医疗保险政策培训XXXX0630.pptx
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1、医疗保险政策培训吴新成2015-6-30LOGO总体了解保险五险合一,医疗保险、工伤保险、女工生育、养老保险和失业保险。统称社会保险。职工医疗保险单位缴7%,个人2%;职工大病每人年96元;工伤保险单位缴1%,个人不缴;女工生育保险单位缴0.80%,个人不缴;养老保险单位缴20%,个人8%;失业保险单位缴1.5%,个人0.5%;(3月1日调整,原为单位2%,个人1%)单位共缴纳30.3%,个人缴10.5%。LOGO医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险离休干部医疗保险新型农村合作医疗商业医疗保险LOGO城镇职工个人账户的建立LOGO 城镇职工医保起付标准 表表1 1、起付标准、起付标
2、准住院次数住院次数起付标准起付标准三级甲等医三级甲等医院院三级医院三级医院二级医院二级医院一级医一级医院院家庭病床家庭病床每一次每一次800800600600480480240240120120第二次第二次600600480480360360120120120120第三次及第三次及以后以后480480360360240240120120120120LOGO城镇职工个人负担及限额医疗费段医疗费段医疗机构等医疗机构等级级患者个人负担患者个人负担比例比例基本医疗基本医疗保险限保险限额额在职在职退休退休起伏标准以上起伏标准以上至至10000元元(含(含10000元)元)三级医院三级医院20%20%15
3、%15%60000元元二级医院二级医院15%15%10%10%一级医院一级医院10%10%5%5%1000010000元经上至元经上至最高支付限最高支付限额额三级医院三级医院15%15%13%13%二级医院二级医院10%10%8%8%一级医院一级医院5%5%3%3%LOGO大病保险(职工)大额医疗费补充保险(即:大病保险),每人每年缴费96元。大额医疗费补充保险基金由用人单位和参保人员共同缴纳,具体分组比例由各用人单位自行确定。用于对超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(封顶线)以上部分的保险。每人每年度最高可赔付到20万元。大病保险报销比例为90%,个人负担10%。LOGO大病保险(职工)新
4、政策一个医疗保险年度内,参保人员住院就医发生的医疗费用,个人自付(包括自费和符合基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用)3万元以上的部分,按照下列比例由大额补充医疗保险费予以补助(未参加大额补充医疗保险的除外)。1.个人自付3万元以上7万元以下(含7万元)的部分,大额补充医疗保险补助50%;2.个人自付7万元以上11万元以下(含11万元)的部分,大额补充医疗保险补助60%;3.个人自付11万元以上15万元以下(含15万元)的部分,大额补充医疗保险补助70%;4.个人自付15万元以上的部分,大额补充医疗保险补助80%。LOGO大病保险(职工)新政策一个医疗保险年度内,参保人员患20类重大
5、疾病住院(含特殊疾病门诊)发生的医疗费用,在享受基本医疗保险、大额补充医疗保险政策规定的待遇以及上述第二条规定的医疗补助待遇后,个人自付3万元以下(含3万元)部分中个人自负(指符合基本医疗保险支付范围,按规定由个人承担的医疗费用)累计超过上年度在岗职工社会平均工资10%以上的部分,由大额补充医疗保险补助50%(未参加大额补充医疗保险的除外)LOGO居民医疗保险筹资标准及支付限额一览表居民医疗保险筹资标准及支付限额一览表(2015年)人人 员员年筹资年筹资各级财政各级财政个人缴费个人缴费年度最高支付限额年度最高支付限额标标 准准补补 助助基本基本 医保医保大病保险大病保险一一 般般 居居 民民4
6、7047032032015015012万万25万万特特殊殊群群体体各各类类学学校校学学生生及及1818周周岁以下未成年人岁以下未成年人360360320320404012万万25万万被征地农民被征地农民360360320320404012万万25万万优优抚抚对对象象和和低低收收入入家家庭庭6060周周岁岁以以上上的的老年人老年人470470380380909012万万25万万低低保保家家庭庭的的学学生生和和儿儿童童350350350350个人不缴费个人不缴费12万万25万万重重度度残残疾疾的的学学生生和和儿儿童童350350350350个人不缴费个人不缴费12万万25万万低低保保、重重度度残残
