老年心血管疾病精选PPT.ppt
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1、关于老年心血管疾病第1页,讲稿共47张,创作于星期二一、概述一、概述 随着年龄的增长,人的心脏和血管的结构及功能都会随着年龄的增长,人的心脏和血管的结构及功能都会发生改变。发生改变。心脏:心脏:80岁时左心室比岁时左心室比30岁时增厚约岁时增厚约25%,心肌细胞,心肌细胞纤维化,横纹消失,淀粉样变,胶原含量增加,心肌兴奋纤维化,横纹消失,淀粉样变,胶原含量增加,心肌兴奋性、自律性、传导性、收缩性均降低。性、自律性、传导性、收缩性均降低。心脏的起搏、传导系统可见退行性变化,窦房结细胞减心脏的起搏、传导系统可见退行性变化,窦房结细胞减少,纤维增多,房室结、房室束和束支都有不同程度的纤少,纤维增多,
2、房室结、房室束和束支都有不同程度的纤维化。维化。血管:血管:动脉:内膜增厚,中成胶原纤维增多动脉:内膜增厚,中成胶原纤维增多大动脉扩大动脉扩张、屈曲,小动脉管径变小。张、屈曲,小动脉管径变小。动脉粥样硬化的发生和程度随增龄而增加。动脉粥样硬化的发生和程度随增龄而增加。第2页,讲稿共47张,创作于星期二老年人易患的心血管疾病为:老年人易患的心血管疾病为:冠心病冠心病 高血压高血压 心律失常心律失常 心衰心衰 心瓣膜病(老年退行性心脏病、瓣膜钙化、心脏淀粉样变)心瓣膜病(老年退行性心脏病、瓣膜钙化、心脏淀粉样变)老年心肌病(扩张型、肥厚型)老年心肌病(扩张型、肥厚型)老年人主动脉瘤老年人主动脉瘤
3、老年人心包病(心包炎、心包积液、心包填塞等)老年人心包病(心包炎、心包积液、心包填塞等)其中以药物治疗为主的主要是前四种病。其中以药物治疗为主的主要是前四种病。第3页,讲稿共47张,创作于星期二一、冠心病:一、冠心病:老年人最常见的心脏病,也是心血管病致死的首要原因。老年人最常见的心脏病,也是心血管病致死的首要原因。北京某医院资料统计:老年人常见的死亡原因中,冠心病在北京某医院资料统计:老年人常见的死亡原因中,冠心病在80年代始跃居第一位,表现为心绞痛、心肌梗死、心律失年代始跃居第一位,表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、心衰、猝死等,但常不典型,发生急性心梗也可无症常、心衰、猝死等,但常不典型
4、,发生急性心梗也可无症状,死亡率高,死于泵衰竭、心脏破裂较多。状,死亡率高,死于泵衰竭、心脏破裂较多。美国美国65-74岁男性和女性的心绞痛发生率分别为岁男性和女性的心绞痛发生率分别为28%和和14%,而,而75-84岁老年人群心绞痛发生率则迅速增高达岁老年人群心绞痛发生率则迅速增高达36%和和20%。2009年欧洲心脏调查显示每年每年欧洲心脏调查显示每年每5例心绞痛患者中即有例心绞痛患者中即有1例会发例会发生严重心血管事件,且心绞痛的严重程度和死亡率直接相关。生严重心血管事件,且心绞痛的严重程度和死亡率直接相关。第4页,讲稿共47张,创作于星期二冠心病的分型冠心病的分型无症状性心肌缺血无症状
5、性心肌缺血患者无胸痛症状,但在动态心电图或患者无胸痛症状,但在动态心电图或心电图负荷试验时有发作性心电图负荷试验时有发作性ST段压低,段压低,T波减低、变平或波减低、变平或倒置等一过性心肌缺血的证据。倒置等一过性心肌缺血的证据。心绞痛心绞痛有伴随运动量增加的发作性胸骨后疼痛。有伴随运动量增加的发作性胸骨后疼痛。心肌梗死心肌梗死胸痛超过胸痛超过30分钟,伴有心电图及心肌坏死标分钟,伴有心电图及心肌坏死标志物的动态变化。症状严重,由冠状动脉闭塞致心肌急志物的动态变化。症状严重,由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。性缺血性坏死所致。缺血性心肌病缺血性心肌病心脏增大、心力衰竭和心律失常,为长期心脏
