医院工作制度和人员岗位职责hivh.docx
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1、第一章 医院院管理工工作制度度一、医院院领导干干部深入入科室制制度(一)医医院领导导干部深深入科室室调查研研究制度度。1.医院院领导干干部要经经常深入入所分管管的科室室,调查查研究,直直接掌握握情况,抓抓好典型型,协助助总结推推广先进进经验。及及时发现现,纠正正存在的的问题,坚坚持持续续改进。2.深入入科室,围围绕患者者安全,重重点了解解医疗、护护理、教教学、科科研、后后勤保障障以及服服务质量量、患者者生活等等工作。征征求科室室及各类类人员对对医院管管理工作作(包括括医院长长远规划划和近期期目标)的的意见和和建议,表表扬好人人好事,改改进工作作。3.院领领导要参参加部分分业务实实践,如如查房、
2、重重大手术术、疑难难病例的的会诊、危危重患者者的抢救救及其他他有关业业务活动动等。(二)医医院领导导干部行行政查房房制度。1.医院院院长至至少每月月主持一一次行政政查房,各各相关职职能科室室负责人人参加,深深入到一一线科室室,重点点检查医医疗、护护理、科科研、教教学、后后勤保障障及科室室管理等等方面的的工作情情况,听听取患者者和临床床科室职职工的意意见和要要求,发发现问题题及时解解决。2.行政政查房前前,相关关职能科科室要到到基层了了解情况况,听取取意见反反映,做做好准备备。每次次查房要要确定主主题,围围绕主题题展开。3.认真真做好行行政查房房记录,相相关科室室必须限限期给予予答复和和反馈,并
3、并在下一一次查房房时作汇汇报。(三)领领导班子子集体专专题研究究医疗质质量与安安全管理理工作制制度。1.医院院领导班班子集体体至少每每季度召召开一次次专题会会议,评评估在保保持医院院的质量量方针和和质量目目标、质质量指标标过程中中存在的的问题,提提出改进进意见与与措施,并并有反馈馈记录文文件。2.紧密密围绕医医疗质量量与安全全管理的的重点与与目标,对对存在的的不良事事件与缺缺陷,要要从管理理的体系系、运行行机制与与制度程程序中提提出有针针对性的的整改意意见,形形成良好好的医院院质量与与安全文文化氛围围。3.每季季至少召召开一次次有医院院领导班班子集体体参加的的“医疗质质量与安安全管理理”全院专
4、专题工作作会议,以以及不同同层次多多种形式式的工作作会议。二、会议议制度1.院务务会:由由院长主主持,院院党政领领导班子子、院务务会成员员和有关关人员参参加。每每2周一一次,传传达上级级指示,研研究和安安排工作作。2.院周周会:由由正/副副院长主主持,科科主任(负负责人)、护护士长及及各科负负责人参参加。每每2周一一次,传传达上级级指示,小小结上周周工作,布布置本周周工作。3.科主主任会:由正/副院长长主持,科科(室)主主任或负负责人参参加,汇汇报研究究及交流流医疗、管管理、科科研、教教学等工工作情况况。4.科周周会:由由科室正正/副主主任主持持,病房房、门诊诊负责医医师等和和护士长长参加。每
5、每周一次次,传达达上级指指示,研研究和安安排本周周工作。5. 科科务会:由科室室正/副副主任主主持,全全科人员员参加。每每月一次次,检查查各项制制度和工工作人员员职责的的执行情情况,总总结和布布置工作作。6.护士士长例会会:由护护理部正正/副主主任或正正/副总总护士长长主持,各各科室、病病区护士士长参加加。至少少每2周周一次,总总结上周周护理工工作,布布置本周周护理工工作。7.门诊诊例会:由医务务科或门门诊部正正/副主主任主持持,所有有在门诊诊工作的的各科负负责人及及护士长长参加,每每月一次次,研究究解决医医疗质量量、工作作人员的的服务态态度、急急诊抢救救、患者者就诊以以及门、急急诊管理理等有
6、关关问题,协协调各科科工作。8.晨会会:由病病房负责责医师或或护士长长主持,全全病房人人员参加加。每晨晨上班115分钟钟内召开开,进行行交接班班,听取取值班人人员汇报报,解决决医疗、护护理以及及管理工工作中存存在的主主要问题题,布置置当日工工作。9.住院院患者座座谈会:由病房房护士长长或指定定专人召召开,患患者代表表参加。医医院每季季度一次次,科室室一般每每月一次次,听取取并征求求住院患患者及家家属的意意见,相相互沟通通,增进进了解和和信任,改改进工作作。10.医医、护、技技联席会会议:由由业务院院长主持持,相关关职能管管理与医医疗、护护理、医医技科(室室)主任任或负责责人参加加,汇报报诊疗服
