2015年抗菌药物临床应用指导原则1-16(2~).doc
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1、|第 四 部 分 各 类 细 菌 性 感 染 的 经 验 性 抗 菌 治 疗 原 则急 性 细 菌 性 上 呼 吸 道 感 染. . 47急 性 细 菌 性 下 呼 吸 道 感 染. . 48尿 路 感 染 ( 膀 胱 炎 、 肾 盂 肾 炎 ). . 55细 菌 性 前 列 腺 炎 .57急 性 感 染 性 腹 泻. . 59细 菌 性 脑 膜 炎 及 脑 脓 肿. . 60血 流 感 染 及 感 染 性 心 内 膜 炎. . 62腹 腔 感 染. . 66骨 、 关 节 感 染. . 68皮 肤 及 软 组 织 感 染. . 69口 腔 、 颌 面 部 感 染. . 72眼 部 感 染.
2、. 73阴 道 感 染. . 75宫 颈 炎. . 76盆 腔 炎 . 76性 传 播 疾 病. . 77侵 袭 性 真 菌 病. . 77分 枝 杆 菌 感 染. . 80白 喉 . 81百 日 咳. . 82猩 红 热. . 82鼠 疫 . 82炭 疽 . 83破 伤 风. . 83气 性 坏 疽. . 84伤 寒 和 副 伤 寒 等 沙 门 菌 感 染. . 84布 鲁 菌 病. . 84钩 端 螺 旋 体 病. . 85回 归 热. . 85莱 姆 病. . 85立 克 次 体 病. . 86中 性 粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热. . 87|第 一 部 分 抗 菌 药 物临 床 应
3、用 的 基 本原 则抗 菌 药 物 的 应 用 涉 及 临 床 各 科 , 合 理 应 用 抗 菌 药 物 是 提 高 疗 效 、 降 低 不 良 反 应 发 生 率 以 及 减 少 或延 缓 细 菌 耐 药 发 生 的 关 键 。 抗 菌 药 物 临 床 应 用 是 否 合 理 , 基 于 以 下 两 方 面 : 有 无 抗 菌 药 物 应 用 指 征 ;选 用 的 品 种 及 给 药 方 案 是 否 适 宜 。抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 的 基 本 原 则一 、 诊 断 为 细 菌 性 感 染 者 方 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 根 据 患 者 的 症 状 、 体 征 、
4、实 验 室 检 查 或 放 射 、 超声 等 影 像 学 结 果 , 诊 断 为 细 菌 、 真 菌 感 染 者 方有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 ; 由 结 核 分 枝 杆 菌 、 非 结 核 分 枝 杆 菌 、 支 原 体 、 衣 原 体 、 螺 旋 体 、 立 克 次 体 及 部分 原 虫 等 病 原 微 生 物 所 致 的 感 染 亦 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 。 缺 乏 细 菌 及 上 述 病 原 微 生 物 感 染 的 临 床 或 实验 室 证 据 , 诊 断 不 能 成 立 者 , 以 及 病 毒 性 感 染 者 , 均 无 应 用 抗 菌 药 物 指 征 。二 、
5、 尽 早 查 明 感 染 病 原 , 根 据 病 原 种 类 及 药 物 敏 感 试 验 结 果 选 用 抗 菌 药 物 抗 菌 药 物 品 种 的 选 用, 原 则 上 应 根 据 病 原 菌 种 类 及 病 原 菌 对 抗 菌 药 物 敏 感 性 , 即 细 菌 药 物 敏 感试 验 ( 以 下 简 称 药 敏 试 验 ) 的 结 果 而 定 。 因 此 有 条 件 的 医 疗 机 构 , 对 临 床 诊 断 为 细 菌 性 感 染 的 患 者 应在 开 始 抗 菌 治 疗 前 , 及 时 留 取 相 应 合 格 标 本 ( 尤 其 血 液 等 无 菌 部 位 标 本 ) 送 病 原 学
6、检 测 , 以 尽 早 明 确病 原 菌 和 药 敏 结 果 , 并 据 此 调 整 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 。三 、 抗 菌 药 物 的 经 验 治 疗 对 于 临 床 诊 断 为 细 菌 性 感 染 的 患 者 , 在 未 获 知 细 菌 培 养 及 药 敏 结 果 前 , 或 无法 获 取 培 养 标 本 时 ,可 根 据 患 者 的 感 染 部 位 、 基 础 疾 病 、 发 病 情 况 、 发 病 场 所 、 既 往 抗 菌 药 物 用 药 史 及 其 治 疗 反 应 等 推 测可 能 的 病 原 体 , 并 结 合 当 地 细 菌 耐 药 性 监 测 数 据 , 先 给 予
