中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识.ppt
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1、中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识一、概述二、诊断三、院前与急诊室的急救管理四、非手术治疗五、手术治疗六、复发的预防七、早期康复八、临终关怀 1院前急救 在发病现场进行急救时,首先观察患者的生命体征在发病现场进行急救时,首先观察患者的生命体征(记录脉搏、记录脉搏、呼吸、血压呼吸、血压)及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备及意识状况、瞳孔变化。应用急救设备维持患者生命维持患者生命体征,迅速建立静脉通道。体征,迅速建立静脉通道。如患者呼吸道不通畅,应立即清理气道如患者呼吸道不通畅,应立即清理气道分泌物;如呼吸频率异常,血氧饱和度迅速下降,可现场气管插管,分泌物;如呼吸频率异常,血氧饱和度迅速下降,可
2、现场气管插管,球囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低,可用升压或降压药物将血球囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低,可用升压或降压药物将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤,应注意检查有压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤,应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血,根据情况给予简易处理。无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血,根据情况给予简易处理。经紧急现场处理后,立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。经紧急现场处理后,立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者始终保持头侧位,减少颠簸。转运途中应注意将患者始终保持头侧位,减少颠簸。2.急诊处理u 到达急诊科
3、,应立即进行初诊。需再次确认患者的生命体征,到达急诊科,应立即进行初诊。需再次确认患者的生命体征,力争保持生命体征平稳。急诊抢救过程中应高度强调气道管理的力争保持生命体征平稳。急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性,始终保持呼吸道通畅。对于呼吸障碍或气道不通畅的患重要性,始终保持呼吸道通畅。对于呼吸障碍或气道不通畅的患者,必须立即进行气道插管,插管有困难的可紧急气管切开,推者,必须立即进行气道插管,插管有困难的可紧急气管切开,推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。根据患者意识障荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评
4、分碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale(Glasgowcomascale,GCS)GCS)。在生命体征平稳的前提下,快速行在生命体征平稳的前提下,快速行头颅头颅CTCT检查检查(有条件的重危患者可行床旁移动有条件的重危患者可行床旁移动CTCT检查检查),判断是否,判断是否有脑出血以及明确血肿大小,以便后续分诊。对于脑疝患者,急有脑出血以及明确血肿大小,以便后续分诊。对于脑疝患者,急救过程更应争分夺秒。救过程更应争分夺秒。3分诊至神经内外科或神经重症加强医疗病房(NICU)u(1)(1)颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者,可暂时保守治疗,颅内
5、中小量血肿、无明显颅高压的患者,可暂时保守治疗,在发病在发病72h72h内严密观察,动态复查头颅内严密观察,动态复查头颅CTCT;u(2)(2)颅内大量血肿颅内大量血肿(幕上出血量幕上出血量30ml30ml,幕下出血量,幕下出血量10ml10ml,中线移,中线移位超过位超过5mm5mm,环池及侧裂池消失,环池及侧裂池消失)、或伴梗阻性脑积水、严重颅高、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者,立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的压甚至脑疝的患者,立即分诊至神经外科行手术治疗。有条件的医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或医院可将脑出血重症患者收住专门的卒中单元或NICUNICU。四、非
6、手术治疗u脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、癫痫防治、脑出血的非手术治疗包括颅内高压治疗、血压管理、癫痫防治、止血、抗血小板药物应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血止血、抗血小板药物应用和预防深静脉血栓形成、体温管理、血糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治等多方面内容。糖管理、营养支持、神经保护、并发症防治等多方面内容。1颅内高压治疗u积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节,积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节,有条件的应对患者进行颅内压监测。常用的降颅压药物有甘露醇、有条件的应对患者进行颅内压监测。常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋
