XX县医疗保障局2022年度医保基金监管工作实施方案.docx
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1、XX县医疗保障局2022年度医保基金监管工作实施方案为进一步加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为, 确保2022年基金监管工作有序、高效进行,结合我县实际,制 定如下工作方案。一、总体要求始终将维护基金平安作为当前医疗保障工作的首要任务。 持之以恒强化医保基金监管,深入推进监管制度体系改革,着 力解决基金监管重点、难点问题,落实医保基金使用监管长效 机制。切实改进工作作风,不断提升医保基金监管能力和监管 效能,全力守护广大参保群众“看病钱” “救命钱”。二、工作目标通过智能监控筛查、举报线索查处、随机抽查、现场核查、 飞行检查等方式,对医药机构医保基金使用情况开展检查。对 查实的违法违规
2、行为从严从重、从快处分和处理,到达强化管 理、净化环境、震慑犯罪的目的,使欺诈骗保行为得到有效遏 制。三、监管重点坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合,坚持清存量 与遏增量相结合,坚持强化外部监管与加强内部管理相结合, 在全面治理定点医药机构违法违规行为的同时,重点整治“假 病人” “假病情” “假票据”等“三假”欺诈骗保问题和县内综 合性医院等医疗乱象。具体内容:(一)医药机构医保管理问题1 .未建立医疗保障基金使用内部管理制度,没有专门机构 或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;2 .未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治 疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;
3、3 .未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使 用有关数据;4 .未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用 监督管理所需信息;.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;5 .除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;6 .拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况等。7 .未签订2022年医保定点医药机构服务协议的,视为自动放弃,自2022年4月1日起将关闭医保结算平台,发生的费用 不予报销。(二)一般违法违规问题.分解住院、挂床住院;1 .违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开 药、重复开药或者提
4、供其他不必要的医药服务;.重复收费、超标准收费、分解工程收费;2 .串换药品、医用耗材、诊疗工程和服务设施;3 、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品, 接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;4 .将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保 障基金结算;.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。(三)欺诈骗保问题1 .诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证 明材料,或者串通他人虚开费用单据;2 .伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料;.虚构医药服务工程;3 .其他骗取医疗保障基金支出的行为。四、监管举措(一)宣传发动自
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- XX 医疗保障 2022 年度 医保 基金 监管 工作 实施方案
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