医院实施“患者安全目标”自我评价表hiyo.docx
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1、 2008 石林县人民医院患者安全核查表目标一、制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序,及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.遵照照卫生部部法规要要求,建建立本院院有重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告制度度,依照照法规要要求及时时报告(1)有有重大医医疗过失失行为和医疗疗事故报报告制度度。(有有制度文文件、有有培训记记录、有有实施的的措施、实实施至少少已经三三年)(2)有有卫生部部规定的的“重大医医疗过失失行为和医疗疗事故报报告”计算机机网络报报告系统统(医院院安装的的计算机机网络报报告系统统至少运运行已经经三年)(3)医医
2、疗机构构发生或或发现重重大医疗疗过失行行为和医疗疗事故后后能及时时报告(可可从书面面文件与与计算机机网络中中证实)a.查阅阅20007年11月至220088年122月发生生事件数数,与财财务帐上上赔付记记录件数数相一致致b.能于于12小小时内向向所在地地县级卫卫生行政政部门报报告c.7日日内向所所在地县县级卫生生行政部部门作出出书面报报告2.遵照照卫生部部法规要要求,建建立本院院重大医医疗过失失行为、医医疗事故故的防范范预案和和处理程程序(1) 医院职职能部门门能够熟熟知与掌掌握“重大医医疗过失失行为、医医疗事故故防范预预案和处处理程序序”a.有制制度文件件、有督督查记录录、实施施至少三三年b
3、.随机机抽查医医疗、护护理、医医技科室室、管理理部门主主任各22名,了了解知晓晓程度(2)对对全体员员工进行行“重大医医疗过失失行为、医医疗事故故防范预预案和处处理程序序”培训与与教育,提提高知晓晓度a.有培培训记录录b.随机机抽查医医疗、护护理、医医技人员员各5名名,了解解知晓程程度(3)医医院能及及时通报报“重大医医疗过失失行为、医医疗事故故”调查与与处理的的信息a.医院院有及时时通报的的机制,有有通报的的记录b.抽查查医疗、护护理、医医技科室室主任各各2名,了了解知晓晓程度(4)医医院领导导从管理理体系、制制度、规规章、程程序上提提出改进进意见与与具体措措施(查查阅范围围20007年11
4、月至220088年122月发生生事件,院院办公会会记录中中有提出出改进意意见)3. 近近三年中已结结案的重重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故提供20007年年1月至至20008年112月发发生重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故简简况一览览表(时时间、科科别、患患者性别别年龄、事事件的名名称、主主要原因因、认定定性质、所致后果、当时人职别、工作年限、管理上主要改进措施),在此不作评价结果认定,例数的多少不直接影响整体评价结果,重在评价持续改进措施到位程度评价中对对达到“a”的说明明:记录者签签名:评价中对对达到“d”的说明明:记录者签签名:评价中对对达到“NA”的说明明:记录者签签名:评价结果果
5、认定的的说明:在对应应框内打打钩“”即可。(以以各表评评价结果果认定方方法相同同)1. 评价中对对达到“a”表示:完全符符合要求求,执行行力990%,有有持续改改进具体体措施,为为少数项项目的评评价结果果,要说说明理由由2. 评价中对对达到“b”的说明明:大部部分符合合要求,执执行力80%,为多多数项目目的评价价结果3. 评价中对对达到“c”表示:符合要要求,执执行力70%,为多多数项目目的评价价结果4. 评价中对对达到“d”表示:基本符符合要求求,执行行力660%,为为少数项项目的评评价结果果,要说说明理由由,限期期改进5. 评价中对对达到“NA”表示:未执行行、或基基本不符符合要求求,66
6、0%,为为少数项项目的评评价结果果,要说说明理由由,限期期改进目标二、严格执执行查对对制度,提提高医务务人员对对患者身身份识别别的准确确性 考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.健全全与完善善各科室室(部门门)患者者身份识识别制度度和程序序(按照照19882年医医院工作作制度第第28项项“对制度度查对制制度”中内容容为准,分分科检查查与核实实执行力力)(1)由由多部门门共同协协作制定定准确确确认病人人身份的的制度和和程序。(有文件出示,是多部门共同协作制定,要求明确,做到同一个项目同一要求标准)(2)制制度和程程序要求求使用两两种确认认病人身身份的方方法,不不准使用用病人房房间号、床床
