甲状腺功能亢进症研究进展-安徽中医药高等专科学校教学内容.ppt
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1、甲状腺功能亢进症研究进展-安徽中医药高等专科学校案案 例例 孙某,男,孙某,男,53岁,晨起腹痛,自服镇岁,晨起腹痛,自服镇痛药,中午出现虚脱等症状入院痛药,中午出现虚脱等症状入院 初步诊断:急腹症初步诊断:急腹症 措施:剖腹探查措施:剖腹探查 结果:急性胆囊炎伴发胆囊穿孔致弥漫结果:急性胆囊炎伴发胆囊穿孔致弥漫性腹膜炎。性腹膜炎。当晚将抢救无效死亡当晚将抢救无效死亡疼疼 痛痛 疼痛是许多疾病的一种症状,剧烈疼痛疼痛是许多疾病的一种症状,剧烈疼痛常引起失眠和生理功能紊乱甚至休克而危及常引起失眠和生理功能紊乱甚至休克而危及生命。用镇痛药能解除痛苦,防止休克发生,生命。用镇痛药能解除痛苦,防止休克
2、发生,在战伤救护及晚期肿瘤病人的治疗中具有重在战伤救护及晚期肿瘤病人的治疗中具有重要意义。要意义。但疼痛的性质、部位、持续时间在诊断但疼痛的性质、部位、持续时间在诊断上具有一定的参考价值,故应先尽可能查找上具有一定的参考价值,故应先尽可能查找病因,再用镇痛药。病因,再用镇痛药。疼疼 痛痛 分分 类类快痛(锐痛、剧痛):快痛(锐痛、剧痛):尖锐而定位清楚的刺尖锐而定位清楚的刺 痛。刺激时立即发生,撤除刺激即消痛。刺激时立即发生,撤除刺激即消 逝。如皮肤痛,对烧、切割、烫伤等逝。如皮肤痛,对烧、切割、烫伤等 刺激敏感。刺激敏感。慢痛(钝痛):慢痛(钝痛):定位不清楚的定位不清楚的“烧灼痛烧灼痛”,
3、发生较慢,持续时间较长。如多数内发生较慢,持续时间较长。如多数内 脏痛,对牵拉、缺血、痉挛、炎症刺脏痛,对牵拉、缺血、痉挛、炎症刺 激敏感。激敏感。药药 物物 分分 类类 镇痛药镇痛药 主要作用于中枢神经系统,主要作用于中枢神经系统,镇痛作用较强。选择性的消除或缓解痛觉,镇痛作用较强。选择性的消除或缓解痛觉,减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。不减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。不影响意识。影响意识。解热镇痛药解热镇痛药 抑制体内前列腺素的生物抑制体内前列腺素的生物合成合成,镇痛作用较弱,同时兼有解热、抗炎镇痛作用较弱,同时兼有解热、抗炎作用。作用。镇镇 痛痛 药药定义:定义:是一类选择性作用于
4、中枢神经系是一类选择性作用于中枢神经系 统特定部位,能消除或减轻疼痛的药物统特定部位,能消除或减轻疼痛的药物来源及构效关系:来源及构效关系:阿片阿片 罂粟浆汁的干燥物,如吗啡罂粟浆汁的干燥物,如吗啡人工合成人工合成 哌替啶、美沙酮哌替啶、美沙酮作用特点:作用特点:1 1减弱痛觉,不影响其他感觉和意识。减弱痛觉,不影响其他感觉和意识。2 2伴伴有有镇镇静静作作用用,改改变变疼疼痛痛时时的的情情绪绪反反应应(如如恐惧、紧张、焦虑、不安等)。恐惧、紧张、焦虑、不安等)。3 3耐耐受受性性、成成瘾瘾性性:多多数数镇镇痛痛药药反反复复应应用用易易成成瘾瘾,故故又又称称麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药,属属于于麻