6、增大、心力衰竭和心律失常,为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。猝死猝死因原发性心脏骤停而猝然死亡,多为缺血心肌局因原发性心脏骤停而猝然死亡,多为缺血心肌局部心电紊乱,引起严重室性心律失常或心脏停搏所致。部心电紊乱,引起严重室性心律失常或心脏停搏所致。第5页,讲稿共47张,创作于星期二 老年人心绞痛时的胸部不适需于隔疝,胆囊炎,食老年人心绞痛时的胸部不适需于隔疝,胆囊炎,食管炎或胸壁痛相鉴别。心绞痛时心电图水平型或下斜型管炎或胸壁痛相鉴别。心绞痛时心电图水平型或下斜型ST段压低具有诊断价值。段压低具有诊断价值。老年心肌梗死起病常不典型,老年心肌梗死起病常
7、不典型,完全无胸痛者完全无胸痛者2/3,无,无胸痛者胸痛者1/3是疼痛部位不典型,不在胸部而在中上腹、背或是疼痛部位不典型,不在胸部而在中上腹、背或咽部,急性心肌梗死可以无症状。咽部,急性心肌梗死可以无症状。老年人冠心病的治疗原则与中年人无特殊,但在老年人冠心病的治疗原则与中年人无特殊,但在处理中要严格控制各种危险因素如高血压、高血脂、处理中要严格控制各种危险因素如高血压、高血脂、吸烟和糖尿病。吸烟和糖尿病。第6页,讲稿共47张,创作于星期二冠心病的治疗和预防:冠心病的治疗和预防:1合理饮食,戒烟,控制血脂,控制糖尿病。合理饮食,戒烟,控制血脂,控制糖尿病。2适当运动,控制体重,控制血压,适当
8、运动,控制体重,控制血压,老年收缩期高血老年收缩期高血压常有心血管危险的增高,收缩压压常有心血管危险的增高,收缩压24kpa(180mmHg)时进行治疗,将收缩压降至)时进行治疗,将收缩压降至20kpa(150mmHg)左右。左右。3防治心绞痛和心肌缺血防治心绞痛和心肌缺血 主要采用硝酸酯类,钙拮抗剂和主要采用硝酸酯类,钙拮抗剂和阻断药三类药物。阻断药三类药物。硝酸盐类:硝酸盐类:临床应用已临床应用已100余年,剂型包括:含片、针余年,剂型包括:含片、针 剂、剂、贴剂、涂膜剂。贴剂、涂膜剂。用于预防,治疗心绞痛的发作。各型均可以。但要注意用于预防,治疗心绞痛的发作。各型均可以。但要注意耐受性和
9、血压及心率。耐受性和血压及心率。第7页,讲稿共47张,创作于星期二 钙拮抗剂:钙拮抗剂:心功能差者用硝苯地平(心痛定)较好,心功能差者用硝苯地平(心痛定)较好,其它制剂如维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓也可以根其它制剂如维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓也可以根据血压、心功能和心内传导情况而选用。据血压、心功能和心内传导情况而选用。受体阻断药:受体阻断药:适用于劳力型心绞痛,常用的制剂有普适用于劳力型心绞痛,常用的制剂有普萘洛尔、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)、萘洛尔、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)、纳多洛尔(萘羟心安)等。纳多洛尔(萘羟心安)等。4老年冠心病患者如发生完全性房室
10、传导阻滞而老年冠心病患者如发生完全性房室传导阻滞而 有晕有晕厥,头晕等要安装起搏器。厥,头晕等要安装起搏器。急性心梗初期应配以溶栓治疗(起病急性心梗初期应配以溶栓治疗(起病6小时内溶栓小时内溶栓可降低病死率可降低病死率30%,1-2小时内溶栓可降低病死率小时内溶栓可降低病死率50%)。)。内科治疗难控制的应进行搭桥手术(冠脉成形术、内支内科治疗难控制的应进行搭桥手术(冠脉成形术、内支架术、激光血管重建术)架术、激光血管重建术)。第8页,讲稿共47张,创作于星期二特别强调两点:特别强调两点:1糖尿病是随年龄增长发生冠心病的危险因素。糖尿病是随年龄增长发生冠心病的危险因素。北京地区急性心梗伴糖尿病