7、疾疾成成年年人人440440440440个人不缴费个人不缴费12万万25万万LOGO城镇居民起付标准LOGO城镇居民报销比例及限额表表2 2、报销比例及限额、报销比例及限额人员类别人员类别报销比例报销比例年度年度报报销销限限额额一级医院一级医院二级医院二级医院三级医院三级医院家庭病床家庭病床特殊疾病特殊疾病门诊门诊城镇居民城镇居民85%/80%85%/80%75%/70%75%/70%65%/60%65%/60%65%/60%65%/60%65%/60%65%/60%1212万万元元手足口病手足口病无起付无起付顺产实行定额补助顺产实行定额补助500500元元难产难产800800元,剖宫产元,剖
8、宫产15001500元元20142014年大病补充保险保至年大病补充保险保至1616万万 20152015年调整至年调整至2525万万LOGO城镇居民大病补充保险(2015)一个医疗保险年度内,参保居民单次住院发生的医疗费用中,属统筹基金支付范围内的部分,在统筹基金按比例支付后,其个人负担部分超过8000元以上的部分,由大额补充医疗保险对超过部分按55%给予二次报销。参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用,在基本医保及“二次报销”支付后,个人年度累计负担的住院医疗费(含合规、合理的自费部分)超过2.5万元以上的部分,由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”,大病保险资金年度个人最
9、高支付限额为25万元。合规、合理的自费部分是指:1.临床对症治疗,直接用于患者基本治疗的必需的药品费用和诊疗项目费用;2.急救、抢救期间必需的药品费用和诊疗项目费用。LOGO城镇居民特殊规定提高学生儿童重大疾病医疗保障水平提高学生儿童重大疾病医疗保障水平 18周岁以下(含18周岁)的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的,住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用,由城镇居民医保基金按90%的比例支付,个人负担10%。LOGO城镇居民特殊规定一个医疗保险年度内,普通门诊不设起付线,进入统筹基金支付范围内的医疗费用按50%(乙类费用按40%)的比例报销,统筹基金最高支付限额
10、为300元。新出生的婴儿,自出生之日起3个月内参保缴费的,从缴费当日起享受城镇居民医保待遇至当年年底,需于当年8月1日-11月30日另行缴纳次年的医保费。参保缴费时正在住院的,当次住院发生的符合城镇居民医保政策范围内的医疗费用纳入报销范围。自出生之日起3个月内未办理参保缴费的,不能享受当年城镇居民医疗保险待遇。LOGO城镇居民特殊规定鼓励居民长期参保鼓励居民长期参保1、大大学学生生参参加加居居民民医医保保年年限限,可可计计算算为为城城镇镇职职工工医医保保缴费年限。缴费年限。法法定定劳劳动动年年龄龄内内有有劳劳动动能能力力的的城城镇镇居居民民,以以多多种种方方式式就就业业并并参参加加职职工工医医
11、保保的的,其其参参加加居居民民医医保保每3年折算1年职工医保缴费年限。缴费年限。参参保保居居民民连连续续缴缴费费每每满满5年年,医医保保基基金金报报销销比比例例提提高高5个百分点,累计不超过个百分点,累计不超过10个百分点。个百分点。LOGO统筹基金支付范围一、住院医疗费(一)需住院施行手术治疗的各科疾病:包括组织脏器的各种良性肿瘤、恶性肿瘤、结石、梗阻、囊肿、炎症、积液、缺损、增生、器官功能亢进、出血、破裂、损伤,变性(白内障)、移植、搭桥、修补等。(二)非手术治疗的各科疾病:疾病的急性期,慢性病的急性发作期,肿瘤病人的化疗,严重的并发症或出现危象,严重的血液疾病,精神病,重要脏器功能衰竭等
12、。二、经医疗保险经办机构认定需门诊治疗的特殊疾病门诊费用三、家庭病床医疗费用LOGO统筹基金不予支付疾病四、不符合上述第一条中第二款之条件的下列疾病,均不列入统筹基金支付范围;1.单纯高血压;2.单纯心肌缺血或轻度心率失常;LOGO统筹基金不予支付疾病3.糖尿病;4.脑血管疾病(梗塞、出血)及颅脑手术后遗症;5.颈肩腰腿痛、坐骨神经痛;6.风湿性疾病;7.高脂、高粘、高胆固醇血症;8.一过性脑缺血(TIA)、脑供血不足、血管神经性头痛;LOGO统筹基金不予支付疾病9.失眠、神经衰弱、植物神经功能紊乱、更年期综合症;10.脑萎缩、老年性痴呆、植物状态、帕金森氏症、癫痫;11.慢性胃炎及消化系统溃