5、麻醉醉药药品品,应应根根据据国国家家颁颁布布的的麻麻醉醉药药品品管管理理条条例例生生产产、管理和应用。管理和应用。4 4抑制呼吸:作用持久,如吗啡、度冷丁等抑制呼吸:作用持久,如吗啡、度冷丁等分类分类1 1根根据据作作用用机机制制:阿阿片片受受体体激激动动药药、阿阿片片受体部分激动药和其他镇痛药。受体部分激动药和其他镇痛药。2 2根据来源:阿片生物碱类、人工合成类、根据来源:阿片生物碱类、人工合成类、其他类。其他类。第一节第一节 阿片受体激动药阿片受体激动药 阿片(阿片(opiumopium)是植物罂粟未成熟是植物罂粟未成熟蒴果浆汁中的干燥物,含有多种生物蒴果浆汁中的干燥物,含有多种生物碱(吗
6、啡、可待因、罂粟碱等)碱(吗啡、可待因、罂粟碱等)加利福利亚罂粟花加利福利亚罂粟花 伤口流出的白色汁液在空气中凝结成为黑伤口流出的白色汁液在空气中凝结成为黑色色生鸦片,吗啡、海洛因均是从生鸦片生鸦片,吗啡、海洛因均是从生鸦片中提取得。中提取得。罂粟幼果罂粟幼果罂粟壳罂粟壳 大大 麻麻简简 史史阿阿拉拉伯伯的的医医师师很很早早就就精精通通阿阿片片的的应应用用,最最初初,由由阿阿拉拉伯伯商商人人将将它它介介绍绍到到东东方方,主主要要控制痢疾。控制痢疾。15961596年年,本本草草纲纲目目记记载载:“罂罂粟粟壳壳止止泻泻痢痢,固固脱脱肛肛,治治遗遗精精,久久咳咳敛敛肺肺,涩涩肠肠,止心肠筋骨诸痛止
7、心肠筋骨诸痛”。16801680年年,SydenhamSydenham写写到到:“在在万万能能的的上上帝帝欣欣然然赐赐予予人人类类解解除除痛痛苦苦的的医医药药中中,没没有有任任何一种药物象阿片那样万能和有效何一种药物象阿片那样万能和有效”。18031803年年,德德国国青青年年药药师师SerturnerSerturner分分离离并并描描述述了了一一种种阿阿片片生生物物碱碱,并并依依照照希希腊腊神神话话“梦梦神神”Morpheus Morpheus 的的名名字字,将将其其命命名名为为吗吗啡啡。这这是是从从天天然药物中提出纯品应用的先例然药物中提出纯品应用的先例此后,相继发现其他的生物碱此后,相继
8、发现其他的生物碱18321832年,年,RobiquetRobiquet发现可待因发现可待因18481848年,年,MerckMerck发现罂粟碱发现罂粟碱吗吗 啡啡(morphinemorphine)体内过程体内过程药理作用药理作用作用机制作用机制临床应用临床应用不良反应不良反应体内过程体内过程A A A A、B B B B、C C C C环构成基环构成基环构成基环构成基本骨架,本骨架,本骨架,本骨架,-N-N-N-N-甲基甲基甲基甲基哌啶环与环哌啶环与环哌啶环与环哌啶环与环B B B B稠合,稠合,稠合,稠合,环环环环A A A A上的酚羟基被上的酚羟基被上的酚羟基被上的酚羟基被甲基取代,