7、号或特特定区域域代码。(所有医疗、护理、医技人员都应知晓,了解其执行到位程度,是否已经纳入工作流程之中)2.实施施者应亲亲自与患患者(或或家属)沟沟通(重重点是执执行力)(1)医医院有实实施者应应亲自与与患者(或或家属)沟沟通的制制度与流流程,有有培训与与教育,相关医护人员均知晓(2)做做到在实实施任何何介入或或有创诊诊疗活动动前,实实施者应应亲自与与患者(或或家属)沟沟通,作作为最后后确认的的手段,以以确保对对正确的的患者实实施正确确的操作作(随机机抽查手手术与介介入各五五位在院院患者,其其是否知知晓病历历中记录录的施术术者与其其面对面面进行过过沟通,知知道相关关的内容容)3.完善善关键流流
8、程的患患者识别别措施(重重点是执执行力)(1)急急诊与病病房、与与手术室室、与IICU之之间流程程中有识识别患者者身份的的具体措措施、交交接程序序与记录录(2)手手术(麻麻醉)与与病房、与与ICUU之间流流程中有有识别患患者身份份的具体体措施、交交接程序序与记录录(3)产产房与病病房之间间流程中中有识别别患者身身份的具具体措施施、交接接程序与与记录4.建立立使用“腕带”作为识识别标示示的制度度,作为为操作前前、用药药前、输输血前等等诊疗活活动时辨辨识病人人的一种种有效的的手段(对对重点人人群的执执行力)(1)IICU(至至少是无无自主能能力者)(2)CCCU(至至少是无无自主能能力者)(3)R
9、RICUU(至少少是无自自主能力力者)(4)SSICUU(至少少是无自自主能力力者)(5)手手术室(全全麻)(6)急急诊抢救救室(昏昏迷)(7)新新生儿科科/室5.职能能部门落落实督导导职能,有有记录(督督导重点点部门、重重点人群群的执行行力到位位程度)(1)医医务处(2)护护理部(3)门门诊部(4)其其它职能能部门评价中对对达到“a”的说明明:记录者签签名:评价中对对达到“d”的说明明:记录者签签名:评价中对对达到“NA”的说明明:记录者签签名:目标三、提高用用药安全全考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.诊疗疗区药柜柜内的药药品管理理(1)药药品存放放、使用用、限额额、定期期核查应
10、应有相应应规范(2)存存放毒、剧剧、麻醉醉药应符符合法规规要求,严严格管理理和登记记(3)注注射药、内内服药与与外用药药应严格格分开放放置2.有误误用风险险的药品品管理制制度/规规范(重重点是执执行力)(1)高高浓度电电解质制制剂(包包括氯化化钾、磷磷化钾及及超过00.9%的氯化化钠等)、肌肌肉松弛弛剂与细细胞毒化化等高危危药品,必必须单独独存放,禁禁止与其其它药品品混合存存放,且且有醒目目标志(2)临临床医护护人员对对药名、剂剂型、外外观等相相似或相相近的药药品具有有识别技技能(抽抽出十种种药品,现现场识别别)(3)药药学部门门应定期期提供识识别技能能的培训训与警示示信息,规规范药品品名称与
11、与缩写标标准3.所有有处方或或用药医医嘱在转转抄和执执行时都都应有严严格核对对程序,且且有签字字证明(重重点是执执行力)(1)有有严格核核对程序序的文件件a.抽查查内科十十份病历历b.抽查查外科十十份病历历(2)医医嘱单有有签字、时时间记录录准确a.抽查查内科十十份病历历b.抽查查外科十十份病历历4.在开开据与执执行注射射剂的医医嘱(或或处方)时时要注意意药物配配伍禁忌忌(重点点是执行行力)(1)住住院:有有药物配配伍禁忌忌查询的的途经(专专门HIIS系统统中有药药物配伍伍查询系系统软件件/表)(2)门门诊药房房有审方方(专门门查询软软件/人人工检查查)(3)药药学部门门有缺陷陷的登记记(4)
12、医医务处有有及时分分析与反馈馈的流程程,有记记录5.输液液操作规规范与安安全管理理制度、有有预防输输液反应应措施、医医院能集集中配制制、或病病区有配配制专用用设施)(1)内内科病区区1(2)内内科病区区2(3)外外科病区区1(4)外外科病区区2(5)门门诊输液液室(6)急急诊科输输液室6.病区区应建立立药物使使用后不不良反应应的观察察制度和和程序,医医师、护护士知晓晓并能执执行这些些观察制制度和程程序,且且有文字字证明(重重点是执执行力)(1)医医院有药药物不良良反应的的观察、报报告制度度和程序序(见到到文件)(2)药药学部门门有药物物不良反反应登记记文本(3)药药学部门门有将药药物不良良反应