7、白、利尿剂等,尤以甘露醇应用最广泛,常甘油果糖、人血白蛋白、利尿剂等,尤以甘露醇应用最广泛,常用剂量为用剂量为1-4g/kg/d1-4g/kg/d。应用甘露醇时应注意脑灌注压和基础肾功。应用甘露醇时应注意脑灌注压和基础肾功能情况。能情况。2血压管理u大量研究显示,人院时高血压与脑出血预后较差相关。急性脑出大量研究显示,人院时高血压与脑出血预后较差相关。急性脑出血的强化降压血的强化降压2 2期试验期试验(INTERACT2)(INTERACT2)研究显示,收缩压的变异性也研究显示,收缩压的变异性也是脑出血患者预后的预测因子。因此,脑出血后应尽早快速降压,是脑出血患者预后的预测因子。因此,脑出血后
8、应尽早快速降压,尽快达到目标值,但不宜在短时间内将血压降得过低。尽快达到目标值,但不宜在短时间内将血压降得过低。关于降压目标,近来发表的急性脑出血强化降压实验关于降压目标,近来发表的急性脑出血强化降压实验(INTERACT)(INTERACT)、INTERACT2INTERACT2、急性脑出血降压治疗试验、急性脑出血降压治疗试验(ATACH)(ATACH)、脑出、脑出血急性降低动脉压试验血急性降低动脉压试验(ADAPT)(ADAPT)、脑出血紧急风险因素评估和改善、脑出血紧急风险因素评估和改善的卒中急性管理研究的卒中急性管理研究(SAMURAI)(SAMURAI)等临床试验,等临床试验,为早期
9、强化降压为早期强化降压(在发在发病后病后6h6h内将收缩压降至内将收缩压降至140mmHg140mmHg以下,并维持至少以下,并维持至少24h)24h)提供了证据。提供了证据。其中,其中,INTERACT2INTERACT2研究证实了早期强化降压的安全性,提示研究证实了早期强化降压的安全性,提示早期强早期强化降压改善预后的作用优于既往化降压改善预后的作用优于既往180mmHg180mmHg的降压目标。的降压目标。该研究被欧该研究被欧洲卒中组织洲卒中组织(ESO)(ESO)自发性脑出血管理指南自发性脑出血管理指南(2014(2014版版)纳入作为主纳入作为主要证据,推荐要证据,推荐“急性脑出血发
10、病后急性脑出血发病后6h6h内强化降压内强化降压(1h(1h内收缩压低于内收缩压低于140mmHg)140mmHg)是安全的,且可能优于是安全的,且可能优于180mmHg180mmHg目标值目标值。美国心脏协会美国卒中协会(AHAASA)指南亦基于前述研究修改了血压管理的目标值。我国对降压目标值参考AHAASA2015版指南,并结合我国的实际情况建议:(1)(1)收缩压在收缩压在150220mmHg150220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者,和无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者,急性期收缩压降至急性期收缩压降至140mmHg140mmHg是安全的是安全的(I I类,类,A A级证据级
11、证据),且能有效改,且能有效改善功能结局善功能结局(IIa(IIa类,类,B B级证据级证据)。(2)(2)收缩压收缩压220mmHg220mmHg的脑出血患者,连续静脉用药强化降低血压的脑出血患者,连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测是合理的和频繁血压监测是合理的(b(b类,类,c c级证据级证据)。但在临床实践中应。但在临床实践中应根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时根据患者高血压病史的长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。的血压情况个体化决定降压目标。(3)(3)为了防止过度降压导致脑灌注压不足,可在人院时高血压基为了防止过度降压导致脑灌
12、注压不足,可在人院时高血压基础上每日降压础上每日降压15152020,这种分布阶梯式的降压方法,这种分布阶梯式的降压方法可供参考可供参考。u脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物,可选择乌拉地尔、拉脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物,可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等药物。贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等药物。u躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果躁动是脑出血患者外周血压和颅内压升高以及影响降压治疗效果的重要因素,应积极寻找躁动原因,及时给予处理。在确保呼吸的重要因素,应积极寻找躁动原因,及时给予处理。在确保呼吸道通畅的前提下,可适当给予镇静治疗,有助于降压