11、患者为北京地区急性心梗伴糖尿病患者为3.913.3%(平均(平均8%),故积极治疗糖尿病也是防治冠心病的重),故积极治疗糖尿病也是防治冠心病的重 要措施之一。要措施之一。2妇女更年期后冠心病发病率上升,为未绝经的妇女更年期后冠心病发病率上升,为未绝经的3倍,倍,1995年美国心脏病学会报道,雌激素能防止妇女有年美国心脏病学会报道,雌激素能防止妇女有 病变病变的冠脉收缩,但对男性无此作用,所以老年妇女的冠脉收缩,但对男性无此作用,所以老年妇女 冠心病冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关。增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关。第9页,讲稿共47张,创作于星期二二、老年高血压病二、老年高血压病高血
12、压是我国老年人居首位的流行病,是老年人致残和高血压是我国老年人居首位的流行病,是老年人致残和/或或致死的重要原因和危险因素。致死的重要原因和危险因素。我国居民高血压患病率持续增长,估计现患高血压我国居民高血压患病率持续增长,估计现患高血压2亿人。每亿人。每10个成人中就有个成人中就有2人是高血压。人是高血压。据据2002年我国卫生部组织的全国居民年我国卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状万人营养与健康状况调查资料显示,我国况调查资料显示,我国60岁以上人群高血压的患病率为岁以上人群高血压的患病率为49%,80岁以上人群高血压的患病率为岁以上人群高血压的患病率为90%。高血压是脑卒中的第一位
13、危险因素。心脑血管病的发生和死亡高血压是脑卒中的第一位危险因素。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关一半以上与高血压有关,控制高血压是防治心脑血管病的关键。控制高血压是防治心脑血管病的关键。第10页,讲稿共47张,创作于星期二临床特点临床特点1血压波动振幅大血压波动振幅大 24小时内小时内SBP相差相差40mmHg上,上,DBP相差相差20 mmHg以上。以上。因此,确定老年人的血压水平或观察药物的疗效,须经因此,确定老年人的血压水平或观察药物的疗效,须经多次不同时间、不同体位的测定,取其平均值。多次不同时间、不同体位的测定,取其平均值。老年人的压力感受器敏感性减退,反应变慢,故无论老年
14、人的压力感受器敏感性减退,反应变慢,故无论心脏还是血管的压力调节能力均明显减退,对于微量的升心脏还是血管的压力调节能力均明显减退,对于微量的升压刺激和降压治疗的反应可能过度强烈,这种现象也称压刺激和降压治疗的反应可能过度强烈,这种现象也称脆脆性血压。性血压。第11页,讲稿共47张,创作于星期二2.易发生体位性低血压:易发生体位性低血压:即立位比卧位的收缩压下降超过即立位比卧位的收缩压下降超过20mmHg,或平均动脉压降低,或平均动脉压降低10%以上。以上。3.晨峰高血压现象:晨峰高血压现象:老年晨峰高血压是指血压从深夜的低老年晨峰高血压是指血压从深夜的低谷水平逐渐上升,在凌晨清醒后的一段时间内
15、迅速达到谷水平逐渐上升,在凌晨清醒后的一段时间内迅速达到较高水平,称为较高水平,称为晨峰高血压或血压晨浪晨峰高血压或血压晨浪(bloodpressuremorningsurge)。老年高血压患者,特别是老年单纯收缩老年高血压患者,特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。期高血压患者晨峰高血压现象比较常见。晨峰高血压幅度晨峰高血压幅度计算方法计算方法各异,常用的方法为各异,常用的方法为06:00-10:00血压最高值血压最高值和夜间血压均值之差,若收缩压晨峰值和夜间血压均值之差,若收缩压晨峰值55mmHg,即,即为异常升高,有的患者可达为异常升高,有的患者可达70-80mmHg。第
