第一医院病历书写基本规范.docx
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1、第一医院病历书写基本规范第一医院病历书写基本规范一、医师应当严苛按照病历书写基本规范(实施)建议书写病历,应用领域钢笔书写,力求通顺、完备、简洁、精确,字迹确切、干净,严禁删减、好像填上、剪贴。医师应当签下全名。二、病历一律用中文书写,并无正式宣布译名的病名,以及药名等可以完全相同。确诊、手术应当按照疾病及手术分类名称核对。三、门诊病历书写的基本建议:(一)必须简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居住所有挂号时核对。泌尿系统、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,确诊或印象确诊及化疗、处理意见等均记述于病历上,由医师书写盖章。(二)间隔时间过久或与前次相同病种的就诊
2、病人。通常都应当与A701病人同样写下上检查亲见和确诊,并应当载明A701字样。(三)每次病种,均应当核对日期,门诊病历应当加填时间至分钟(24小时制)。(四)命令他科诊治,应当将命令诊治目的及本科初步意见在病历上核对确切。(五)被应邀的诊治医师应当在命令诊治的病历上核对检查所见到、确诊及处理意见并盖章。(六)门诊病员须要住院检查和化疗时,由医师核对住院证,并在病历上载明住院的原因和初步印象确诊。(七)门诊医师对诊疗病员应当负责管理核对诊疗病历全文。四、住院病历书写的基本建议:(一)崭新入院病人必须核对一份完备病历,内容包含姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、泌尿系统、现病史、既往史
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- 第一 医院 病历 书写 基本 规范
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