《如何书写护理文书》PPT课件.ppt
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1、 111 护理文书的概念护理文书的概念 护护理理文文书书是是指指护护理理人人员员在在护护理理活活动动过过程程中中形形成成的的文文字字、符符号号、图图表表等等资资料料。主主要要包包括括体体温温单单、医医嘱嘱单单、一一般般患患者者护护理理记记录录单单、危危重重患患者者护护理理记记录录单单、手手术术护护理理记录单等。记录单等。护理文书的作用护理文书的作用 信息沟通作用信息沟通作用 护理文书是医生观察诊疗效果、护理文书是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。它向各级调整治疗方案的重要依据。它向各级医护人员传达了患者病情的动态变化医护人员传达了患者病情的动态变化信息,是医生与护士、护士与护士、信息,
2、是医生与护士、护士与护士、护士与患者信息沟通的依据。护士与患者信息沟通的依据。质量控制依据质量控制依据 为制定护理计划提供了连续性的为制定护理计划提供了连续性的依据,并能准确记录所实施的护理依据,并能准确记录所实施的护理措施,可作为评价有关护理质量和措施,可作为评价有关护理质量和缺陷的依据。它既是考核各级护理缺陷的依据。它既是考核各级护理人员的标准之一,也是衡量医院护人员的标准之一,也是衡量医院护理质量高低的标准之一。理质量高低的标准之一。护理文书的作用护理文书的作用护理文书的作用护理文书的作用效果评价依据效果评价依据完整的护理记录是患者入院完整的护理记录是患者入院后经过医护人员治疗、护理、后
3、经过医护人员治疗、护理、病情转归的全过程,是评价医病情转归的全过程,是评价医疗、护理效果的重要依据。疗、护理效果的重要依据。护理文书的作用护理文书的作用科研教学依据科研教学依据完整的护理记录是总结护理经完整的护理记录是总结护理经验,指导护理教学的最好教材,验,指导护理教学的最好教材,为护理科研留取了主观和客观资为护理科研留取了主观和客观资料。料。护理文书的作用护理文书的作用 法律依据法律依据 护理文书是对护理行为的动护理文书是对护理行为的动态、客观的文字记录,是提供举态、客观的文字记录,是提供举证责任倒置的依据之一。证责任倒置的依据之一。护理文书的作用护理文书的作用 各种保险理赔的依据各种保险
4、理赔的依据 护理文书是商业保险理赔的依护理文书是商业保险理赔的依据,也是医保付费的依据。据,也是医保付费的依据。根根据据卫卫生生部部下下发发的的病病历历书书写写基基本本规规范范(试试行行)的的要要求求,进进一一步步规规范范护护理理行行为为,完完善善护护理理记记录录,提提高高护护理理质质量量,护护理理文文书书书书写写的的基基本要求如下:本要求如下:护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则一、符合卫生部新颁发的一、符合卫生部新颁发的病历书写基本规范病历书写基本规范(试行)(试行)要求。要求。使用国家统一的计量单位及使用国家统一的计量单位及24小时时间
5、制。小时时间制。二、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时二、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确,纳入病案资料统一管理。准确,纳入病案资料统一管理。三、版面应整洁,字迹工整,语句通顺,用词准三、版面应整洁,字迹工整,语句通顺,用词准确,内容简明扼要,正确使用医学术语,不得使确,内容简明扼要,正确使用医学术语,不得使用省略语及习惯用语。用省略语及习惯用语。护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则四、书写过程中发现错误,应当用双线画在错四、书写过程中发现错误,应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处,不得采字上后继续书写。一页不得多于三处,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来