13、疡;12.慢性结肠炎;13.先天性疾病;14.老年性退行性病变,如骨质增生、骨质疏松等。LOGO医疗保险政策体系主要通过医疗保险的“三二一”体系进行管理三是指医疗保险的三个目录二是指医疗保险的两个定点一是指医疗保险的一个结算办法LOGO基本医疗保险三个目录基本医疗保险药品目录 诊疗项目目录医疗服务设施标准目录 LOGO 药品目录基本医疗保险的用药范围主要是河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010版),共2435种。基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药(1288种)、中成药(1066种)民族药(47种)仅限工伤准予支付西药27种,中成药3种,仅限生育保险准予支付西
14、药4种 甲类目录和乙类目录(西药:甲类349种、乙类939种;中成药:甲类154种,乙类912种)LOGO 药品目录基本医疗保险的用药范围主要是河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010版),共2435种。基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药(1288种)、中成药(1066种)民族药(47种)仅限工伤准予支付西药27种,中成药3种,仅限生育保险准予支付西药4种 甲类目录和乙类目录(西药:甲类349种、乙类939种;中成药:甲类154种,乙类912种)LOGO 药品目录基本医疗保险的用药范围主要是河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010版),共243
15、5种。基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药(1288种)、中成药(1066种)民族药(47种)仅限工伤准予支付西药27种,中成药3种,仅限生育保险准予支付西药4种 甲类目录和乙类目录(西药:甲类349种、乙类939种;中成药:甲类154种,乙类912种)LOGO 药品目录基本医疗保险的用药范围主要是河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010版),共2435种。基本医疗保险、工伤保险和生育保险均准予支付费用的西药(1288种)、中成药(1066种)民族药(47种)仅限工伤准予支付西药27种,中成药3种,仅限生育保险准予支付西药4种 甲类目录和乙类目录(西药:甲类34
16、9种、乙类939种;中成药:甲类154种,乙类912种)LOGO药品类别确定原则甲类:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品;乙类:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品;部分易滥用、毒副作用大的药品,按照临床适应症等予以限定。LOGO部分药物的使用限定目录“备注”栏中有三角标志的药物,是基本医保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。有适应症限定的药物:目录“备注”栏中有适应症限定的药物。例如“肌氨肽苷注射剂”,用于“限脑缺血性疾病急性期”的住院治疗时,按规定由统筹基金按比例支付,除此以外,由参保
17、人员自费负担。奥曲肽8肽,限胰腺炎、食道静脉出血 单唾液酸四己糖神经节苷脂,限重症脑血管病、颅脑损伤 依达拉奉注射液,限三级医院和工伤保险 顺苯磺阿曲库铵,限阿曲库铵(编号:271)不能耐受的患者 水溶性维生素,脂溶性维生素(I,II),限配合肠外营养用LOGO部分药物的使用疗程限定根据临床需要和基本医疗保险的有关规定,对以下药物的使用疗程,进行了明确限定:1、部分心脑血管等疾病的辅助性用药:2、部分回阳救逆、益气复脉类的中成药;3、部分补益类的中成药;4、部分免疫调节剂。LOGO 诊疗项目和医疗服务设施范围诊疗项目:1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;2、由价格主管部门制定了收费
