医疗保险原理与政策.ppt
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1、医医疗保保险原理与政策原理与政策第一节第一节 社会保障系统的发展历史社会保障系统的发展历史一、社会保障制度的产生与发展一、社会保障制度的产生与发展 社会保障制度是生产力发展和社会社会保障制度是生产力发展和社会矛盾的产物,并随着生产力水平提高和矛盾的产物,并随着生产力水平提高和社会矛盾不断解决而逐渐发展和完善。社会矛盾不断解决而逐渐发展和完善。2021/3/202021/3/202 2统治阶级对穷人的物质施舍:统治阶级对穷人的物质施舍:教会组织的济贫、建立福利设施;教会组织的济贫、建立福利设施;政府介入慈善、济贫事务;政府介入慈善、济贫事务;社会保障制度不断完善:社会保障制度不断完善:全体公民享
2、有多方面的社会保障;全体公民享有多方面的社会保障;社会保障的内容从基本生活向生活质量转社会保障的内容从基本生活向生活质量转变;变;社会保障项目的完善和水平的提高;社会保障项目的完善和水平的提高;社会保障社会化,政府、企业和个人共同社会保障社会化,政府、企业和个人共同承担。承担。2021/3/202021/3/203 3二、社会保障的基本内容二、社会保障的基本内容(一)社会保障和社会福利的概念及关系(一)社会保障和社会福利的概念及关系1、社会保障、社会保障美国:根据政府法规而建立的项目,包美国:根据政府法规而建立的项目,包括给谋生能力中断或丧失的个人以保险,为括给谋生能力中断或丧失的个人以保险,
3、为结婚、生育或死亡而需要某些特殊开支时提结婚、生育或死亡而需要某些特殊开支时提供保障,为抚养子女而发给家属津贴等。供保障,为抚养子女而发给家属津贴等。2021/3/202021/3/204 4中国:国家和社会依法通过对国民收入中国:国家和社会依法通过对国民收入进行分配,形成社会消费基金,对社会进行分配,形成社会消费基金,对社会成员在生、老、病、死、伤、残、丧失成员在生、老、病、死、伤、残、丧失劳动力或因自然灾害面临生活困难是给劳动力或因自然灾害面临生活困难是给与物质帮助,以此来保障每个公民的基与物质帮助,以此来保障每个公民的基本社会需要和维持劳动力再生产而建立本社会需要和维持劳动力再生产而建立
4、的一种制度。的一种制度。2021/3/202021/3/205 52、社会福利、社会福利与社会有关的福利。利用社会组织提与社会有关的福利。利用社会组织提供的福利,为改善人民物质和文化生活的供的福利,为改善人民物质和文化生活的社会措施。社会措施。狭义:国家以及各种社会团体通过各种公狭义:国家以及各种社会团体通过各种公共福利设施、津贴、补助、社会服务等增共福利设施、津贴、补助、社会服务等增进群体福利,以提高社会成员生活水平和进群体福利,以提高社会成员生活水平和生活质量的生活保障形式。生活质量的生活保障形式。广义:政府为其国民提供的种社会服务和广义:政府为其国民提供的种社会服务和各种社会保障。各种社
5、会保障。2021/3/202021/3/206 63、社会保障和社会福利的关系、社会保障和社会福利的关系社会福利是一个广阔的目标,社会社会福利是一个广阔的目标,社会对福利有不同层次的需求;社会保障是对福利有不同层次的需求;社会保障是实现社会福利的总目标的一种手段,同实现社会福利的总目标的一种手段,同时也体现了社会福利的基本目标。时也体现了社会福利的基本目标。2021/3/202021/3/207 7(二)社会保障系统社社会会福福利利社会保障社会保障社会保险社会保险社会福利(狭义)社会福利(狭义)社会救助(济)社会救助(济)社会优抚社会优抚非社会保非社会保障性福利障性福利公共福利设施公共福利设施
6、公共教育公共教育社会服务社会服务文化活动文化活动2021/3/202021/3/208 8 社会保障系统的主要目的是保障社会保障系统的主要目的是保障社会成员基本的生活需要,降低未来社会成员基本的生活需要,降低未来可能出现的风险和(或)增强被保障可能出现的风险和(或)增强被保障着抵御风险的能力着抵御风险的能力 非社会保障性福利的目标是在社非社会保障性福利的目标是在社会成员的基本保障的基础上,根据社会成员的基本保障的基础上,根据社会经济发展的状况提供不同类型的高会经济发展的状况提供不同类型的高层次保障。层次保障。2021/3/202021/3/209 9社会保险系统:社会保险系统:国家通过立法形式
