肺栓塞的诊断和治疗 (2)课件.ppt
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1、关于肺栓塞的诊断和治疗(2)现在学习的是第1页,共69页名词与定义肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pumonarythromboembolism,PTE)肺梗死肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症:静脉血栓栓塞症:DVT+PTE(venousthromboembolism,VTE)肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成(insitupulmonarythrombosis)现在学习的是第2页,共69页我国肺栓塞防治的形势肺血栓栓塞症与深静
2、脉血栓形成肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成(PTE-DVT,VTE)已成为国际性医疗保健问题已成为国际性医疗保健问题国际上发表多个国际上发表多个DVT-PTE诊疗指南诊疗指南国内诊疗存在严重问题,漏误诊达国内诊疗存在严重问题,漏误诊达7成以上成以上医学界认识不足,以为少见病医学界认识不足,以为少见病医生诊断意识不足医生诊断意识不足医生诊断技能不足(急诊医生诊断技能不足(急诊/心内心内/呼吸呼吸/影像)影像)医生治疗严重不规范,甚至几无概念医生治疗严重不规范,甚至几无概念现在学习的是第3页,共69页流行病学-1发病率发病率美国:美国:DVT1,PTE0.5,年发病年发病60万人万人法国:年发病数法国
3、:年发病数10万万英国:住院英国:住院PTE6.5万万/年年阜外医院:阜外医院:242例住院肺血管疾病调查,例住院肺血管疾病调查,肺栓塞占肺血管病第一位肺栓塞占肺血管病第一位现在学习的是第4页,共69页临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况漏诊率漏诊率67假阳性率假阳性率63正确诊断率正确诊断率9阜外医院资料,院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料,院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例(例(76.8%)国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告,在国内两组尸检报告,在90例及例及64例中生前作出诊断者分例中生前作出诊断者分别为
4、别为7.8%(7例)及例)及12.5%(8例)例)据国外资料,误诊中据国外资料,误诊中60年代主要为漏诊,年代主要为漏诊,80年代以后又主年代以后又主要为过诊要为过诊流行病学-2现在学习的是第5页,共69页静脉血栓形成的危险因素创伤:创伤:15%创伤并发肺栓塞创伤并发肺栓塞肿瘤:尸检肿瘤发生肺栓塞在肿瘤:尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上以上手术、制动、妊娠与分娩、肥胖手术、制动、妊娠与分娩、肥胖某些疾病:胶元病(白塞病、某些疾病:胶元病(白塞病、SLE)、白液)、白液病(真性红细胞增多症)、代谢病(糖尿病)病(真性红细胞增多症)、代谢病(糖尿病)应加强预防和及时识别应加强预防和及时识别DVT和和
5、PTE的意识,特别对于的意识,特别对于心脏介入治疗术后的患者!心脏介入治疗术后的患者!现在学习的是第6页,共69页DVT与与PTEPTE致死者的尸检中常见下肢致死者的尸检中常见下肢DVT现在学习的是第7页,共69页病理与病理生理-1现在学习的是第8页,共69页PTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路:最多见下腔静脉径路:最多见上腔静脉径路:有增多上腔静脉径路:有增多右心腔右心腔病理与病理生理-2现在学习的是第9页,共69页PTE及肺梗死症候群及肺梗死症候群肺高压和右心衰症候群肺高压和右心衰症候群体循环低灌注症候群体循环低灌注症候群病理与病理生理-3123现在学习的是第10页,共69页机械阻塞对肺
6、动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高阻塞阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高开始升高阻塞阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高升高阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞85%:出现出现“断流断流”征,猝死征,猝死病理与病理生理病理与病理生理-4现在学习的是第11页,共69页PTE的病理转归血栓溶解血栓溶解8-180天天机化机化关于慢性栓塞性肺动脉高压关于慢性栓塞性肺动脉高压再通再通复加血栓形成复加血栓形成肺梗死肺梗死肺组织的三重肺组织的三重/四重氧供四重氧供出血性肺不张出血性肺不张现在学