18、标准的诊疗项目。.医疗服务设施:诊断、治疗、护理过程中必需的生活服务设施。主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费等。LOGOLOGO诊疗项目类别确定原则不予支付费用的诊疗项目:主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目;支付部分费用的诊疗项目:主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易引起滥用或费用昂贵的诊疗项目。LOGOLOGO住院床位费支付标准(职工和居民)一、支付标准依据价格主管部门制定的二甲医院普通病房双人间床日费用标准执行。急诊观察床、监护床、抢救床、家庭病床按相应标准执行。(现在是14元+2.1元)精神病院、传染病院、正骨医院、烧伤医院等专科医院住院
19、床位费,按物价部门批准的浮动幅度执行。LOGO住院床位费支付标准二、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准。安排床位时,参保人员可根据医务人员的建议,自主选择不同档次的病床。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人员或其家属的同意。三、参保人员住院的床位费,低于基本医疗保险床位费支付标准的,按实际床位费支付;超出基本医疗保险床位费支付标准的,超出部分由参保人员自负。LOGO住院床位费支付标准(离休)离休干部为不超过每天30元的干部病房,地厅级可住50元每天的病房。LOGO一次性医用材料收费允许的除外可以收费的,一般可以报销,其他
20、不可以报销;医疗机构按照国家、省和洛阳市集中招标的价格执行,不再区分进口和国产。医疗机构应尽可能使用价格较低的材料,如超过国产材料最低中标价的150%,医疗保险按最低中标价的150%支付,高出部分按自费对待,但需提前向患者或其家属说明,征得同意并签字。LOGO关于血费的使用手术病人的术中用血急性出血病人的抢救再生障碍性贫血白血病肾功能衰竭的透析治疗其他情况一律不支付血液及输血相关费用LOGO家庭病床家庭病床是定点医疗机构通过送医送药上门,在患者家中提供医疗服务行为;适用范围:恶性肿瘤晚期的对症治疗;脑血管意外合并褥疮;坠积性肺炎;其他符合住院条件,但因特殊情况需设立家庭病床者;申办手续:由经治
21、医师开具申请,提供病历及相应的检查化验报告单,经医疗保险经办机构批准;LOGO家庭病床主要由社区医疗服务机构承担。每个治疗周期一般为一个月,最长不得超过两个月;确需超过,需重新办理。LOGO特殊疾病门诊(职工居民)共35种1.慢性肾功能衰竭2.恶性肿瘤化疗、放疗3.结核病活动期监督化疗4.器官移植术后抗排异治疗5.精神分裂症6.情感性精神病(中重度抑郁症)7.重症难治性强迫症8.糖尿病并发症9.型糖尿病10.度以上心衰11.慢性阻塞性肺疾病12.再生障碍性贫血13.系统性红斑狼疮LOGO特殊疾病门诊(职工居民)共35种14.强直性脊柱炎15.系统性硬化症16.多发性皮肌炎17.类风湿关节炎18
22、.原发性干燥综合征19.眼底病激光治疗20.动脉支架置入术后抗凝治疗21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗22.肝硬化失代偿期23.自身免疫性肝炎24.白内障超声乳化加晶体植入治疗LOGO特殊疾病门诊(职工居民)共35种25.脑垂体瘤26.甲状腺功能减退27.肾病综合症28.慢性肾小球肾炎29.丙型肝炎活动期干扰素治疗30.高血压病期31.帕金森综合症32.血友病33.门诊进行的康复治疗34.小儿手足口病35.门诊抢救死亡此35种自2012年9月1日起执行。LOGO特殊疾病门诊诊疗程序及特殊规定特门患者持医保证、医保卡、特殊疾病门诊认定卡及门诊专用处方就诊;接诊大夫首先核对身份,然后根据认定卡的病种
23、,在特殊疾病门诊诊疗范围的规定的药品及检查项目下进行诊治。符合规定的药品在专用处方上开具,检查化验项目在单子上标明“特门”,自费药品及检查用本院处方及正常检查单子开具。特门报销每月有定额。退休职工报销85%,在职80%,乙类增加个人负担10%。LOGO特殊疾病门诊诊疗程序及特殊规定糖尿病视网膜病变,取消激光治疗特门不支付定期的体检及复查费用,允许的化验检查在有其他治疗项目存在的前提下可进行,其费用不能超过总费用的20%。恶性肿瘤的放化疗有些药物限在静脉化疗或介入化疗的前提下使用,化疗结束使用不超过2个月。特门的用药仍应注意药品目录上的限制条件。LOGO关于加强和规范医疗保险住院管理有关问题的通
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