7、服务流程程中存在在的缺陷陷,提出出整改与与协调的的意见与与措施。11.党党政联席席会:由由院长主主持,院院党政领领导参加加,每季季度一次次,讨论论、研究究重大事事项、重重要项目目、重要要干部任任免和大大额度资资金的使使用。三、请示示报告制制度凡有下列列情况,必必须及时时向院领领导或有有关部门门请示或或者报告告:1.当发发生严重重危及医医疗质量量与安全全的事件件时。2.严重重工伤、重重大交通通事故、大大批中毒毒、甲类类传染病病及必须须动员全全院力量量抢救的的患者时时。3.有重重大手术术、重要要脏器切切除、截截肢,首首次开展展的新手手术、新新疗法、新新技术和和自制药药品首次次临床应应用时。4.将要
8、要实施紧紧急抢救救生命的的手术而而患者的的亲属不不在时。5.发生生医疗事事故或严严重差错错,损坏坏或丢失失贵重器器材和贵贵重药品品,发现现成批药药品变质质时。6.收治治涉及法法律和政政治敏感感人员以以及有自自杀迹象象的患者者时。7.购买买贵重医医疗器械械或重大大经济开开支报批批时。8.需增增补、修修改医院院规章制制度、技技术操作作常规时时。9.工作作人员因因公出差差、院外外会诊、参参加会诊诊、接受受院外任任务时。10.参参加院外外进修学学习,接接受来院院进修人人员等。11.国国内、外外学者来来院访问问、交流流,开展展临床诊诊疗活动动时。四、医院院总值班班制度1.医院院总值班班由院级级领导、职职
9、能部门门和有关关人员参参加,负负责处理理非办公公时间的的医务、行行政和临临时事宜宜,及时时传达、处处理上级级指示和和紧急通通知,签签收重要要文件,承承接未办办事项,检检查夜间间各岗位位工作人人员的工工作情况况等。2.三级级医院及及二级甲甲等医院院根据医医疗(救救治危重重患者)工工作量需需要,可可在夜间间及节假假日增设设医疗总总值班,由由医疗管管理职能能部门及及临床、医医技科室室负责人人员参加加。3.总值值班应掌掌握全院院重患者者情况,对对病危患患者,要要到床前前了解病病情及治治疗、监监护情况况,协调调处理有有关会诊诊、抢救救问题,掌掌握转院院患者的的情况,了了解转诊诊原因,根根据规定定做出决决
10、定,做做好记录录,交班班时报医医疗管理理部门和和业务副副院长。4.医院院要确定定总值班班人员的的职责与与权限。总总值班人人员应当当做好值值班记录录,认真真交接班班,不得得擅自离离开岗位位。五、卫生生工作制制度1.把爱爱国卫生生运动列列入医院院工作的的议事日日程。成成立爱国国卫生运运动委员员会或小小组,每每季度至至少召开开一次会会议。2.为服服务人群群提供卫卫生与健健康宣传传教育服服务,提提高卫生生与健康康意识,增增进服务务人群的的身体健健康素质质。3.认真真搞好室室内、环环境和个个人卫生生,切实实贯彻饮饮食卫生生“五四”制,认认真执行行隔离消消毒制度度,搞好好污水、污污物、垃垃圾处理理,防止止
11、污染和和交叉感感染。4.医疗疗废弃物物的管理理应符合合医院感感染管理理原则。5.坚持持突击与与日常相相结合,建建立每日日清扫和和每周大大清扫的的卫生制制度。6.认真真抓好卫卫生检查查、竞赛赛、评比比,定期期公布检检查结果果。7.有计计划地植植草、种种树,美美化环境境。8.认真真做好环环境保护护工作,按按国家规规定,对对“三废”(废水水、废气气、废渣渣)进行行无害化化处理。六、病历历管理制制度1.医院院应加强强病历管管理,严严格遵循循医疗疗机构管管理条例例、医医疗事故故处理条条例和和医疗疗机构病病历管理理规定等等法规,保保证病历历资料客客观、真真实、完完整,严严禁任何何人涂改改、伪造造、隐匿匿、
12、销毁毁、抢夺夺、窃取取病历。2.医院院必须设设置专门门部门或或者配备备专(兼兼)职人人员,负负责全院院病案(门门诊、急急诊、住住院)的的收集、整整理和保保管工作作。至少少要为医医疗与工工伤保险险、急诊诊留观与与住院患患者建立立病历及及保存病病案。有有条件的的医院应应为所有有患者建建立并保保存病历历。3.有适适宜的病病历编号号系统,病病历编号号是患者者在本院院就诊病病历档案案唯一及及永久性性的编号号。4.医师师要严格格按照病病历书写写基本规规范的的规定书书写病历历。医院院要加强强病历的的内涵质质量管理理,重点点是住院院病历的的环节质质量监控控,为提提高医疗疗质量与与患者安安全管理理持续改改进提供