7、 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 。 待 获 知 病 原 学 检 测 及 药敏 结 果 后 , 结 合 先 前 的 治 疗 反 应 调 整 用 药 方 案 ; 对 培 养 结 果 阴 性 的 患 者 , 应 根 据 经 验 治 疗 的 效 果 和 患者 情 况 采 取 进 一 步 诊 疗 措 施 。四 、 按 照 药 物 的 抗 菌 作 用 及 其 体 内 过 程 特 点 选 择 用 药 各 种 抗 菌 药 物 的 药 效 学 和 人 体 药 动 学 特 点 不同 , 因 此 各 有 不 同 的 临 床 适 应 证 。 临 床 医 师 应 根 据各 种 抗 菌 药 物 的 药 学 特 点 ,
8、按 临 床 适 应 证 ( 参 见 “各 类 抗 菌 药 物 适 应 证 和 注 意 事 项 ”) 正 确 选 用 抗 菌 药 物。五 、 综 合 患 者 病 情 、 病 原 菌 种 类 及 抗 菌 药 物 特 点 制 订 抗 菌 治 疗 方 案 根 据 病 原 菌 、 感 染 部 位 、 感染 严 重 程 度 和 患 者 的 生 理 、 病 理 情 况 及 抗 菌 药 物 药 效 学 和 药 动 学 证据 制 订 抗 菌 治 疗 方 案 , 包 括 抗 菌 药 物 的 选 用 品 种 、 剂 量 、 给 药 次 数 、 给 药 途 径 、 疗 程 及 联 合 用 药 等 。 在 制订 治 疗
9、 方 案 时 应 遵 循 下 列 原 则 。( 一 ) 品 种 选 择 根 据 病 原 菌 种 类 及 药 敏 试 验 结 果 尽 可 能 选 择 针 对 性 强 、 窄 谱 、 安 全 、 价 格 适 当 的 抗菌 药 物 。 进|行 经 验 治 疗 者 可 根 据 可 能 的 病 原 菌 及 当 地 耐 药 状 况 选 用 抗 菌 药 物 。|( 二 ) 给 药 剂 量一 般 按 各 种 抗 菌 药 物 的 治 疗 剂 量 范 围 给 药 。 治 疗 重 症 感 染 ( 如 血 流 感 染 、 感 染 性 心 内 膜 炎 等 ) 和抗 菌 药 物 不 易 达 到 的 部 位 的 感 染 (
10、 如 中 枢 神 经 系 统 感 染 等 , 抗 菌 药 物 剂 量 宜 较 大 ( 治 疗 剂 量 范 围 高 限 ; 而治 疗 单 纯 性 下 尿 路 感 染 时 , 由 于 多 数 药 物 尿 药 浓 度 远 高 于 血 药 浓 度 , 则 可 应 用 较 小 剂 量 ( 治 疗 剂 量 范 围 低限 。( 三 ) 给 药 途 径 对 于 轻 、 中 度 感 染 的 大 多 数 患 者 , 应 予 口 服 治 疗 , 选 取 口 服 吸 收 良 好 的 抗 菌 药 物 品种 , 不 必 采用 静 脉 或 肌 内 注 射 给 药 。 仅 在 下 列 情 况 下 可 先 予 以 注 射 给
11、药 : 不 能 口 服 或 不 能 耐 受 口 服 给 药 的 患 者( 如 吞 咽 困 难 者 ; 患 者 存 在 明 显 可 能 影 响 口 服 药 物 吸 收 的 情 况 ( 如 呕 吐 、 严 重 腹 泻 、 胃 肠 道 病 变 或 肠道 吸 收 功 能 障 碍 等 ; 所 选 药 物 有 合 适 抗 菌 谱 , 但 无 口 服 剂 型 ; 需 在 感 染 组 织 或 体 液 中 迅 速 达 到 高 药物 浓 度 以 达 杀 菌 作 用 者 ( 如 感 染 性 心 内 膜 炎 、 化 脓 性 脑 膜 炎 等 ; 感 染 严 重 、 病 情 进 展 迅 速 , 需 给 予 紧急 治 疗
12、的 情 况 ( 如 血 流 感 染 、 重 症 肺 炎 患 者 等 ; 患 者 对 口 服 治 疗 的 依 从 性 差 。 肌 内 注 射 给 药 时 难 以 使用 较 大 剂 量 , 其 吸 收 也 受 药 动 学 等 众 多 因 素 影 响 , 因 此 只 适 用 于 不 能 口 服 给 药 的 轻 、 中 度 感 染 者 , 不宜 用 于 重 症 感 染 者 。接 受 注 射 用 药 的 感 染 患 者 经 初 始 注 射 治 疗 病 情 好 转 并 能 口 服 时 , 应 及 早 转 为 口 服 给 药 。 抗 菌 药物 的 局 部 应 用 宜 尽 量 避 免 : 皮 肤 黏 膜 局
