麻醉科疑难病例讨论(共52页).docx
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1、精选优质文档-倾情为你奉上日期:2010.1.20 地点:麻醉科会议室参加人员:本科医师,进修实习医师,轮转医师病例汇报:男,64岁,70公斤,行胃癌根治术,既往健康。气管内插管全麻。吸氧去氮,氧流量3L/min,SpO2达到100%,芬太尼0.2mg,静推,30秒推完,接着推依托咪酯脂肪乳20mg,30秒推完,接着推顺本阿曲库铵10mg,病人成功诱导,瑞芬太尼1mg,生理盐水稀释至4ml,取0.5mg瑞芬加入50ml丙泊酚中,靶控泵入,先以30ml/h泵入,手术开始后先以50ml/h泵入;肌松药维库溴铵粉针8mg加入生理盐水配制50ml输入泵注入,速度20ml/h。气管插管用2%利多卡因2m
2、l+2.5mg地塞米松喷喉后插管,插管顺利。手术期间病人生命体征平稳。手术结束前30分钟停肌松药,关腹时靶控减至30ml/h泵入,手术结束前10分钟停把控。新斯的明4mg+阿托品1mg拮抗肌松,病人清醒,连接镇痛泵(喷他佐辛注射液4ml+生理盐水共160ml),速度3ml/h。病人拔管后呼吸良好,送回病房。半小时后,手术医师诉病人烦躁,无法平卧。最后送入ICU。讨论:为什么会出现烦躁?如何防止或杜绝?左栋明:这是麻醉科一直关注的一个问题,术后烦躁原因很多,从本病例来看,停瑞芬后没有提前给止痛药可能是个诱因。黄书畅:主要是镇痛不足引起,使用瑞芬太尼术中维持,犹豫瑞芬半衰期较短,停药后几分钟即可出
3、线疼痛,所以要在关腹时给予舒芬或者芬太尼提前止痛。钟军:要注重术后烦躁的问题,原因很多,疼痛,缺氧,尿管胃管刺激都可以引起,从本例看还是术后镇痛不足引起,今后的临床工作中要引起重视,尽量避免术后躁动的发生。日期:2010.2.13 地点:麻醉科会议室参加人员:本科医师,进修实习医师,轮转医师病例汇报:患者,男,16岁,两周前因高处坠落致双下肢内外踝骨折,腰4-5骨折,现只做下肢手术,入室Bp120/60mmhg,HR90bpm,p0298%,开放静脉通路,右侧卧位腰2-3行腰硬联合麻醉,达硬膜外时,从硬膜外穿刺针流出陈旧积血,遂硬膜外置管,手术过程麻醉效果好,手术顺利。讨论:此时可行腰麻吗?行
4、硬膜外合理吗?陈旧性积血能造成感染吗?许建能:脊柱外伤者椎管内麻醉本来就是禁忌的。虽说椎管内感染机率极小,可是硬膜外积血,而且病人久病卧床,抵抗力本已弱,有创操作并不能保证百分百无菌,硬膜外无疑提供了病菌滋养的温床,感染概率大大增加。腰椎骨折可能引起椎管变形,结构改变,破坏脊膜,导致椎管麻醉风险增加,神经根损伤、全脊麻概率大为增加。如果非要椎管内麻醉,此病例也许腰麻风险要比硬膜外风险小得多。此病人肯定首选全麻,一为麻醉本身风险,二为硬膜外不利于鉴别因麻醉失误或手术事故导致的术后并发症,如果术后腿动不了了,那到底是腰椎骨折本身伤了神经根,还是内外髁骨折伤的神经,还是手术伤的神经,还是麻醉操作伤的
5、神经,说不清了。尽量避免引发纠纷安全第一。李伟:怎么判断是陈旧性积血?受伤2周后还有陈旧性积血?能流出的积血,应该不是一点点,没有神经压迫症状?腰4-5骨折,什么位置骨折?椎体?横突?椎弓根?腰4-5骨折没有神经症状?不管什么情况,一定要按操作指南来,此例病人首选全麻。范新民:此病例首选全麻,这是临床麻醉操作指南上的规定,不能违背。日期:2010.4.1 地点:麻醉科会议室参加人员:本科医师,进修实习医师,轮转医师病例汇报:患者,女,60岁,因右股骨颈骨折入院。查:双肺有喘鸣音,血压140/90,血糖7.1,心脏彩超:左心室舒张功能降低,动态心电图示:室早总数3873次,联律总数178次(主要