16、12页,讲稿共47张,创作于星期二4症状不典型症状不典型 约约1/3的的老年老年单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压(Isolated Systolic Hypertension in elderly,ISHE)无症状,病情却)无症状,病情却在缓慢的悄然进行,故有静寂疾病(在缓慢的悄然进行,故有静寂疾病(silent disease)之称,)之称,直至发生严重并发症,如脑溢血,或出现了顽固性失眠,头直至发生严重并发症,如脑溢血,或出现了顽固性失眠,头痛,鼻出血,拔牙后出血不止才发现血压异常。痛,鼻出血,拔牙后出血不止才发现血压异常。第13页,讲稿共47张,创作于星期二5原发性多见、继发性少见原
17、发性多见、继发性少见 治疗:治疗:对老年高血压的治疗要采取积极的态度,不仅要对老年高血压的治疗要采取积极的态度,不仅要降低血压,更重要的是保护靶器官。降低血压,更重要的是保护靶器官。99 WHO/ISH指南强调:指南强调:是否需要降压治疗不仅根据是否需要降压治疗不仅根据血压水平,而且要根据患者总的心血管危险评价。血压水平,而且要根据患者总的心血管危险评价。99 WHO/ISH指南指出:指南指出:老年人至少降至正常血压的高老年人至少降至正常血压的高值(值(140/90mmHg)以逆转靶器官损害,减少心脑血管)以逆转靶器官损害,减少心脑血管事件及降低病死率,提高生活质量。事件及降低病死率,提高生活
18、质量。第14页,讲稿共47张,创作于星期二诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断【诊断诊断】年龄年龄65岁,岁,血压持续升高或血压持续升高或3次以上非次以上非同日坐位同日坐位SBP140mmHg和(或)和(或)DBP90mmHg,可定义为老年高血压。,可定义为老年高血压。若若SBP140mmHg,DBP90mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压。则定义为老年单纯收缩期高血压。第15页,讲稿共47张,创作于星期二【鉴别诊断鉴别诊断】当血压持续偏高,不易控制时,需考虑如下因素当血压持续偏高,不易控制时,需考虑如下因素继发血压升高:继发血压升高:肾动脉粥样硬化所致肾血管性高血压;肾动脉粥样硬化所致肾血管性高血
19、压;甲状腺功能亢进;甲状腺功能亢进;主动脉瓣关闭不全;主动脉瓣关闭不全;长期服用非甾体抗炎药及含有甘草制剂的药物(用于止咳)长期服用非甾体抗炎药及含有甘草制剂的药物(用于止咳)。第16页,讲稿共47张,创作于星期二【降压目标值降压目标值】美国美国JNC7和欧洲和欧洲ESC/ESH2007指南指出,指南指出,所有年龄患所有年龄患者的血压目标值都应者的血压目标值都应140/90mmHg;ESC/ESH2007指南还指出,如果患者能耐受,还可以降得更低。糖尿病、指南还指出,如果患者能耐受,还可以降得更低。糖尿病、高危高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害时血压应极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害时血压
20、应65岁有心血管并发症的老年人岁有心血管并发症的老年人进行了进行了18年的随访研究,发现年的随访研究,发现收缩压在收缩压在140-150mmHg的患者组心血管风险最小,提示可能是老年人的合适的患者组心血管风险最小,提示可能是老年人的合适血压水平。血压水平。第17页,讲稿共47张,创作于星期二中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2005)中老年人高血压中老年人高血压治疗目标为收缩压治疗目标为收缩压150mmHg,如能耐受还如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大,特别是考虑到了老年患者的主要的难度大,特别是考虑到了老年患者的主要器官灌注需要