13、部 应 用 抗 菌 药 物 后 , 很 少 被 吸 收 , 在 感 染 部 位 不能 达 到 有 效 浓 度 , 反 而 易 导 致 耐 药 菌 产 生 , 因 此 治 疗 全 身 性 感 染 或 脏 器 感 染 时 应 避 免 局 部 应 用 抗 菌 药物 。 抗 菌 药 物 的 局 部 应 用 只 限 于 少 数 情 况 : 全 身 给 药 后 在 感 染 部 位 难 以 达 到 有 效 治 疗 浓 度 时 加 用 局部 给 药 作 为 辅 助 治 疗 ( 如 治 疗 中 枢 神 经 系 统 感 染 时 某 些 药 物 可 同 时 鞘 内 给 药 , 包 裹 性 厚 壁 脓 肿 脓 腔 内
14、注 入 抗 菌 药 物 等 ; 眼 部 及 耳 部 感 染 的 局 部 用 药 等 ; 某 些 皮 肤 表 层 及 口 腔 、 阴 道 等 黏 膜 表 面 的 感 染 可采 用 抗 菌 药 物 局 部 应 用 或 外 用 , 但 应 避 免 将 主 要 供 全 身 应 用 的 品 种 作 局 部 用 药 。 局 部 用 药 宜 采 用 刺 激性 小 、 不 易 吸 收 、 不 易 导 致 耐 药 性 和 过 敏 反 应 的 抗 菌 药 物 。 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 等 较 易 产 生 过 敏 反应 的 药 物 不 可 局 部 应 用 。 氨 基 糖 苷 类 等 耳 毒 性 药
15、 不 可 局 部 滴 耳 。( 四 ) 给 药 次 数 为 保 证 药 物 在 体 内 能 发 挥 最 大 药 效 , 杀 灭 感 染 灶 病 原 菌 , 应 根 据 药 动 学 和 药 效 学 相结 合 的 原 则给 药 。 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 和 其 他 -内 酰 胺 类 、 红 霉 素 、 克 林 霉 素 等 时 间 依 赖 性 抗 菌 药 , 应 一 日 多 次给 药 。 氟 喹 诺 酮 类 和 氨 基 糖 苷 类 等 浓 度 依 赖 性 抗 菌 药 可 一 日 给 药 一 次 。( 五 ) 疗 程抗 菌 药 物 疗 程 因 感 染 不 同 而 异 , 一 般 宜
16、用 至 体 温 正 常 、 症 状 消 退 后 72 96 小 时 , 有 局 部 病 灶 者 需用 药 至 感 染 灶 控 制 或 完 全 消 散 。 但 血 流 感 染 、 感 染 性 心 内 膜 炎 、 化 脓 性 脑 膜 炎 、 伤 寒 、 布 鲁 菌 病 、 骨 髓 炎、 B 组 链 球 菌 咽 炎 和 扁 桃 体 炎 、 侵 袭 性 真 菌 病 、 结 核 病 等 需 较 长 的 疗 程 方 能 彻 底 治 愈 , 并 减 少 或 防止 复 发 。( 六 ) 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用 单 一 药 物 可 有 效 治 疗 的 感 染 不 需 联 合 用 药 , 仅 在 下列
17、 情 况 时 有 指 征 联 合 用 药 。 1.病 原 菌 尚 未 查 明 的 严 重 感 染 , 包 括 免 疫 缺 陷 者 的严 重 感 染 。2.单 一 抗 菌 药 物 不 能 控 制 的 严 重 感 染 , 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 混 合 感 染 , 2种 及2种 以 上 复 数 菌 感 染 ,|以 及 多 重 耐 药 菌 或 泛 耐 药 菌 感 染 。3.需 长 疗 程 治 疗 , 但 病 原 菌 易 对 某 些 抗 菌 药 物 产 生 耐 药 性 的 感 染 , 如 某 些 侵 袭 性 真 菌 病 ; 或 病 原 菌 含 有 不 同 生 长 特 点 的 菌 群 , 需 要 应
18、 用 不 同 抗 菌 机 制 的 药 物 联 合 使 用 , 如 结 核 和 非 结 核 分 枝 杆 菌 。4.毒 性 较 大 的 抗 菌 药 物 , 联 合 用 药 时 剂 量 可 适 当 减 少 , 但 需 有 临 床 资 料 证 明 其 同 样 有 效 。 如 两 性 霉素 B 与 氟 胞 嘧 啶 联 合 治 疗 隐 球 菌 脑 膜 炎 时 , 前 者 的 剂 量 可 适 当 减 少 , 以 减 少 其 毒 性 反 应 。联 合 用 药 时 宜 选 用 具 有 协 同 或 相 加 作 用 的 药 物 联 合 , 如 青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 或 其 他 -内 酰 胺 类 与
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- 2015 抗菌 药物 临床 应用 指导 原则 16
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