6、集中在20:0023:00和10:0011:00这两个时间段),最多室早/分24次,频发室早呈二联律,不完全右束支传导阻滞。血气:PH7.47二氧化碳分压28,氧分压68,钾2.8,hct65%,碳酸氢盐20.4,二氧化碳总量21.3,血氧饱和度94,BE-2.2。胸片未见异常。余未见异常。治疗:氨溴索30mg ,丹参滴丸10粒,3/日,氯化钾1g,多索氨茶碱100ml,尼福达10mg。讨论:1、该患者麻醉应注意那些方面的问题?2、麻醉、手术耐受如何?3、什么时间考虑手术?4、还需要哪些方面的检查?5、治疗方面有哪些建议?欧莉:术前有没有哮喘等?改善肺部症状,最好能做肺功能测定,复查血气,补钾
7、至正常范围,根据平时体力活动程度来判断手术耐受,如果能生活自理,或能上三楼的话问题不大,可以选轻比重腰麻。与家属充分交代病情这点很重要。杨天明:1.麻醉考虑的问题不外乎心,肺功能。心脏彩超示射血分数怎样?血钾要补到正常,最好4.5以上,提高心肌收缩力。holter示总的心搏数?可以会顾老人受伤前的心功能状况。肺功能方面:做个胸片,看看是否有肺炎,病史回顾,是否存在慢支,肺心病?加强抗炎,化痰,调整离子水平,估计一周可以做手术,术前再查个血气分析。2.只有上面的问题解决了,手术,麻醉耐受没问题。麻醉考虑联合阻滞为好,应用重比重腰麻用药,控制麻醉平面t12,就可以了。术中考虑使用血管活性药物,血压
8、保持在120/70mmhg,心率在65左右,心脏的氧供需最合理。日期:2010.6.12 地点:麻醉科会议室参加人员:本科医师,进修实习医师,轮转医师病例汇报:半髋置换病人,78岁,男性,目测身高1.65左右,体重60KG左右,一般情况良好,17年前因心慌不适行彩超检查,查出先天性房间隔缺损,直径2.5CM,此前日常生活包括体力活动均不受限(病人是个木匠),只是病人自诉年轻时下河游泳时,只要水超过心脏平面就会感觉心慌不适,恐惧感,遂不再游泳,喝酒后也是心慌不适,从此也不再饮酒。肾功能不全病史数年,一直药物控制。糖尿病10年左右。此次,来医院相关检查:血常规PLT 58*109/L,凝血图正常,
9、肝功基本正常,肾功肌酐和尿素氮稍微增高一点点,心脏彩超显示房间隔缺损中央型,直径3.0CM,心房平面左向右分流,分流压力3.0mmHg;肺动脉高压,80mmHg;三尖瓣大量反流,二尖瓣少-中量反流,右房、右室、左房均增大 ,左室大小正常,左室流出道增宽;心包见积液,后心包13mm,左心包9mm,右心包11mm;EF50%,PS30%。ECG显示窦性心律,预激综合征,完右,ST-T改变,心律76bpm。今日访视病人自述今年有活动后心累心慌的症状,查体:双肺呼吸音清楚,无咳嗽咳痰,未闻及啰音,心脏听诊2级舒张期杂音,肝脾未扪及,双下肢无水肿,颈静脉无怒张,还注意到一个体征是病员双手大小鱼际发红,呈
10、粗的点状红斑,手指末节掌侧也发红,甲床灰暗无光泽,无杵状指。此次受伤前体力尚可,心功2级。目前血糖控制尚可。血压正常范围。sp02 不吸氧 93%。病人手术意愿明确。讨论:1.评估麻醉风险2.麻醉方式的选择?想选用腰硬联合,用轻比重腰麻,硬膜外不给药,保险用。但病人血小板低,已要求复查,如果血小板仍低就采用全麻,如果全麻病人依然要经历诱导和苏醒过程的血压波动,这种波动病人能耐受吗?3.关于室间隔大面积缺损,麻醉中应注意如何掌控循环的平稳,此种病人低血压可能导致右向左分流,高血压导致左向右分流加重,哪种危害更大,心率该维持在什么水平?4.病人有预激综合征,没有长期用药控制,有必要控制下再手术吗?