7、习的是第12页,共69页肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死,肺梗塞区出血、水肿、坏死,12周肉芽增生,坏死周肉芽增生,坏死吸收继而纤维化吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果在一份在一份17年随诊(年随诊(10例尸检,例尸检,33例肺扫描),完全吸例肺扫描),完全吸收占收占65%,部分吸收(少量残余),部分吸收(少量残余)23%,持续未吸收,持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者肺栓塞未经治疗者33%出现再发,而出现再发,而18%为致死性再为致死性再发发现在学习的是第13页,共69页临床征象与诊断症状:症状:表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不
8、一),缺乏特异性,缺乏特异性呼吸困难及气促(呼吸困难及气促(80%90%)胸痛:胸膜炎性胸痛(胸痛:胸膜炎性胸痛(40%70%)心绞痛样疼痛(心绞痛样疼痛(4%12%)晕厥(晕厥(11%20%)烦躁不安、惊恐、濒死感(烦躁不安、惊恐、濒死感(55)咯血(咯血(11%30)咳嗽(咳嗽(20%37)心悸(心悸(10%18)现在学习的是第14页,共69页栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢影响临床过程与结果影响临床过程与结果现在学习的是第15页,共69页临床征象与诊断临床征象与诊断
9、体征体征呼吸急促(呼吸急促(70)心动过速(心动过速(30%40)血压变化,重者可出现血压下降、休克血压变化,重者可出现血压下降、休克发热(发热(43)颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动(或异常搏动(12%)哮鸣音(哮鸣音(5%),细湿罗音(),细湿罗音(18%51%)呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征(胸腔积液的相应体征(24%30%)P2亢进,三尖瓣区收缩期杂音亢进,三尖瓣区收缩期杂音现在学习的是第16页,共69页PTE的临床表现分型的临床表现分型“不能解释不能解释”的呼吸困难型的呼吸困难型急性肺原性心脏病型急性肺原性心脏病型猝死型猝死型肺梗死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动
10、脉高压型临床征象与诊断临床征象与诊断现在学习的是第17页,共69页临床征象与诊断临床征象与诊断疑诊疑诊PTE者,注意其者,注意其DVT的症状、体征的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重现在学习的是第18页,共69页临床征象与诊断临床征象与诊断动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D-二聚体(二聚体(D-dimer):):排除价值排除价值!核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描
11、螺旋螺旋/电子束电子束CTPA磁共振成像(磁共振成像(MRPA)肺动脉造影(肺动脉造影(PAA)确诊方法确诊方法!现在学习的是第19页,共69页动脉血气分析低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症P(A-a)O2增大增大P(A-a)O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响注意检查血气的时机对结果的影响现在学习的是第20页,共69页肺血管床堵塞肺血管床堵塞1520%PaO2可可50%50mmHg一组一组CPA确诊肺栓塞确诊肺栓塞PaO280mmHg13%现在学习的是第21页,共69页一组一组43例例CTPA证实者证实者14%PaO285
12、mmHg尚有尚有10%大块肺栓塞大块肺栓塞,PaO280mmHg结论:结论:PaO2正常不支持肺栓塞,但也不能完正常不支持肺栓塞,但也不能完全除外肺栓塞全除外肺栓塞Cvitanic发现肺栓塞发现肺栓塞76%有低氧血症,有低氧血症,93%低碳酸低碳酸血症,血症,8695%P(A-a)O2增大,增大,后两者正常是后两者正常是诊断肺栓塞的反指征诊断肺栓塞的反指征现在学习的是第22页,共69页胸部X线平片异常率约占异常率约占84%,但无特异性,但无特异性肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons隆起)患侧膈
13、肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大现在学习的是第23页,共69页现在学习的是第24页,共69页超声心动图排除威胁生命的其他疾病,如室间隔破裂、夹层排除威胁生命的其他疾病,如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等主动脉、心包填塞等对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值,经食道超声对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值,经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉,敏感性和特异可探察到主肺动脉和左、右肺动脉,敏感性和特异性可达性可达8090%主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况栓