13、供支持。5.患者者出院时时,由医医师按照照规定的的格式填填写首页页后,由由病案管管理人员员在出院院后244至488小时内内回收病病历,并并注意检检查首页页各栏及及病历的的完整性性,不得得对回收收的病历历进行任任何形式式的修改改,同时时要做好好疾病与与手术名名称的分分类录入入,依序序整理装装订病历历,按扁扁号排列列后上架架存档。急急诊死亡亡患者的的病历由由医院保保管。6.除涉涉及对患患者实施施医疗活活动的医医务人员员及医疗疗服务质质量监控控人员外外,其他他任何机机构和个个人不得得擅自查查阅患者者的病历历。借阅阅病案要要办理借借阅手续续,按期期归还,应应妥善保保管和爱爱护借用用的病历历,不得得涂改
14、、转转借、拆拆散和丢丢失。除除公、检检、法、医医保、卫卫生行政政单位外外,其他他院外单单位一般般不予外外借。院院外单位位持借阅阅人持介介绍信,经经医疗管管理部门门核准,可可以摘录录病史。 7.有病病历的安安全管理理制度,设设施与具具体措施施到位,病病历封存存或提供供病历复复印服务务应当符符合医医疗机构构管理条条例、医医疗事故故处理条条例、医医疗机构构病历管管理规定定等法法规的规规定;应应当配备备专门场场所供相相关部门门人员查查询、摘摘录相关关病历。8.本院院医师经经医疗管管理部门门批准后后,方可可借阅死死亡及有有医疗争争议等特特定范围围内的病病历,但但不得借借阅本人人亲属及及与本人人存在利利益
15、关系系的患者者病历。9.住院院病历原原则上应应当永久久保存,门门诊病历历至少保保存155年,住住院病历历至少保保存300年,涉涉及患者者个人隐隐私的内内容应当当按照中中华人民民共和国国统计法法予以以保密。10.二二级甲等等及以上上医院专专门从事事住院病病历管理理的人员员与医院院病床位位比不得得少于11:500;专门门从事门门诊病历历管理的的人员与与医院日日均门诊诊量的比比不得少少于1:3000。七、医院院统计制制度1.医院院必须建建立和健健全登记记、统计计制度。2.各种种医疗登登记,要要填写完完整、准准确,字字迹清楚楚,并妥妥善保管管。2.1临临床各科科要填写写好病案案首页、出出院卡片片、出入
16、入院登记记,并按按时填报报患者流流动日报报。2.2门门诊各科科应当填填写好患患者流动动情况和和门诊登登记。2.3医医技科室室应当做做好各项项工作的的数量和和质量登登记。2.4做做好年度度书记资资料和汇汇编分析析,发挥挥统计咨咨询的作作用。3.医疗疗质量统统计,至至少应包包括出入入院数、治治愈率、病病死率、床床位使用用率、床床位周转转次数、平平均住院院天数、患患者疾病病分类、初初诊与最最后诊断断符合率率、临床床与病理理诊断符符合率、手手术前后后诊断符符合率、无无菌手术术化脓感感染率、手手术并发发症,以以及医技技科室工工作数量量、质量量等。4.医院院应根据据统计资资料,定定期分析析医疗效效率和医医
17、疗质量量,从中中总结经经验,发发现问题题,改进进工作。5.统计计员要督督促检查查各科室室医疗统统计工作作,按期期完成各各项统计计报表,经经领导审审阅后,上上报卫生生行政部部门。6.医院院应当逐逐步做到到通过医医院信息息HISS系统进进行统计计工作。7.按照照统计计法对对院内数数据资料料做好保保密工作作。八、医学学图书馆馆/室管管理制度度1.医学学图书馆馆/室是是医院的的文献信信息中心心,是为为医疗、教教学、科科研和管管理服务务的专业业技术性性机构,是是医院信信息化的的重要组组成部分分。医院院图书馆馆的建设设和发展展应与医医院的建建设和发发展相适适应。2.三级级医院应应当设立立与医院院规模等等级
18、相适适应的图图书馆/室,图图书馆/室应当当在科研研主管部部门的领领导下实实行馆长长负责制制。3.根据据医院临临床、教教学、科科研和管管理的需需要,有有计划地地组织对对信息需需求进行行论证与与评估,依依据本地地区或系系统内文文献资源源布局情情况,制制订本馆馆/室的的文献信信息资源源建设方方案,有有计划、有有重点地地收集国国内外各各种医学学及相关关学科的的文献,形形成具有有本馆特特色的馆馆藏体系系。4.树立立 “以人为为本”、“读者第第一,服服务至上上”的宗旨旨,健全全服务体体系,开开展多层层次多种种方式的的读者服服务工作作,提高高图书馆馆/室文文献信息息资源的的利用率率。5.建立立健全各各项规章
