应应用时;3. 紧急手手术而病病员的单单位领导导和家属属不在时时;4. 发生生医疗事事故或严严重差错错,损坏坏或丢失失贵重器器材和贵贵重药品品,发现现成批药药品变质质时;55. 收收治涉及及法律和和政治问问题以及及有自杀杀迹象的的病员时时;6. 购买买贵重医医疗器械械及重大大经济开开支报批批时;77. 增增补、修修改医院
13、院规章制制度、技技术操作作常规时时;8. 工作作人员因因公出差差、院外外会诊、参参加会诊诊、接受受院外任任务时;9. 参加院院外进修修学习,接接受来院院进修人人员等。10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总总值班制制度1. 院院总值班班由院级级领导、职职能部门门和有关关人员参参加,负负责处理理非办公公时间的的医务、行行政和临临时事宜宜,及时时传达、处处理上级级指示和和紧急通通知,签签收重要要文件,承承接未办办事项。负负责检查查夜间各各岗位工工作人员员的工作作情况。2. 三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要,可在夜间及节假日增设医疗总值班,由医疗管理职能
14、部门及临床、医技科室负责人员参加。3. 总值班应掌握全院重患情况,对病危患者,要到床前了解病情及治疗监护情况,协调处理有关会诊抢救问题,掌握外转病人的情况,了解转诊原因,根据规定做出决定,做好记录,交班时报医疗管理部门和业务副院长。4. 医院要确定总值班人员的职责与权限,做好值班记录,认真交接班,不得擅自离开岗位。五、卫生生工作制制度1. 把爱爱国卫生生运动列列入医院院工作的的议事日日程。成成立爱国国卫生运运动委员员会或小小组,每每年至少少开会四四次。22. 为为服务人人群提供供卫生与与健康宣宣传教育育服务,提提高卫生生与健康康意识,增增进服务务人群的的身体健健康素质质3. 要认真真搞好室室内
15、、环环境和个个人卫生生,切实实贯彻饮饮食卫生生“五、四四”制,认认真执行行隔离消消毒制度度,搞好好污水、污污物、垃垃圾处理理,防止止污染和和交叉感感染。44. 坚坚持突击击与经常常相结合合,建立立每日清清扫和每每周大清清扫的卫卫生制度度,节假假日大搞搞突击卫卫生运动动。5. 认真真抓好卫卫生检查查、竞赛赛、评比比,定期期公布检检查结果果。6. 有计计划地植植草、种种树,美美化环境境。7. 认真真做好环环境保护护工作,按按国家规规定,对对“三废废”(废废水、废废气、废废渣)进进行无害害化处理理。六、病历历管理制制度1. 医医院应加加强病历历管理,严严格遵循循医疗疗机构管管理条例例和医医疗事故故处
16、理条条例、医医疗机构构病历管管理规定定等法法规,保保证病历历资料客客观、真真实、完完整,严严禁任何何人涂改改、伪造造、隐匿匿、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。2. 医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3. 对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4. 医院要求医师按照病历书写基本规范(试行)的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进
17、提供支持。5. 病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72 小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其它院外单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史,7. 有病历的安全管理制度
18、、设施与具体措施能到位,病历封存,或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8. 本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9. 住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15 年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。七、医疗疗统计制制度1. 医医院必须须建立和和健全登登记、统统计制
19、度度。2. 各种种医疗登登记,要要填写完完整、准准确,字字迹清楚楚,并妥妥善保管管。2.1 临临床各科科要填写写好病案案首页、出出院卡片片、出入入院登记记,并按按时填报报病员流流动日报报。2.2 门门诊各科科应填写写好病员员流动情情况和门门诊登记记。2.3 医医技科室室应做好好各项工工作的数数量和质质量登记记。3. 医疗疗质量统统计,至至少应包包括出入入院数、治治愈率、病病死率、床床位使用用率、床床位周转转次数、平平均住院院天数、病病员疾病病分类、初初诊与最最后诊断断符合率率、临床床与病理理诊断符符合率、手手术前后后诊断符符合率、无无菌手术术化脓感感染率、手手术并发发症,以以及医技技科室工工作
20、数量量、质量量等。44. 医医院应根根据统计计指标,定定期分析析医疗效效率和医医疗质量量,从中中总结经经验,发发现问题题,改进进工作。5. 统计员要督促检查各科室医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经领导审阅后,上报卫生行政部门。6. 医医院应逐逐步做到到通过医医院信息息HS 系统进进行统计计工作。八、医学学图书管管理制度度1. 图图书室开开放时间间,除每每日办公公时间外外,根据据读者的的需要适适当开放放。2. 凡院院内职工工、进修修、实习习人员借借书,必必须遵守守图书室室一切规规定,持持借书证证办理借借阅手续续。离院院时,必必须办理理好还书书手续。3. 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。
21、规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料,不得拿出室外。4. 必须妥善保管图书,不得在书刊上批画、撕剪、涂写,不得损坏或丢失,否则应按规定赔偿。5. 做好医护人员的信息需求调查,结合医院重点学科建设,定期采购文献,建立适合医院读者需求的文献保障体系。6. 图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏,建立文献目录索引,方便读者供阅。7. 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度(不得低于50 勒克习)。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。8. 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务,主动提供有关文献资料,定期介绍新书刊内容。9. 三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动
22、化管理,建立中外文文献数据库,逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。九、进修修工作制制度1. 进修修工作由由各级卫卫生行政政部门根根据有关关规定要要求及医医院实际际能力统统一计划划安排。2. 医院要有专人负责进修工作,认真执行进修工作的有关规定,严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划,定期检查,努力完成。3. 进修人员要遵守医院各项规章制度,不得自行调换进修科目,不得中途退学,不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4. 医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师(助理医师)与注册护师。进修人员
23、的普通处方权,由指导医师提出科主任同意,报请医疗管理部门批准授权,进修结束自动终止。5. 进修人员须在上级医师(护师)指导下执业,不得独立值班执业,不得独立出具诊断证明及诊断报告。6. 进修人员书写的各类医疗、护理记录文件,需经指导医师(护师)签名确认。7. 医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况,关心他们的学习和生活,定期召开座谈会,征求意见,改进工作。8. 进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者,由医院提出意见后,连同材料和本人一起送回单位处理。9. 进修期满,应做好考核和书面鉴定,办妥离院手续。十、入、出出院工作作制度1. 医医院有各各种各类类
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