7、确定并国家通过立法形式确定并强制实施的一种保险形式,是以劳动者的强制实施的一种保险形式,是以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊风年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊风险事件的基本经济保障制度。险事件的基本经济保障制度。狭义社会福利狭义社会福利(公共福利设施、生活补(公共福利设施、生活补贴、津贴和补助、住房和医疗保健等方贴、津贴和补助、住房和医疗保健等方面的补贴、公共住房、残疾人的特殊教面的补贴、公共住房、残疾人的特殊教育及就业等内容)育及就业等内容)系统系统:向公民提供社:向公民提供社会保险以外的基本生活经济支持,是社会保险以外的基本生活经济支持,是社会保险的补充形式。会保险的补充形式。
8、2021/3/202021/3/201010社会救助系统:社会救助系统:公民因自然灾害、意外事公民因自然灾害、意外事故、个人生理、残疾以及社会政策等原因故、个人生理、残疾以及社会政策等原因导致生活困难或贫困时,由国家或社会提导致生活困难或贫困时,由国家或社会提供长期或短期的物质或资金接济和扶助的供长期或短期的物质或资金接济和扶助的一种生活保障制度。包括特殊人员救助、一种生活保障制度。包括特殊人员救助、灾害救助、失业救助和贫困救助。灾害救助、失业救助和贫困救助。社会优抚系统:社会优抚系统:政府依照法律对保卫国家政府依照法律对保卫国家安全和维护社会秩序做出贡献和牺牲的人安全和维护社会秩序做出贡献和
9、牺牲的人员及其家属在物质上给予的优待和抚恤员及其家属在物质上给予的优待和抚恤2021/3/202021/3/201111第二节第二节 社会保障的功能及作用机制社会保障的功能及作用机制一、风险与社会保障一、风险与社会保障风险:特定条件下(特定时间或客观条风险:特定条件下(特定时间或客观条 件)不幸事件发生的可能性。件)不幸事件发生的可能性。社会保障就是建立一定的制度来社会保障就是建立一定的制度来帮助社会成员抵御个人风险,以防转变为帮助社会成员抵御个人风险,以防转变为社会风险及带来的社会危机。社会风险及带来的社会危机。2021/3/202021/3/201212二、价值观与社会保障二、价值观与社会
10、保障社会保障模式取决于社会的主流社会保障模式取决于社会的主流价值观。价值观。救残补缺价值观救残补缺价值观平等和权力价值观平等和权力价值观补救模式补救模式机制模式机制模式价值观价值观社会保社会保障模式障模式2021/3/202021/3/201313三、社会成员的利益调节与社会保障三、社会成员的利益调节与社会保障 社会成员的利益体现在分配结果,社会成员的利益体现在分配结果,分配分为初次分配与再分配。分配分为初次分配与再分配。初次分配:物质生产部门内部成员初次分配:物质生产部门内部成员的直接分配(由于分配原则或个人的直接分配(由于分配原则或个人支出的差异导致收入差距)。支出的差异导致收入差距)。再
11、分配:国家通过财政收入对不直再分配:国家通过财政收入对不直接参与生产的社会成员或集团进行接参与生产的社会成员或集团进行分配。分配。2021/3/202021/3/201414 国民收入的再分配是一个宏观分国民收入的再分配是一个宏观分配过程,是国家对收入分配的一种干配过程,是国家对收入分配的一种干预,目的是减少收入的差距,是社会预,目的是减少收入的差距,是社会成员的基本生活需要尽可能得到满足,成员的基本生活需要尽可能得到满足,维护社会的稳定。社会保障是国民收维护社会的稳定。社会保障是国民收入再分配的手段之一。入再分配的手段之一。社会保障资金来源:初次分配后社会社会保障资金来源:初次分配后社会成员
12、的所得中的一部分,国民收入的成员的所得中的一部分,国民收入的再分配。社会保障从这两个层次上对再分配。社会保障从这两个层次上对国民收入进行调解。国民收入进行调解。2021/3/202021/3/201515第二章第二章医疗保障系统概述医疗保障系统概述第一节第一节 医疗保障系统医疗保障系统 医医疗疗保保障障是是社社会会保保障障系系统统的的重重要要组组成成部部分分(医医疗疗保保障障是是社社会会保保障障系系统统的的一一个个子子系统)。系统)。2021/3/202021/3/201616医疗保障系统医疗保障系统非社会保障非社会保障性医疗保障性医疗保障社会医疗保障社会医疗保障一、医疗保障系统的基本内容一、
13、医疗保障系统的基本内容2021/3/202021/3/201717社会医疗社会医疗保障系统保障系统社会医疗保险社会医疗保险社会医疗救助社会医疗救助社会医疗福利(狭义)社会医疗福利(狭义)社会医疗优抚社会医疗优抚 减少被保障者利用医疗服务的经减少被保障者利用医疗服务的经济障碍,保护生命和健康不受侵害的济障碍,保护生命和健康不受侵害的一种保障形式。一种保障形式。2021/3/202021/3/201818非社非社会保会保障性障性医疗医疗保障保障商业医疗保险商业医疗保险社区医疗保障社区医疗保障企业医疗保障企业医疗保障慈善事业慈善事业非社会保障性福利非社会保障性福利2021/3/202021/3/20
