健康与告知声明书-OBJTREQFORM.pdf
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1、 健康与告知健康与告知健康与告知健康与告知声声声声声声声声声声声声 编号:U&I/T0045 保险合同号码:被保险人姓名:投保人姓名:申请变更事项:申请复效 变更寿险主合同 增加主/附加合同保额 增加附加合同 变更个人资料 A.A.A.A.告知事项告知事项告知事项告知事项 (如保险合同中有如保险合同中有如保险合同中有如保险合同中有“豁免缴付保险费附加合同豁免缴付保险费附加合同豁免缴付保险费附加合同豁免缴付保险费附加合同”者者者者,请投保人填于相应格内请投保人填于相应格内请投保人填于相应格内请投保人填于相应格内)被保险人被保险人被保险人被保险人 投保人投保人投保人投保人 1您现从事的职业及职务内
2、容,年收入是否有任何变化?如是,请说明您现任单位名称,地址,业务性质,职务内容,收入状况:是 否 是 否 2您是否向其他人寿保险公司申请保险?您的寿险、人身意外或健康保险申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式修改?若“是”,请说明:是 否 是 否 3是否曾向任何保险公司提出索赔申请?若“是”,请说明:是 否 是 否 4.关于飞行时间,摩托车驾驶,商业飞行,潜水,登山,赛车,跳伞等危险运动的爱好和活动是否有任何变化?是 否 是 否 5.您是否计划移居外地,或前往外地持续居住超过三个月以上?是 否 是 否 6.您是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险?(申请 HSA/HSB 者,
3、请填写此项)是 否 是 否 B B B B.健康状况告知健康状况告知健康状况告知健康状况告知 (如保险合同中有如保险合同中有如保险合同中有如保险合同中有“豁免缴付保险费附加合同豁免缴付保险费附加合同豁免缴付保险费附加合同豁免缴付保险费附加合同”者者者者,请投保人填于相应格内请投保人填于相应格内请投保人填于相应格内请投保人填于相应格内)被保险人被保险人被保险人被保险人 投保人投保人投保人投保人 1被保险人:身高,体重和吸烟,饮酒状况是否有任何变化?如是,请说明目前身高_厘米,体重_公斤,吸烟数量_,饮酒数量_;_酒(种类)投保人:身高,体重和吸烟,饮酒状况是否有任何变化?如是,请说明目前身高_厘
4、米,体重_公斤,吸烟数量_,饮酒数量_;_酒(种类)是 否 是 否 2.您是否曾或正在接受或准备接受药物治疗、手术治疗或其他治疗?如是,请说明治疗时间,治疗名称以及药物名称:是 否 是 否 3.您是否曾收到医生对你饮酒、吸烟的建议和警告?是否曾经醉酒、酒精中毒、酒精依赖、或酒后驾车?是 否 是 否 4.您在过去五年曾:a.接受血液、X 光、CT、MRI、心电图、超声波、内窥镜检查、活检等或其他特殊检查?b.因任何病症而长期门诊随访并接受诊疗、外科手术、住院或其他方式治疗?a.是 否 b.是 否 a.是 否 b.是 否 5.您是否存在身体残障状况:a.头颅、五官、四肢、胸廓、脊柱、手指或足趾畸形
5、或缺损;b.视力、听力、语言或认知、智力障碍或运动、感觉障碍。a.是 否 b.是 否 a.是 否 b.是 否 6.您是否曾经患有或被告知患有下列疾病和症状,或因此接受治疗:a.高度近视 800 度以上、视网膜脱离、白内障、中耳炎、声音嘶哑、及其他眼、耳、鼻、喉或口腔的疾病;a.是 否 a.是 否 b.高血压、心脏杂音、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、胸闷、胸痛、心悸、气短、晕厥、紫绀、冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、心内膜炎、心包炎、先天性心脏病、风湿性心脏病、或其他心脏瓣膜病、动脉瘤、血循环不良、脉管炎或其他心血管系统疾病;b.是 否 b.是 否 c.持续咳嗽、咯血、呼吸困难、支气管炎、哮喘
6、、支气管扩张、肺结核、肺气肿、肺心病、胸膜炎、胸腔积液尘肺或其他呼吸系统疾病;c.是 否 c.是 否 d.腹痛、呕血、便血、黑便、肝区不适、黄疸、肝肿大、肝功能异常、脂肪肝、肝炎、乙肝病毒携带、肝硬化、消化道溃疡、胆结石或炎症、结肠炎、胰腺炎、消化不良、痔疮、肛瘘、肛裂、疝等消化系统疾病;d.是 否 d.是 否 e.血尿、蛋白尿、尿糖、尿毒症、肾炎、肾病综合症、尿路结石或畸形、反复尿路感染、肾囊肿、多囊肾、膀胱疾病、前列腺疾病或其他泌尿生殖系统疾病;e.是 否 e.是 否 f.反复头痛、眩晕、癫痫、抽搐、震颤、不自主运动、语言障碍、瘫痪或中风、智力低下、抑郁焦虑、精神分裂或其他精神神经系统疾病
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