6、的字迹。用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。五、实习、进修护士书写的护理记录,应由带五、实习、进修护士书写的护理记录,应由带教老师审核后,在书写者的前方划一斜线后签教老师审核后,在书写者的前方划一斜线后签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父姓,汉语译名应固定,常用名与身份证相同。父姓,汉语译名应固定,常用名与身份证相同。同名必须加以区别。同名必须加以区别。六、记录内容不应超越护士职责范围,六、记录内容不应超越护士职责范围,中间应该衔接紧密,不留空格、空行。中间应该衔接紧密,不留空格、空行。七、应使用蓝黑墨水书写,不得遗失、七、应使用蓝黑墨水书写
7、,不得遗失、涂改、伪造,并随病历保存。涂改、伪造,并随病历保存。八、护理程序应始终贯穿于护理记录中。八、护理程序应始终贯穿于护理记录中。九、抢救危重患者,没能及时记录的护九、抢救危重患者,没能及时记录的护理文书,应在抢救结束后理文书,应在抢救结束后6小时内据实小时内据实补记,并注明抢救时间和补记时间。补记,并注明抢救时间和补记时间。护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则护理文书的种类护理文书的种类 体温单体温单医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)护理记录(护理记录单、危重患者护理记护理记录(护理记录单、危重患者护理记录单)录单)手术护理记录单手术护理记录单专科
8、特殊护理记录单专科特殊护理记录单 体温单书写内容体温单书写内容 体温单为表格式,由护士填写。内容包体温单为表格式,由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或住院号)、住院日数、产后日数、病历号(或住院号)、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。出入液量、血压、体重。关于体温单关于体温单关于体温单关于体温单 体温单眉栏部分书写体温单眉栏部分书写 转科、转床表示法:转科、转床表示法:科别、床号靠科别、床号靠左写,以便转科、转床之用,转科、左写,以便转科、
9、转床之用,转科、转床用转床用“”表示。如遇多次转科、表示。如遇多次转科、转床,可在前次转科、转床记录上面转床,可在前次转科、转床记录上面书写。书写。例如:例如:25 32 14 25关于体温单关于体温单 多次手术眉栏表示法多次手术眉栏表示法 产后、术后日数栏,产后、术后日数栏,手术(或分娩)当日手术(或分娩)当日填写填写“0”,次日为术后(或分娩)第一天,次日为术后(或分娩)第一天,依次填写至依次填写至14天为止。在天为止。在14天内行第二次手天内行第二次手术,将第二次手术作为分母,第二次手术日术,将第二次手术作为分母,第二次手术日数作为分子。用数作为分子。用 0/2、1/2表示,分母表示,分
10、母2代表第代表第二次手术,分子二次手术,分子0代表第二次手术当天代表第二次手术当天,分子分子1代表第二次手术的第一天,依此类推。代表第二次手术的第一天,依此类推。多次手术体温单多次手术体温单日期日期3-45678910住院天数住院天数1234567产后日数产后日数术后天数术后天数01234 0/2第第1页页日期日期3-11121314151617住院天数住院天数891011121314产后日数产后日数术后天数术后天数1/22/23/24/20/3 0/41/42/4第第2页页多次手术体温单多次手术体温单日期日期3-18192021222324住院天数住院天数15161718192021产后日数