14、1919(一)医疗保险(一)医疗保险 为抗御疾病而建立的保险。为抗御疾病而建立的保险。合同:预缴保险费、建立保合同:预缴保险费、建立保险基金、发生费用后由医疗保险险基金、发生费用后由医疗保险机构给与经济补偿。机构给与经济补偿。2021/3/202021/3/202020(二)医疗救助(二)医疗救助 为因疾病而陷入困境者、或为因疾病而陷入困境者、或因生活困难多必须的医疗服务无因生活困难多必须的医疗服务无力支付者提供经济支持的保障形力支付者提供经济支持的保障形式,包括资金支持、免费或低价式,包括资金支持、免费或低价的医疗服务等。的医疗服务等。2021/3/202021/3/202121(三)狭义的
15、医疗福利(三)狭义的医疗福利 由政府在医疗方面为公民提由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外的经济支持供社会医疗保险以外的经济支持的一种医疗保障形式,主要采取的一种医疗保障形式,主要采取医疗补贴等形式。医疗补贴等形式。2021/3/202021/3/202222(四)社区医疗保障(四)社区医疗保障 通过社区筹集资金并组织提通过社区筹集资金并组织提供医疗保障的一种保障形式。供医疗保障的一种保障形式。责任主体是社区组织、筹资责任主体是社区组织、筹资来源主要是社区成员和社区生产来源主要是社区成员和社区生产单位、保障形式有卫生服务费用单位、保障形式有卫生服务费用的补偿和、建立为社区服务的卫的补偿和
16、、建立为社区服务的卫生保健服务机构等。生保健服务机构等。2021/3/202021/3/202323(五)企业医疗保障(五)企业医疗保障 有有企企业业筹筹资资或或组组织织提提供供的医疗保障的一种保障形式。的医疗保障的一种保障形式。责责任任主主体体是是企企业业、保保障障对对象象是是企企业业职职工工,保保障障形形式式有有多种。多种。2021/3/202021/3/202424第二节第二节 中国医疗保障系统及其变革中国医疗保障系统及其变革一、中国城市医疗保障系统的发展及变革一、中国城市医疗保障系统的发展及变革(一)医疗保险制度(一)医疗保险制度20世纪世纪50年代初建立:公费医疗制度年代初建立:公费
17、医疗制度 劳保医疗制度劳保医疗制度卫生事业的长期投入不足,导致看病卫生事业的长期投入不足,导致看病难、住院难和手术难;难、住院难和手术难;2021/3/202021/3/202525 20世纪世纪80年代初开始:城市年代初开始:城市医疗保障制度的改革。经历了三医疗保障制度的改革。经历了三个阶段。个阶段。2021/3/202021/3/202626第一阶段:第一阶段:1992年以前,以年以前,以控制费用为中心。控制费用为中心。1985年以前,主要针对需方,年以前,主要针对需方,实行费用分担措施;实行费用分担措施;19851992年,主要针对供年,主要针对供方,加强约束医疗服务行为。方,加强约束医
18、疗服务行为。2021/3/202021/3/202727第二阶段:第二阶段:19921998年以提年以提高社会程度为主,兼顾控制费高社会程度为主,兼顾控制费用,为职工提供基本医疗保险。用,为职工提供基本医疗保险。建立社会统筹与个人账户相结建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度。合的医疗保险制度。2021/3/202021/3/202828第第三三阶阶段段:1999年年至至今今,卫卫生生体系的总体改革。体系的总体改革。卫卫生生体体系系:卫卫生生服服务务系系统统、医医疗保障系统和卫生监督系统。疗保障系统和卫生监督系统。三三改改联联动动:城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险制制度度、医医疗疗
19、卫卫生生体体制制及及药药品管理体制的同步改革。品管理体制的同步改革。2021/3/202021/3/202929 卫卫生生体体系系的的总总体体改改革革的的总总目目标标是是:建建立立适适应应社社会会主主义义市市场场经经济济要要求求的的城城镇镇医医疗疗卫卫生生体体制制,促促进进卫卫生生机机构构和和医医药药行行业业的的健健康康发发展展,让让居居民民享享有有价价格格合合理理、质质量量优优良良的的医医疗疗服服务务,以以达达到到提提高高国国民民健健康康水水平平的的目目的。的。2021/3/202021/3/203030(二)贫困医疗救助制度(二)贫困医疗救助制度改革开放以前改革开放以前,贫困医疗救助只涉,