14、子来源于心脏的肺栓塞,可直接观察到右心系统栓子来源于心脏的肺栓塞,可直接观察到右心系统的血栓的血栓现在学习的是第25页,共69页右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低右心室和(或)右心房扩大右心室和(或)右心房扩大室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张下腔静脉扩张超声心动图现在学习的是第26页,共69页现在学习的是第27页,共69页血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性敏感性92%-10%,特异性,特异性40%-43%检测结果与检
15、测方法有关,检测结果与检测方法有关,ELISA:500ug/L溶栓治疗过程中,溶栓治疗过程中,DD升高疗效判断指标升高疗效判断指标陈旧血栓,陈旧血栓,DD不升高新旧血栓判断不升高新旧血栓判断观点:观点:阴性结果对除外急性肺栓塞有价值阴性结果对除外急性肺栓塞有价值,如临床高度怀疑,尽,如临床高度怀疑,尽管管D-二聚体正常,还应进行其它检查,对临床低度怀疑者,如血二聚体正常,还应进行其它检查,对临床低度怀疑者,如血浆二聚体正常,则增加否定血栓栓塞的可能性浆二聚体正常,则增加否定血栓栓塞的可能性现在学习的是第28页,共69页核素肺通气/灌注扫描结果判读Biellos评价标准:正常,高度可能,中度可能
16、,低度可能。评价标准:正常,高度可能,中度可能,低度可能。高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描:正常肺扫描:结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查需要进行进一步检查现在学习的是第29页,共69页是否必需都做通气扫描?是否必需都做通气扫描?V/Q扫描复查问题扫描复查问题通气扫描本身并无诊断价值,但有利于对灌注扫描价通气扫描本身并无诊断价值,但有利于对灌注扫描价值的判定,在胸片正常,无呼吸道病史等可免,特值的判定,在胸片正常,无呼吸道病史等可免,特别是对临床低
17、度怀疑者别是对临床低度怀疑者对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月,这对以后评估复发有好处塞后的三个月,这对以后评估复发有好处现在学习的是第30页,共69页临床常见假阳性情况血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)支气管支气管肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)等)局部肺泡低氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾局部肺泡低氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性
18、肺结核)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)肺切除术后肺切除术后现在学习的是第31页,共69页现在学习的是第32页,共69页螺旋CT、电子束CT敏感性敏感性70-100%,特异性,特异性76-100%可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子对段以下对段以下PE检出率低检出率低(1)直接征象:直接征象:部分充盈缺损;部分充盈缺损;附壁充盈缺损;附壁充盈缺损;完全完全闭塞;闭塞;“轨道征轨道征”即中心充盈缺损;即中心充盈缺损;肺动脉纤细,腔内肺动脉纤细,腔内灌注减低,不均匀(纵隔窗)。灌注减低,不均匀(纵隔窗)。(2)间接征象:)间接征象:“马赛克马赛克”征;征;肺梗死灶;肺梗死灶;肺动脉高压,肺动脉
19、高压,心脏增大,右心功能不全心脏增大,右心功能不全现在学习的是第33页,共69页现在学习的是第34页,共69页现在学习的是第35页,共69页CTA:现在学习的是第36页,共69页肺动脉造影敏感性敏感性98%,特异性,特异性95-98%主要征象主要征象血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损血管树修剪征血管树修剪征造影剂排空延迟造影剂排空延迟间接征象间接征象造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟现在学习的是第37页,共69页现在学习的是第38页,共69页现在学习的是第39页,共69页现在学习的是第40页,共69页肺血栓栓塞症有关的影像学问题影像学检查对影
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