11、5.术前需要查个血气分析吗?病人有没有活动后的右向左分流,我不能确定,氧分压多少不知道。陈梅:本例麻醉风险的风险很大。 麻醉方式比较倾向于选全麻,比较安全,虽然B超显示只是左向右分流,但是同时也报肺动脉高压,三尖瓣大量反流(多少ml?没报?),血氧93%,应高度怀疑有双向分流。全麻控制呼吸会比较安全。范学良:房室缺造成的左向右,右向左分流都是有害的,左向右分流增加右心负荷,增加肺血。而右向左分流则造成非氧合血和氧合血混合,造成体循环血氧含量降低。所以那个加重都是有害的。所以如果是左向右分流呢,血压要控制低些好(要满足器官灌注的水平啊),呼吸控制加peep。右向左分流,血氧稍高点好,降低肺动脉压
12、的药泵上,轻微过度通气。梁成吉:患者术前未用药控制预激综合症,心率只有76bmp,是可以不用药控制的,但是要备好升心率的药,更要备好治疗预激综合症发作心率猛增的药。预激综合症不能用洋地黄类,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,可以用胺碘酮,心律平。术前,术中做血气更安全。日期:2010.8.02 地点:麻醉科会议室参加人员:本科医师,进修实习医师,轮转医师病例汇报:产妇某某,39岁,79Kg,BP120/70,HR85bpm,T37.5,术前各项化验检查,心电图均正常,无其他合并症病史,诊断为活跃期阻滞(宫口已扩展至5-6cm,产痛剧烈),于凌晨6点行剖宫产手术。常规腰硬联合麻醉,蛛网膜下腔给0.5%重
13、比重布比卡因2.4ml,感觉阻滞平面T6-T7,术中输液复方氯化钠500ml+羟乙基淀粉(天晴宁)500ml,给格拉司琼3mg,缩宫素10u,缝合腹膜后经硬膜外腔注射吗啡1.5mg+生理盐水至5ml,术毕接硬膜外镇痛泵,所用药液为0.75%罗哌卡因+吗啡2mg+生理盐水至100ml,背景量2ml/h,未予其他药物。手术顺利完成,术中证实为持续性枕后位。术毕BP110/70,HR80bpm,SPO2100%。产妇于凌晨7点送回病房,常规输注复方氯化钠及甲硝唑注射液,事后自述当时恢复良好,可与爱人自然交流。11点左右产妇入睡(或进入昏迷状态),打鼾,爱人述当时产妇面部有蚁行感,逐渐扩展至全身,打鼾
14、较以前严重,可叫醒,但很快入睡,嘴角有水泡流出。13时,给产妇枕上枕头,此时产妇仍可叫醒。14点左右,输完第四瓶液体(甲硝唑注射液),产妇出现紫绀,呼之不应,查血气分析示:PH7.246、PCO273.1mmHg、PO269 mmHg、HCO321.6、BE-8。15点行气管插管,吸出黄色痰液,量较多;产妇逐渐清醒。送ICU,行呼吸机治疗,第二天拔除气管导管,无任何不适。产妇自述平时睡眠良好,有时打鼾,怀孕前可仰卧睡眠,怀孕后侧卧位睡眠为主。讨论:产妇昏迷原因:1、甲硝唑副作用?2、吗啡镇痛副作用?3、呼吸暂停睡眠综合症?4、垂头仰卧位加重呼吸抑制?5、可否有肺部感染加重呼吸抑制?6、产妇孕期