20、贫困医疗救助只涉及极少数人,一般只对大病、重病及极少数人,一般只对大病、重病给以一定补助。给以一定补助。改革开放以来改革开放以来,各地根据实际情况,各地根据实际情况建立专项基金或颁布规定,用于因建立专项基金或颁布规定,用于因大病、重病而导致突发贫困的居民。大病、重病而导致突发贫困的居民。存在受益面窄、收益水平低、没有存在受益面窄、收益水平低、没有制度化等问题。制度化等问题。2021/3/202021/3/203131二、中国农村的医疗保障系统及二、中国农村的医疗保障系统及变革变革(一)合作医疗(一)合作医疗1、合作医疗的发展历史既、合作医疗的发展历史既面临挑战面临挑战2021/3/202021
21、/3/20323220世纪世纪40年代:合作医疗年代:合作医疗20世纪世纪70年代:年代:90%以上的生产大队以上的生产大队建立合作医疗制度;建立合作医疗制度;20世纪世纪80年代:合作医疗体系解体,年代:合作医疗体系解体,农民回到自费医疗的状态。农民回到自费医疗的状态。20世纪世纪90年代:恢复建立合作医疗制年代:恢复建立合作医疗制 度(与过去的合作医疗不同)。度(与过去的合作医疗不同)。2021/3/202021/3/2033332、中国农村经济变革与合作医疗、中国农村经济变革与合作医疗 20世纪世纪80年代以来,农村经济年代以来,农村经济体制的改革主要表现在三方面:联产体制的改革主要表现
22、在三方面:联产承包责任制、农产品的流通领域依靠承包责任制、农产品的流通领域依靠市场机制调节运作和分配制度改革。市场机制调节运作和分配制度改革。农村经济的三大便革对合作医疗农村经济的三大便革对合作医疗的存在产生了重大影响。的存在产生了重大影响。2021/3/202021/3/203434家庭联产责任制加强了农户作家庭联产责任制加强了农户作为经济利益主体的独立性,而为经济利益主体的独立性,而合作医疗的性质是合作医疗的性质是“合合”。经。经济体制变革影响合作医疗的可济体制变革影响合作医疗的可持续性发展。持续性发展。2021/3/202021/3/2035353、中国社会特有的社会及文化、中国社会特有
23、的社会及文化因素与合作医疗因素与合作医疗1)家庭功能)家庭功能中国农村的社会中国农村的社会结构是以家庭为核心,并以此结构是以家庭为核心,并以此来处理社会和经济事务,这种来处理社会和经济事务,这种泛家庭文化观念使农民对具有泛家庭文化观念使农民对具有互助共济特征的合作医疗的需互助共济特征的合作医疗的需求不高。求不高。2021/3/202021/3/2036362)文化贫困)文化贫困文化贫困及小农经文化贫困及小农经济意识,农民更顾及的是眼前利益,济意识,农民更顾及的是眼前利益,对合作医疗这种对未来事件的承诺对合作医疗这种对未来事件的承诺不肯付出。不肯付出。3)观念文化)观念文化强烈的家庭家族和强烈的
24、家庭家族和宗族自助观、迷信心理等,缺乏通宗族自助观、迷信心理等,缺乏通过互助趋利避害的意愿、缺乏异质过互助趋利避害的意愿、缺乏异质团体合作(保险的基本要素)的意团体合作(保险的基本要素)的意识。识。2021/3/202021/3/2037374)生产和生活的社会化程度)生产和生活的社会化程度 农农民的生产和生活的社会化程度很民的生产和生活的社会化程度很低,而具有横向共济性质的合作低,而具有横向共济性质的合作医疗的社会化程度较高。这两者医疗的社会化程度较高。这两者之间存在矛盾。之间存在矛盾。2021/3/202021/3/203838(二)其他医疗保障形式(二)其他医疗保障形式妇幼保健和计划免疫
25、保健保障制妇幼保健和计划免疫保健保障制预防保健服务的价格补贴预防保健服务的价格补贴贫困医疗救助贫困医疗救助医疗保险医疗保险2021/3/202021/3/203939三、中国医疗服务的价格政策三、中国医疗服务的价格政策医疗服务价格变化的三个阶段医疗服务价格变化的三个阶段第一阶段:第一阶段:19531957年,卫年,卫生事业是福利事业,医院免税,生事业是福利事业,医院免税,政府差额预算补助,国民享受低政府差额预算补助,国民享受低价医疗服务。价医疗服务。2021/3/202021/3/204040第二阶段:第二阶段:19581980年,进一步年,进一步提卫生服务的福利性,国民享受价提卫生服务的福利
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