13、达标。道通畅的前提下,可适当给予镇静治疗,有助于降压达标。3癫痫防治目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗,但不少外科医生主张,目前尚无足够证据支持预防性抗癫痫治疗,但不少外科医生主张,对于幕上血肿,围手术期预防性使用抗癫痫药物有助于降低癫痫的对于幕上血肿,围手术期预防性使用抗癫痫药物有助于降低癫痫的发生率。对于脑出血后发生率。对于脑出血后2323个月再次发生的痫样发作,建议按癫痫个月再次发生的痫样发作,建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗。的常规治疗进行长期药物治疗。4凝血功能异常的处理:凝血功能异常既是继发性脑出血的病因之一,也可加重原发性脑出凝血功能异常既是继发性脑出血的病因之一,也可加重
14、原发性脑出血。对于脑出血患者,应常规监测凝血功能。对于血。对于脑出血患者,应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和凝血因子缺乏和血小板减少症者,可给予凝血因子或血小板替代治疗。血小板减少症者,可给予凝血因子或血小板替代治疗。对于对于口服抗口服抗凝药物如华法林钠片等引发脑出血的患者凝药物如华法林钠片等引发脑出血的患者,应,应停用此类药物停用此类药物,并以,并以最快的速度纠正国际标准化比值最快的速度纠正国际标准化比值(INR)(INR),如补充维生素如补充维生素K K、新鲜冰冻、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。血浆和凝血酶原复合物等。脑出血患者发生血栓栓塞性疾病的风险很高。在血管超声检查排除脑出血患
15、者发生血栓栓塞性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后,可对瘫痪肢体下肢静脉栓塞后,可对瘫痪肢体使用间歇性空气压缩装置使用间歇性空气压缩装置,对于脑,对于脑出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。5体温管理脑出血患者可因颅内血肿刺激、感染或中枢性原因出现高热。降温脑出血患者可因颅内血肿刺激、感染或中枢性原因出现高热。降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制在制在3838以下,尽量不低于以下,尽量不低于3535。小样本研究显示,。小样本研究显示,亚低温治疗亚低温治疗可可能预
16、防血肿周围水肿的扩大及并发症的发生,降低病死率。能预防血肿周围水肿的扩大及并发症的发生,降低病死率。6血糖管理无论既往是否有糖尿病,脑出血入院时高血糖均提示更高的病死率无论既往是否有糖尿病,脑出血入院时高血糖均提示更高的病死率和更差的临床预后。过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血和更差的临床预后。过分严格控制血糖可能造成全身或脑组织低血糖事件增加,并可能增加死亡风险。目前,脑出血患者的最佳血糖糖事件增加,并可能增加死亡风险。目前,脑出血患者的最佳血糖值还未确定,应将血糖控制在正常范围内。值还未确定,应将血糖控制在正常范围内。7营养支持营养状况与患者的临床预后密切相关。建议采用营养风险筛查营
17、养状况与患者的临床预后密切相关。建议采用营养风险筛查2002(NRS2002)2002(NRS2002)等工具全面评估患者的营养风险程度。对存在营等工具全面评估患者的营养风险程度。对存在营养风险者应尽早给予营养支持,可在发病后养风险者应尽早给予营养支持,可在发病后242448h48h内开始,原内开始,原则上以肠内营养为首选。肠内营养无法满足需求时,可考虑肠外则上以肠内营养为首选。肠内营养无法满足需求时,可考虑肠外营养与经肠营养交替或同时应用。营养与经肠营养交替或同时应用。8神经保护 在在脑脑出血出血领领域,不少文献域,不少文献报报道神道神经经保保护剂护剂有助于疾病恢复,但是,有助于疾病恢复,但
18、是,目前神目前神经经保保护剂护剂在在脑脑出血治出血治疗疗中有确切中有确切获获益的循益的循证证医学医学证证据仍不足。据仍不足。9并发症防治脑出血后可出现肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发脑出血后可出现肺部感染、消化道出血和水电解质紊乱等多种并发症,加之患者可能有原发性高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史,症,加之患者可能有原发性高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史,极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。应高度关注并发症的防治。极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍。应高度关注并发症的防治。肺部感染是脑出血最常见的并发症之一,保持呼吸道通畅、及时清肺部感染是脑出血最常见的并发症之一,保持呼吸道通畅、及时清
19、除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发生。除呼吸道分泌物有助于减少肺部感染的发生。高血压脑出血患者易发生消化道出血。防治手段包括常规应用组高血压脑出血患者易发生消化道出血。防治手段包括常规应用组织胺织胺H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,避免或少用糖皮质激素,尽早受体拮抗剂或质子泵抑制剂,避免或少用糖皮质激素,尽早进食或鼻饲营养。消化道出血量大者,应及时输血、补液,纠正休进食或鼻饲营养。消化道出血量大者,应及时输血、补液,纠正休克,必要时采用胃镜下或手术止血。防止电解质紊乱和肾功能不全克,必要时采用胃镜下或手术止血。防止电解质紊乱和肾功能不全的关键是合理补液和合理应用甘露醇。的关键是合理补液和合理
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