(2.3.1)--2-2-奶酪模型.pdf
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1、 事事故故发发生生遵遵循循“决决策策错错误误,管管理理不不善善,形形成成不不安安全全行行为为的的直直接接前前提提,产产生生不不安安全全行行为为,防防御御系系统统失失效效”的的规规律律。1 瑞瑞士士奶奶酪酪模模型型组组织织事事故故病病理理学学模模型型:认认为为事事故故是是由由组组织织缺缺陷陷经经现现行行失失效效路路径径与与潜潜在在失失效效路路径径,对对系系统统安安全全及及纵纵深深防防御御产产生生影影响响而而导导致致的的不不期期望望后后果果。l现现行行失失效效路路径径l潜潜在在失失效效路路径径 1 瑞瑞士士奶奶酪酪模模型型阻阻止止人人误误行行为为的的发发生生有有两两种种途途径径:一一是是消消除除组
2、组织织活活动动层层面面上上固固有有的的缺缺陷陷;二二是是当当缺缺陷陷不不可可消消除除时时通通过过增增加加防防御御来来阻阻止止“光光线线”(危危害害)穿穿过过。1 瑞瑞士士奶奶酪酪模模型型2017年3月22日上午,河南濮阳县第三实验小学发生踩踏事故,造成22名学生受伤,其中1人在送往医院途中死亡,5人重伤。视频链接 2 应应用用事事故故现现场场图图片片:图片来源:新华网 2 应应用用 2 应应用用阻阻止止人人误误行行为为和和事事故故的的发发生生有有两两种种途途径径:一一是是消消除除学学校校教教学学楼楼楼楼梯梯狭狭窄窄、厕厕所所容容量量等等与与学学生生数数量量不不匹匹配配问问题题以以及及安安全全管管理理知知识识、风风险险意意识识等等的的缺缺陷陷;二二是是当当教教学学大大楼楼楼楼梯梯设设计计不不满满足足学学生生容容量量需需求求以以及及风风险险管管控控的的缺缺陷陷不不可可消消除除时时,要要设设立立除除隐隐患患“防防火火墙墙”。2 应应用用基本原因间接原因直接原因事故伤害技术的原因学校教育的原因教育的原因社会的原因身体的原因不安全行为历史的原因精神的原因不安全状态管理的原因北川彻三事故因果连锁论 2 应应用用能量转移论:由吉布森(Gibson)提出、哈登(Hadden)引申,认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放 2 应应用用结结束束放放映映!
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- 2.3 奶酪 模型
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