21、,因此要采用逐渐达标治疗的器官灌注需要,因此要采用逐渐达标治疗的步骤。步骤。第18页,讲稿共47张,创作于星期二SHEP研究认为舒张压研究认为舒张压60mmHg时,预后不良时,预后不良,风险增风险增加;加;IN-VEST研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有研究同样显示了高血压冠心病患者降压治疗有J形形曲线,舒张压曲线,舒张压60mmHg,则心血管事件增加,这是因为,则心血管事件增加,这是因为舒张压降得过低,会影响冠状动脉血流灌注。舒张压降得过低,会影响冠状动脉血流灌注。2007年年ESC/ESH指南指出,指南指出,舒张压不应低于舒张压不应低于60mmHg。第19页,讲稿共47张,创作于星期
22、二应用降压药的原则应用降压药的原则(1)主张小剂量单药治疗,老年高血压病人服药应从小)主张小剂量单药治疗,老年高血压病人服药应从小剂量开始,逐步降压,尤其是体质较弱、体重较低的患剂量开始,逐步降压,尤其是体质较弱、体重较低的患者。者。(2)如无效,采取联合药物治疗,一般不主张超常规)如无效,采取联合药物治疗,一般不主张超常规药物剂量;药物剂量;(3)因老年患者易发生体位性低血压,故应避免卧位突然)因老年患者易发生体位性低血压,故应避免卧位突然起立,亦要避免过多的服用利尿剂、镇静剂和某些易引起起立,亦要避免过多的服用利尿剂、镇静剂和某些易引起体位性低血压的降压药物。体位性低血压的降压药物。(4)
23、最好不用中枢性降压药,如利血平、可乐定、甲基)最好不用中枢性降压药,如利血平、可乐定、甲基多巴,以免加重老年抑郁症。多巴,以免加重老年抑郁症。第20页,讲稿共47张,创作于星期二(5)合理选药:选用最佳治疗药)合理选药:选用最佳治疗药 降压降压药物药物主要有主要有6大类:大类:利尿剂、利尿剂、受体阻断剂、钙拮抗剂(受体阻断剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧)、血管紧张素转化酶抑制剂(张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素)、血管紧张素受体拮抗剂和受体拮抗剂和a受体阻断剂。受体阻断剂。无证据说明不同种类药物降压作用的差别,任何药无证据说明不同种类药物降压作用的差别,任何药物均应先用最低剂量以减少副
24、作用。物均应先用最低剂量以减少副作用。第21页,讲稿共47张,创作于星期二(6)根据合并症情况选药:)根据合并症情况选药:比如有比如有心衰心衰时,可首选利尿剂及时,可首选利尿剂及ACEI类,慎用类,慎用受体受体阻滞剂或钙拮抗剂;阻滞剂或钙拮抗剂;有有心绞痛或室上性心动过速心绞痛或室上性心动过速时,可首选时,可首选受体阻滞剂受体阻滞剂或钙拮抗剂。或钙拮抗剂。老年患者的血浆肾素活性和老年患者的血浆肾素活性和受体的敏感性往往降低受体的敏感性往往降低,水钠潴留较多,故用利尿剂和钙拮抗剂可有较好的疗效。水钠潴留较多,故用利尿剂和钙拮抗剂可有较好的疗效。(7)尽量选用每天一次)尽量选用每天一次24小时长效
25、制剂小时长效制剂。(8)血压波动明显的患者,在应用长效制剂的同时加用短效)血压波动明显的患者,在应用长效制剂的同时加用短效快速制剂。快速制剂。第22页,讲稿共47张,创作于星期二(9)合理选择联用药物以达到最大效应,副作用最小。)合理选择联用药物以达到最大效应,副作用最小。目前主张:目前主张:加入小剂量的第二个药物,而不是增加第一个药加入小剂量的第二个药物,而不是增加第一个药物的剂量。物的剂量。最近公布的高血压最佳治疗国际性研究(最近公布的高血压最佳治疗国际性研究(HOT STUDY)结果表明:)结果表明:联合用药在提高高血压控制率方面是极其重联合用药在提高高血压控制率方面是极其重要的。要的。
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