苏黎世产物保险公司吉祥安家系列三意外险专案加保...gjqg.docx
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1、蘇黎世產產物保險險公司吉祥安安家系系列三意外險險專案加加保申請請書 蘇黎黎世團體體傷害保保險、傷傷害醫療療給付附附加條款款及特定定事故附附加條款款(核准准日期及及文號:91.7.226台財財保字第第09110755098864號號及911.111.199第0991077515512號號)主被保險險人姓名名身分證字字號出生日期期民國 年年 月 日申請日期期民國 年 月月 日主被保險險人通訊訊地址(保險證證收受地地址)聯絡電話話(O)(H) 行動電話話:被保險人人姓名與主被保保險人關關係身分證字字號出生年月月日任職機構構工作作性質身故受益益人姓名名關係係保費小計被保險人人簽名 法定代代理人簽簽名一
2、二三四一二本人 合 計共 人人總 保保 險險 費費 元保 險險 期期 間間自中華民民國 年年 月 日午午夜十二二時起至至 年 月 日午夜夜十二時時止保障內容容加保方案案保險金額額保險費超值型主約1. 因一般意意外傷害害事故而而致身故故時,依依選擇之之加保方方案給付付保險金金額。2. 因因意外傷傷害事故故致成殘殘廢或重重大燒灼灼傷時,依依殘廢等等級表給給付保險險金額55% 1000%3.搭乘乘陸海空空大眾運運輸工具具所發生生之意外外傷害事事故致成成身故或或殘廢時時,雙倍倍給付所所選擇之之加保方方案的保保險金額額。方案一100萬萬600元元方案二200萬萬12000元方案三300萬萬18000元方
3、案四500萬萬30000元附約一意外傷害害醫療實實支實付付(以收收據正本本申請)5萬元390元元附約二1. 意意外住院院醫療日日額給付付(保險險期間最最高900天)及及骨折未未住院保保險金2. 意意外住院院加護病病房日額額保險金金(保險險期間最最高30天)3. 出出院慰問問金意外住院院20000 元元/日、骨骨折未住住院最高高上限66萬元10000 元/日20000 元/次699元元【參加資資格及保保額限制制】1. 本本國籍人人士,年年滿144足歲(未未滿144足歲限限投保方方案一)至至70足足歲(續續保可至至75足歲歲),職職業類別別限一至至四類(依依蘇黎世世產險公公司傷害害保險職職業分類類
4、表為準準)。2. 本本專案每每一被保保險人一一般意外外傷害保保險累積積保額不不得超過過5000萬,附附加意外外住院日日額每日日以新台台幣20000 元為限限,且蘇蘇黎世產產險保留留最後承承保與否否之權利利。3. 常常居國外外(指六六個月以以上),不不得投保保方案四四;常居居大陸地地區(指指六個月月以上)不不予承保保。【被保險險人向蘇蘇黎世產產險公司司告知事事項】請請被保險險人親自自據實說說明填寫寫,如有有隱匿、遺遺漏或不不實之說說明,蘇蘇黎世產產物保險險公司(以下簡簡稱本公公司)得得依保險險法第六六十四條條解除本本契約,保保險事故故發生後後亦同。1. 過去二年年內是否否曾因罹罹患下列列疾病,而
5、而接受醫醫師治療療或用藥藥?如有有,請說說明是 否高血壓症症(指收收縮壓1140mmmHGG舒張壓壓90mmmHGG以上)、狹心心症、心心肌梗塞塞、先天天性心臟臟病、主主動脈血血管瘤、腦腦中風(腦出血血、腦梗梗塞)、腦腦瘤、癲癲癇、智智能障礙礙(外表表無法明明顯判斷斷者)、精精神病、癌癌症(惡惡性腫瘤瘤)、肝肝硬化、尿尿毒、血血友病、白白血病、糖糖尿病、酒酒精或藥藥物濫用用成癮、視視網膜出出血或剝剝離、視視神經病病變、運運動神經經病變。2. 被保險人人目前身身體是否否有失明明、聾啞啞及言語語、咀嚼嚼機能障障礙、四四肢缺損損或畸型型、懷孕孕等情況況?如有有,請詳詳述受損損部位及及程度是 否3.
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