15、生理改变加重呼吸抑制?李昆洪:椎管内使用吗啡,有很好的镇痛效果,但有两个问题:1,普通静脉用吗啡,是含防腐剂的,不能用于椎管内;2,由于吗啡的亲水性(疏脂性),不能在局部被吸收,结果都被向脊柱上下运行,导致迟发性呼吸抑制。3,国外使用的鞘内注射的吗啡,是特制的不含防腐剂的吗啡,商品名叫 Duramorph,使用 Duramorph,只需要一次用药,到了病房,需要特殊医嘱,有连续氧饱和度监测,不可给任何外加阿片药物。泵入吗啡,是不正确的。赵路远:该产妇平时睡眠就有打鼾,在妊娠期间,口咽粘膜肿胀增厚可以更加重呼吸道梗阻。产妇是行夜间剖宫产手术,手术前产妇忍受剧烈产痛,导致夜间无法正常睡眠。但凡熬过
16、夜的医生都知道,第二天补充睡眠的时候,都是睡眠特深。这位产妇的情况一样的类似,如果再使用镇静镇痛药,即便很少量,都可能引起深度的睡眠。如果不控制呼吸道,很容易出现上呼吸道梗阻,呼吸暂停。缺氧及二氧化碳蓄积将更加深意识障碍。所以我觉得这样的病人我们马虎不得,使用镇静剂,镇痛剂要很慎重。钟军:提出一下几点看法供参考:1、该病例缝合腹膜后经硬膜外腔注射吗啡1.5mg+生理盐水至5ml,并没有鞘内注射吗啡,硬膜外腔单次注入1.5mg吗啡属于小剂量,作为引起呼吸抑制主要原因的可能性很小。2、已有文献注明:吗啡禁用于硬膜外镇痛,主要考虑增加对神经损伤的可能性。当然本例呼吸抑制未必主要是由于那2mg吗啡引起
17、。3、本例产妇术前有呼吸道感染,气管插管后,“吸出黄色痰液,量较多”;产妇偏胖(77kg),平时“有时打鼾”。这些因素都可能引起术后呼吸抑制,或者对呼吸抑制药物更敏感。4、腰硬联合麻醉后,硬膜外腔内吗啡通过硬膜的针孔渗进鞘内的可能性是存在的,罕见情况下也存在硬膜外外导管移位入鞘内可能性。这些情况下,都会引起呼吸抑制,同时应有麻醉平面上升。5、术后早期未给予血压和脉氧监测,导致未能及早发现呼吸抑制等病情变化,教训深刻!日期:2010.11.9 地点:麻醉科会议室参加人员:本科医师,进修实习医师,轮转医师病例汇报:一,一般情况患者女,27岁,居民,已婚,因“5+月孕引产用药后1+小时,呼吸困难、烦
18、躁、胸闷4+小时。”入院于2010年11月06日16:59分。主要临床表现为:孕妇因5+月孕胎膜早破到妇幼保健院就诊,给予抑制宫缩、保胎等治疗,经治疗后于复查B超提示无羊水,向孕妇及家属讲明后,孕妇及家属要求放弃胎儿,故给予药物引产,于6日口服米非司酮2粒开始引产,服用药物无特殊不适,于今日9:00给予后穹窿100ug米索上药,早上11:00(医生诉孕妇自行服用米索前列醇200ug)口服后出现烦躁、呕吐,呕吐物为胃内容物,12:30孕妇突然出现面色苍白、出汗、胸闷、故报告值班医生,给予抢救等治疗(具体药物不详),未好转,急呼120于16:59平车推入病房既往史:既往体健,否认肝炎结核等传染病史
19、,否认外伤、手术史及输血史,否认药物及食物过敏史,否认高血压病,糖尿病及肾病史,预防接种史不详,各系统回顾无特殊。入院时体格检查T: 未测及 P: 150次/分 R:30次/分 P:72/41mmHg 体型肥胖,神萎,烦躁,呼之能应,重度贫血貌,平车推入,查体欠合作。全身皮肤及黏膜苍白,无紫绀、黄染、出血点;睑结膜苍白,无充血、水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射均存在,双侧呼吸动度一致,双侧语颤一致,双肺叩诊呈清音。呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率:150次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆,软,无压痛、反跳痛,未触及宫底;肝脏肋下未触及,无叩压痛,脾脏肋下未触及,Murph