11、产后日数术后天数术后天数3/44/45/46/47/48/49/4第第3页页日期日期3-25262728293031住院天数住院天数22232425262728产后日数产后日数术后天数术后天数10/411/412/413/414/40/5第第4页页关于体温单关于体温单 在在40-4240-42之间相应时间栏内用蓝之间相应时间栏内用蓝黑墨水纵行填写入院、手术(不写名称)黑墨水纵行填写入院、手术(不写名称)、分娩、转入、出院和死亡等,一字一、分娩、转入、出院和死亡等,一字一格填写。除手术不写时间,其余均写时格填写。除手术不写时间,其余均写时间,具体到分。如间,具体到分。如“入院十六时五分入院十六时
12、五分”。转入时间由转入科室填写。转入时间由转入科室填写。40至至42之间栏书写之间栏书写关于体温单关于体温单 住院病人体温住院病人体温(腋温)(腋温)测量次数测量次数 体温体温 在在37.5以下时,每日测量一次;以下时,每日测量一次;体温体温 在在37.5以上(含以上(含37.5),每日),每日测量四次;测量四次;体温体温 超过超过38.5(含(含38.5),每日测),每日测量六次。量六次。体温体温 降至正常,三天后改为每日一次。降至正常,三天后改为每日一次。体温绘制体温绘制关于体温单关于体温单 新入院病人每日测四次体温,连续测三日。新入院病人每日测四次体温,连续测三日。如体温异常,应根据体温
13、情况按上述要求测如体温异常,应根据体温情况按上述要求测量。量。手术病人手术日晨测体温一次,术后三天手术病人手术日晨测体温一次,术后三天每日四次,正常后改为一日一次,危重病人每日四次,正常后改为一日一次,危重病人不少于四次体温。不少于四次体温。体温绘制体温绘制关于体温单关于体温单 孕妇按新入院病人要求测量体温;孕妇按新入院病人要求测量体温;自然分娩产妇每日测四次体温;自然分娩产妇每日测四次体温;剖宫产产妇按手术病人要求测量体温;剖宫产产妇按手术病人要求测量体温;新生儿每日测四次体温,如发热每日测新生儿每日测四次体温,如发热每日测量六次。量六次。体温绘制体温绘制关于体温单关于体温单 体温不升表示法
14、:体温不升表示法:体温低于体温低于35时,在紧时,在紧靠靠35横线下,用蓝黑笔纵向填写横线下,用蓝黑笔纵向填写“不升不升”字样,一字一格。字样,一字一格。病人离院时体温单记录:病人离院时体温单记录:病人在离院期间,病人在离院期间,体温单上不记录体温单上不记录“体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数大便次数”等,返回医院后的体温、脉搏不等,返回医院后的体温、脉搏不与离院前的体温、脉搏相连。与离院前的体温、脉搏相连。体温绘制体温绘制关于体温单关于体温单 使用心脏起搏器的表示法:使用心脏起搏器的表示法:心率以心率以“H”表示,均用图章或红油笔绘于体温单上,表示,均用图章或红油笔绘于
15、体温单上,相邻的脉搏或心率符号用红线相连。相邻的脉搏或心率符号用红线相连。短绌脉的表示法:短绌脉的表示法:心率用红心率用红“O”表示,表示,两次心率之间用红线相连,在心率与脉搏之两次心率之间用红线相连,在心率与脉搏之间用红直线相连。间用红直线相连。脉搏绘制脉搏绘制关于体温单关于体温单 使用人工呼吸机使用人工呼吸机(器器)者者呼吸表示法:呼吸表示法:不不需记录。需记录。大小便失禁、人工肛门表示法:大小便失禁、人工肛门表示法:均以均以“*”表示。表示。呼吸栏以下书写呼吸栏以下书写关于体温单关于体温单 灌肠表示法灌肠表示法:用用“E E”表示,如:表示,如:0/E0/E表表示灌肠后无排便,示灌肠后无
16、排便,1/E1/E表示灌肠后排便一表示灌肠后排便一次次,1.1/E,1.1/E表示灌肠前排便一次,灌肠后表示灌肠前排便一次,灌肠后排便一次。排便一次。3/2E3/2E表示灌肠二次,排便三表示灌肠二次,排便三次,次,表示灌肠前排便一次,经两次灌肠后表示灌肠前排便一次,经两次灌肠后排便三次。排便三次。呼吸栏以下书写呼吸栏以下书写关于体温单关于体温单 导尿表示法:导尿表示法:导尿后小便用导尿后小便用“C”表示,表示,如保留导尿,用分数表示,如保留导尿,用分数表示,“C”做分母,尿做分母,尿量做分子。如量做分子。如:24小时内尿量共小时内尿量共1500毫升,毫升,则表示为则表示为“1500/C”。危重
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