9、成为可甲基取代,成为可甲基取代,成为可甲基取代,成为可待因;待因;待因;待因;叔胺氮上的甲基被叔胺氮上的甲基被叔胺氮上的甲基被叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮烯丙基取代成为拮烯丙基取代成为拮烯丙基取代成为拮抗药抗药抗药抗药-纳络酮纳络酮纳络酮纳络酮口服给药,首关消除大,生物利用度低口服给药,首关消除大,生物利用度低皮下和肌肉注射吸收较好皮下和肌肉注射吸收较好肝脏代谢:肝脏代谢:主要代谢物主要代谢物 吗啡吗啡-6-6-葡萄糖苷酸葡萄糖苷酸 的生的生物活性比吗啡强物活性比吗啡强可通过胎盘屏障可通过胎盘屏障,血脑屏障通过率较低血脑屏障通过率较低经肾脏、经肾脏、乳汁及胆汁乳汁及胆汁排出排出返回返回体内
10、过程体内过程药理作用药理作用中枢作用中枢作用镇痛、镇静、欣快镇痛、镇静、欣快抑制呼吸抑制呼吸其他其他:缩瞳、镇咳、呕吐等缩瞳、镇咳、呕吐等平滑肌平滑肌 消化系统消化系统 呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统(一)(一)CNSCNS 1 1镇痛、镇静镇痛、镇静 (1 1)镇痛)镇痛 强、久、广强、久、广 (2 2)各种疼痛均有效)各种疼痛均有效a a.钝痛钝痛 锐痛锐痛b.b.严重绞痛(肾、胆)应与解痉药严重绞痛(肾、胆)应与解痉药(阿阿托品托品)合用(吗啡能提高平滑肌张力)合用(吗啡能提高平滑肌张力)(3 3)镇静)镇静 能改善恐惧、焦虑、紧张等不能改善恐惧、焦虑、紧张等不良情绪,产生安静,甚
11、至入睡良情绪,产生安静,甚至入睡抑制呼吸抑制呼吸直接抑制延髓呼吸中枢及桥直接抑制延髓呼吸中枢及桥脑呼吸调整中枢,使呼吸频率减慢,潮气量脑呼吸调整中枢,使呼吸频率减慢,潮气量减少。其作用随剂量增大而加强,呼吸麻痹减少。其作用随剂量增大而加强,呼吸麻痹是吗啡中毒死亡的主要原因。是吗啡中毒死亡的主要原因。体内体内 刺激刺激吗啡(吗啡(-)R COR CO2 2 脑血管扩张脑血管扩张 颅内压颅内压 故颅脑损伤、颅内高压(如占位等)禁用故颅脑损伤、颅内高压(如占位等)禁用镇咳镇咳(-)咳喇中枢)咳喇中枢 中枢性镇咳中枢性镇咳,易成瘾,易成瘾,故多选用可待因。故多选用可待因。痰多者禁用痰多者禁用 4 4催
12、吐催吐 (+)CTZ CTZ 引起恶心、呕吐。引起恶心、呕吐。可被可被CPZCPZ对抗(狗实验);对抗(狗实验);也可被纳洛酮对抗(吗啡拮抗剂)也可被纳洛酮对抗(吗啡拮抗剂)5 5缩瞳缩瞳 (+)中脑动眼神经缩瞳核)中脑动眼神经缩瞳核(即激动中脑盖前核阿片受体)(即激动中脑盖前核阿片受体)中毒:瞳孔针尖样大小中毒:瞳孔针尖样大小 窒息窒息:瞳孔散大瞳孔散大 猫、猴实验:散瞳猫、猴实验:散瞳(二)平滑肌(二)平滑肌1 1(+)胃肠道平滑肌,肌张力)胃肠道平滑肌,肌张力 (甚至痉挛)(甚至痉挛)止泻止泻 (-)胃液、胆汁、胰液的分泌)胃液、胆汁、胰液的分泌 便秘便秘2 2收缩奥狄氏括约肌收缩奥狄氏
13、括约肌 胆汁排出受阻胆汁排出受阻 胆内压胆内压 胆绞痛胆绞痛3 3提高膀胱括约肌张力提高膀胱括约肌张力 尿潴留尿潴留4 4(大剂量)收缩支气管平滑肌(大剂量)收缩支气管平滑肌 支哮、肺心病禁用支哮、肺心病禁用(三)心血管(三)心血管 扩张血管扩张血管 颅内、外周颅内、外周治疗量:血管扩张治疗量:血管扩张 体位性低血压体位性低血压 (+)孤束核阿片受体)孤束核阿片受体 抗组胺药、抗组胺药、纳洛酮可对抗纳洛酮可对抗 CPZCPZ可加强可加强 中枢交感张力中枢交感张力 组胺释放组胺释放 返回返回作用机制作用机制阿片受体阿片受体 分布广泛,与情绪和精神活动有关的边缘分布广泛,与情绪和精神活动有关的边缘