20、y征(-),双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。四肢冰冷,双下肢水肿(-)。粗测四肢肌力正常。生理反射正常,病理反射未引出。外阴:已婚未产式,阴毛分布正常;阴道:畅,壁光滑,无充血;可扪及一纱布及扩宫棒,未见羊水及血液。宫颈:未窥及,宫口未开。宫体:因过度肥胖未满意扪及。附件:未满意扪及。辅助检查:急诊B超提示:腹腔积液。辅助检查:急诊B超提示:腹腔积液。急查血常规示:WBC23.2*109/L HGB35g/L HCT12.4% PLT 161*109/L,血凝四项:PT 20.5S INR 1.67 TT 16.4S APTT 103.7S FIB 0.56g/L,血气分析示:PH 6.914 P
21、CO2 42.3mmhg PO2 22.8mmhg HCO3 8.4mmol/L BE -24.2mmol/L sO2 18.3%。肾功示 尿素 2.04mmom/L,肌酐 50unoml/L,电解质 K 2.37mmol/L Na 77.7 mmol/L CL 46.2mmol/L Ca 1.31mmol/L P 1.71 mmol/L,血糖 75.35mmol/L。患者入院诊断为:1.失血性休克;2.腹腔内出血待诊:子宫破裂?空腔脏器出血?3.重度失血性贫血;4.中孕引产。患者于17:40病员突然出现呼吸暂停,心率30次/分,立即给予心外按压,给予肾上腺素1mg,阿托品0.5mg静推,立即
22、行气管插管,颈静脉穿刺、置管,加压输血2U,呼吸心率恢复,在床旁B超指引下行诊断性腹腔穿刺,穿刺出5ml暗红色不凝血,立即向病员家属交代病情,目前腹腔内出血明确,病情危重,需急诊行剖腹探查术,明确诊断及治疗,手术风险详见手术同意书。家属同意手术,立即送入手术室。二,麻醉诱导过程患者带管入室,入室血压50/30mmHg,心率140+,氧饱和75%,入室后泵入多巴胺20ug/kg.min,静脉给甲强龙40mg,18:30开始快速输红悬2u,血压逐渐上升到75/40mmHg,18:35开始麻醉诱导,麻醉机潮气量500ml,呼吸频率15次/分诱导时给予Ketamine70mg,仙林6mg,同时将多巴胺
23、改为10ug/kg.min泵入,另泵入肾上腺素0.5ug/kg.h,血压逐渐上升到100/50mmHg,心率下降到130+,紧接着手术开始,术中行自体血回输。三,手术过程腹腔内陈血及血凝块约4000ml,清理腹腔积血(自体回输血1000ml)后,右侧子宫角部见一破口,直径约6cm,见一4+月孕大小死婴裸露,取出死婴,人工剥离胎盘,胎盘大面积植入右侧残角子宫壁,检查右侧残角子宫与子宫体不相通,双侧附件外观未见异常,术中行残角子宫切除术,术中患者出现创面渗血四,术中处理18:50 给予5%NaHCO3 200ml,凝血酶4ku,同时输注红悬1u,新鲜冰冻血浆840ml,病人血压上升到120/70m
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