19、章制度,制制定业务务工作规规范,注注重工作作数量、效效果的统统计和积积累,做做好馆内内各种数数据备份份及各项项馆藏统统计工作作。6.图书书馆/室室工作人人员应当当热爱图图书馆事事业,恪恪守职业业道德,认认真履行行岗位职职责,具具有奉献献精神。7.图书书馆/室室应当有有固定的的馆舍,正正常运行行和持续续发展所所必需的的经费列列入医院院预算。九、进修修工作管管理制度度1.进修修工作由由医院根根据有关关规定要要求及实实际能力力统一计计划、安安排。2.医院院要有专专人负责责进修工工作,认认真执行行进修工工作的有有关规定定,严格格掌握进进修人员员条件。各各科要选选派有经经验的医医务人员员指导进进修人员员
20、。带教教者应当当根据进进修人员员具体情情况拟定定计划,定定期检查查,努力力完成。3.进修修人员要要遵守医医院各项项规章制制度,不不得自行行调换进进修科目目,不得得随意延延长学习习时间,进进修期间间不安排排探亲假假。4.医疗疗、护理理科目进进修人员员应当是是在选送送医院注注册的执执业医师师(助理理医师)与与注册护护师。进进修人员员的普通通处方权权,由指指导医师师提出,并并经科主主任同意意,报请请医疗管管理部门门批准授授权,进进修结束束自动终终止。5.进修修人员须须在上级级医师(护护师)指指导下执执业,不不得独立立执业,不不得独立立出具诊诊断证明明及诊断断报告。6.进修修人员书书写的各各类医疗疗、
21、护理理记录文文件,需需经指导导医师(护护师)签签名确认认。7.医疗疗、护理理管理部部门领导导要经常常了解进进修人员员思想情情况,关关心他们们的学习习和生活活,定期期召开座座谈会,征征求意见见,改进进工作。8.进修修人员在在医疗工工作中有有特殊贡贡献者应应当给予予表扬。医医疗作风风恶劣或或犯有严严重错误误者,由由医院提提出意见见后,连连同材料料和本人人一起送送回原单单位处理理。9.进修修期满,医医院应当当做好进进修人员员的考核核和鉴定定工作,并并办理离离院手续续。十、患者者入院、出出院工作作管理制制度1.医院院有各种种各类疾疾病的收收住院治治疗的标标准、制制度或程程序。由由本院具具备执业业医师资
22、资格的医医师通过过病情诊诊断决定定住院。2.医师师要依据据医院现现有医疗疗资源(人人力、技技术、设设备等)承承受能力力来决定定是否收收住院,还还是及时时转往上上级医院院诊疗。 3.每一一个患者者从门诊诊/或急急诊到收收入院的的过程都都有完整整的记录录,应当当都包含含有明确确的住院院日、入入院时的的患者身身体状态态,精神神状况的的评价,向向患者说说明,取取得理解解与同意意。4.医院院有急危危重症及及预约手手术患者者优先收收住的具具体规定定及办法法,各病病区保持持至张应急急床位。5.对于于需收住住重症监监护病房房的,应应当明确确地向患患者及其其家属告告知收住住的理由由、预期期效果及及费用,取取得理
23、解解与同意意,患者者运送途途中要保保障其安安全。6.危重重症患者者转院前前应当向向患者及及其家属属告知转转院的理理由、可可能的后后果、途途中可能能的意外外,取得得理解与与同意,有有转院记记录,并并与上级级医院取取得联系系,必要要时可派派医务人人员护送送。7.患者者出院应应由本科科的主治治医师或或上级医医师查房房决定,并并提前一一天通知知住院处处办理出出院手续续。病房房护理人人员应当当依结账账单发给给出院证证、出院院小结等等文件,并并清点收收回患者者住院期期间所用用医院的的物品。8.医师师、护士士应当根根据病情情为出院院患者提提供必要要的服药药指导、营营养指导导、康复复训练指指导、生生活或工工作
24、中的的注意事事项等健健康指导导。9.每一一位出院院患者都都有出院院小结的的副本,主主要内容容有入院院时情况况、诊断断名称、治治疗方法法、效果果、出院院带药、出出院的注注意事项项以及康康复指导导等。10.逐逐步做到到由负责责治疗患患者的医医师或上上级医师师进行首首次出院院随访,通通过病历历记录向向社区医医疗服务务机构介介绍诊疗疗情况,以以保持服服务连贯贯性。11.病病情不宜宜出院而而患者或或家属要要求自动动出院者者,医师师应当加加以劝阻阻,充分分说明可可能造成成的不良良后果,如如说服无无效者应应当报请请病房主主管医师师(科主主任)批批准,由由患者或或其家属属在病历历中签署署相关知知情文件件后办理
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