14、系统和蓝斑核阿片受体密度最高系统和蓝斑核阿片受体密度最高 与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质阿片受体密度高室和导水管周围灰质阿片受体密度高阿片类镇痛药作用主要与激活阿片类镇痛药作用主要与激活型型 阿片阿片受体有关受体有关 19731973年年科科学学家家提提出出体体内内存存在在阿阿片片受受体体,阿阿片片类类药药物物通通过过受受体体发发挥挥作作用用。同同年年用用放放射射性性标标记记法法证证实实大大鼠鼠脑脑组组织织有有可可饱饱和和的的、立立体体特特异异性性的的阿阿片片类类药药物物结结合合部部位位,并并有有特特异异性性的的拮拮抗抗剂剂-纳纳洛洛
15、酮酮。随随后后从从体体内内分分离离出出能能与与阿阿片片类类药药物物结结合合部部位位有有亲亲和和力力和和效效应应力力的的内内阿阿片片肽肽 1993 1993年阿片受体分子克隆成功年阿片受体分子克隆成功 2030%脑啡肽脑啡肽 与阿片受体结合与阿片受体结合 维持痛阈维持痛阈(内源性配体)(内源性配体)吗啡吗啡 (+)阿片受体)阿片受体 痛阈痛阈(外源性配体)(外源性配体)阿片受体体内至少存在阿片受体体内至少存在8 8种亚型,在中枢神种亚型,在中枢神经系统内至少有经系统内至少有4 4种亚型,即种亚型,即、。激动不同类型的阿片受体,其效应也不激动不同类型的阿片受体,其效应也不完全相同。完全相同。阿阿片
16、片受受体体在在脑脑内内分分布布广广泛泛而而且且不不均均匀匀,各各种种镇镇痛痛药药作作用用于于脑脑部部不不同同区区域域的的阿阿片片受受体体而而呈呈现现出出不不同同的的作作用用及及镇镇痛痛作作用用强强度的巨大差异度的巨大差异(1 1)与丘脑、脑室、导水管周围灰质及)与丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区的阿片受体结合,可呈现强脊髓胶质区的阿片受体结合,可呈现强大的镇痛效应大的镇痛效应(2 2)与与杏杏仁仁核核、纹纹状状体体、下下丘丘脑脑及及边边缘缘系系统的阿片受体结合则产生统的阿片受体结合则产生镇静安定镇静安定作用作用(3 3)与与蓝蓝斑斑核核中中的的阿阿片片受受体体结结合合即即出出现现欣欣快感
17、快感;(4 4)与与延延髓髓孤孤束束核核中中的的阿阿片片受受体体结结合合则则出出现现强强大大镇镇咳咳、降降压压、抑抑制制胃胃液液、胆胆汁汁及及胰胰液液的分泌作用的分泌作用(5 5)与中脑盖前核的阿片受体结合则出现)与中脑盖前核的阿片受体结合则出现缩瞳缩瞳作用作用返回返回临床应用临床应用1 1镇痛镇痛 用用于于各各种种原原因因引引起起的的疼疼痛痛,尤尤其其是是其其他他镇镇痛药无效的急性锐痛痛药无效的急性锐痛胆、肾绞痛胆、肾绞痛 需同用阿托品需同用阿托品心肌梗塞引起的剧痛(血压正常者)心肌梗塞引起的剧痛(血压正常者)注注意意:临临产产痛痛、哺哺乳乳痛痛禁禁用用(吗吗啡啡可可通通过过胎胎盘、乳汁抑制
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