13、的的信息能能及时向向医师、护护士通报报的途径径与记录录(能用用记录的的案例证证实执行行力)(4)医医师知晓晓药物不不良反应应的观察察、报告告制度和和程序,并并能及时时获得通通报的信信息(查问问五名)(5)护护士知晓晓药物不不良反应应的观察察、报告告制度和和程序,并并能及时时获得通通报的信信息(查问问五名)7.药师师应为医医护人员员、患者者提供合合理用药药的方法法及用药药不良反反应的咨咨询服务务指导(1)药药师能为为护士提提供服务务(查问问五名)(2)药药师能为为医师提提供服务务(查问问五名)(3)药药师能为为住院患患者提供供服务(查查问五名名)(4)药药师能为为门诊患患者提供供服务(查查问五名
14、名)8.合理理使用抗抗菌药物物(落实实08年年48号号文)(重重点是执执行力)(1)抗抗菌药物物分级管管理a.医院院有管理理的制度度与流程程b.科室室有抗菌菌药物分分级管理理的措施施,分级级责任到到每一位位医师c.职能能部门有有监管记记录(220088.1-12)(2)II类切口口手术预预防性使使用抗菌菌药物(首首选一、二代头抗菌药物、术前1小时用药、24-72小时停药)a.医院院有管理理的制度度与流程程b.科室室有管理理的措施施,责任任到每一一位医师师c.职能能部门有有监管的的病种(至至少有五五个)与与记录(2008.1-12)评价中对对达到“a”的说明明:记录者签签名:评价中对对达到“d”
15、的说明明:记录者签签名:评价中对对达到“NA”的说明明:记录者签签名:目标四、建立和和完善在在特殊情情况下医医务人员员之间的的有效沟沟通,做做到正确确执行医医嘱考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.在通通常诊疗疗活动中中医务人人员之间间的有效效沟通,做做到正确确执行医医嘱,不不使用口口头或电电话通知知的医嘱嘱(1)有有医嘱制制度与执执行的流流程(见见到文件件)(2)护护士知晓晓制度和和程序(查查问五名名)(3)医医师知晓晓制度和和程序(查查问五名名)(4)执执行后的的时间记记录准确确,与实实际相一一致(5)处处方、医医嘱、病病历书写写中使用用的各种种缩写,做做到全院院统一2.只有有在对
16、危危重症患患者紧急急抢救急急的特殊殊情况下下,对医医师下达达的口头头临时医医嘱,护护士应向向医生重重述,在在执行时时实施双双重检查查(尤其其是在超超常规用用药情况况下),事事后应准准确记录录(1)医医院有紧紧急情况况下方可可使用口口头医嘱嘱制度与与执行的的流程(见见到文件件)(2)护护士知晓晓制度和和程序(查查问五名名)(3)医医师知晓晓制度和和程序(查查问五名名)3.接获获口头或或电话通通知的患患者“危急值值”或其它它重要的的检验(包包括医技技科室其其它检查查)结果果时,接接获者必必须规范范、完整整的记录录检验结结果和报报告者的的姓名与与电话,进进行复述述确认后后方可提提供医师师使用(1)医
17、医院有对对口头或或电话通通知的患患者“危急值值”或其它它重要的的检验(包包括医技技科室其其它检查查)结果果的制度度和程序序(见到到文件)(2)护护士知晓晓制度和和程序(查查问五名名)(3)医医师知晓晓制度和和程序(查查问五名名)评价中对对达到“a”的说明明:记录者签签名:评价中对对达到“d”的说明明:记录者签签名:评价中对对达到“NA”的说明明:记录者签签名:目标五、严严格防止止手术患患者、手手术部位位及术式式发生错错误考核评价价项目主 要 内 容容abcdNA1.择期期手术在在手术医医嘱下达达之时,表表明该手手术前的的各项准准备工作作已经全全部完成成(1)有有围手术术期管理理的规范范/制度度
18、文件(2)查查阅骨科科病历二二份,了了解是否否落实(3)查查阅普外外科病历历二份,了了解是否否落实(4)查查阅泌尿尿外科病病历二份份,了解解是否落落实(5)查查阅神经经外科病病历二份份,了解解是否落落实2.建立立与实施施手术前前确认制制度与“三步”程序详见附附件。(1)医医院有手手术确认认制度与与工作流流程,对对其要求求相关医医护人员员均知晓晓3.实施施手术安安全核查查与手术术风险评评估(向向当日手手术的医医师、麻麻醉、护护士、病病人了解解)(1)第第一步:在入室室后、麻麻醉诱导导之前(2)第第二步:皮肤切切开之前前(暂停停)(3)第第三步:患者出出手术室室之前(结结束)评价中对对达到“a”的
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