儿科病例-2缺铁性贫血(共7页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上儿科病例 姓名 张×× 性别 男 年龄 10月 主诉:发现面色苍白一月余。现病史:患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊,当地医院发现患儿面色苍白,即给予血常规检查,谓有“贫血”给于补血药服用,药名不详。服用两天后,因患儿不适而自行停药。近一周发现患儿面色苍白加重,即来我院进一步检查。患儿无黑便、鼻血丑,发病以来食欲差,经常哭闹,小便正常。过去史:自生后至六个月经常腹泻。无“肝炎、结核”传染病史。无药物及其他过敏史。无手术及创伤史。个人史:第1 胎,第1 产,足月顺产,母乳喂养,未加辅食。按序进行预防接种。家族史:父母体健,非近亲婚配。家中无类似病人。体
2、 格 检 查:T37, P 120 次/分, R30 次/分, BP 11 /8kPa, 身高72cm, 体重9 kg一般 情 况:神志 清 营养 好 面容 苍白 皮肤 无黄染 皮疹 无瘀点瘀斑 浅表淋巴结:颈部可及两枚绿豆大小淋巴结 腋窝 未及 腹股沟 未及头 部:前囱 平 ,囱门大小 1×1 cm, 眼脸 苍白 , 瞳孔大小 等大等圆 , 光反应 存在 ,耳 无溢脓 , 鼻 无异常 口 腔:颊粘膜 光滑 , 咽 无充血 ,扁桃体大小(、)不肿大颈 部:软、有抵抗 , 气管 居中 , 颈静脉怒张(有、无)甲状腺 不肿大胸 部:胸廓 对称,轻度郝氏沟心 脏:望 心前区无隆起 触 无震
3、颤 叩 心界不扩大 听 无杂音 肺 部:望 呼吸稍促 触 两侧语颤对等 叩呈清音 听 未闻及罗音 腹 部:望 平坦 触 肝肋下2.5cm、质,脾肋下未及 。 叩 鼓音 听 肠鸣音存在 。四肢脊柱:无畸形肛门外生殖器:男性会阴,无异常神经系统: 膝反射 存在 ,克氏征 (-),布氏征 (-) ,巴氏征 (-) 实 验 室 检 查血常规:WBC4.6×109/L,N0.46,L0.54,RBC3.04×1012/L,Hb62g/L,PLT154×109/L MCV(平均红细胞容积) 74 fl MCH(平均红细胞血红蛋白量) 22pg MCHC(平均红细胞血红蛋白浓度
4、) 0.26大便常规:黄软,余(-)小便常规:各项均正常专 科 特 殊 检 查(胸透等)胸片:正常心电图:窦性心动过速全套生化:均正常血清铁 ,6mol/L骨髓:增生性贫血, 入院初步诊断:缺铁性贫血入院治疗过程:小儿生血糖浆 10mlBidVitC 0.1tid治疗2周后,Hgb84g/L,带上药回家继续治疗。血液专科门诊随访。出院诊断:缺铁性贫血临床诊疗思维指导真实病例模拟诊疗训练编 写 模 型 病人自然情况 张××,男,10月 病人主诉发现面色苍黄1月余。 医生诊疗思维要点1、 围绕该病人主诉,应如何进一步问诊?2、 根据主诉和所获取的病史资料,在既往史和个人史的询问
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- 儿科 病例 缺铁性贫血
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