最新安全生产事故调查PPT课件.ppt
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1、安全生产事故调查第一节第一节第一节第一节 事故调查的程序事故调查的程序事故调查的程序事故调查的程序一、企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故调查工作的规定一、企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故调查工作的规定一、企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故调查工作的规定一、企业职工伤亡事故调查分析规则有关事故调查工作的规定企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则(GB(GB64421986)64421986)中,关于事故中,关于事故的调查原则和程序规定摘录如下:的调查原则和程序规定摘录如下:(1)(1)成立事故调查小组。成立事故调查小组。(2)(2)事故的现场处理。事故的现场处理。(3)
2、(3)物证搜集。物证搜集。(4)(4)事故事实材料的搜集。事故事实材料的搜集。(5)(5)证人材料搜集。证人材料搜集。(6)(6)现场摄影。现场摄影。(7)(7)事故图绘制。事故图绘制。(8)(8)事故原因分析。事故原因分析。(9)(9)事故调查报告编写。事故调查报告编写。(10)(10)事故调查结案归档。事故调查结案归档。(二)事故调查报告的内容(二)事故调查报告的内容(二)事故调查报告的内容(二)事故调查报告的内容事故调查组在最终完成事故调查时,应当形成一份完整的事故调查报事故调查组在最终完成事故调查时,应当形成一份完整的事故调查报告,事故调查报告的编制应当是严谨科学的。通常事故调查报告中
3、应当告,事故调查报告的编制应当是严谨科学的。通常事故调查报告中应当包括主要的信息有:包括主要的信息有:1.1.背景信息。背景信息。背景信息。背景信息。(1 1)事故单位的基本情况;)事故单位的基本情况;(2 2)事故发生的时间和地点)事故发生的时间和地点(3 3)事故涉及到的人员及其他情况;()事故涉及到的人员及其他情况;(4 4)职工伤亡事故登记表;)职工伤亡事故登记表;(5 5)操作人员及证人。)操作人员及证人。(6 6)事故应急救援情况。)事故应急救援情况。2.2.事故描述。事故描述。事故描述。事故描述。(1 1)事故发生的顺序;)事故发生的顺序;(2 2)破坏的程度;)破坏的程度;(3
4、 3)人员伤亡及经济损失情况)人员伤亡及经济损失情况(4 4)事故的类型;)事故的类型;(5 5)事故的性质;)事故的性质;(6 6)承载物或能量)承载物或能量(能量或有害质能量或有害质)。一、事故调查组的组成和任务一、事故调查组的组成和任务一、事故调查组的组成和任务一、事故调查组的组成和任务3.3.事故原因。事故原因。事故原因。事故原因。(1 1)直接原因。)直接原因。(2 2)间接原因。)间接原因。4.4.事故教训及预防事故发生的建议。事故教训及预防事故发生的建议。事故教训及预防事故发生的建议。事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划。预防事
5、故再发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划。5.5.对事故责任人的处理建议。对事故责任人的处理建议。对事故责任人的处理建议。对事故责任人的处理建议。6.6.事故调查组的成员名单。事故调查组的成员名单。事故调查组的成员名单。事故调查组的成员名单。7.7.其他需要说明的事项其他需要说明的事项其他需要说明的事项其他需要说明的事项。一、事故调查组的组成和任务一、事故调查组的组成和任务一、事故调查组的组成和任务一、事故调查组的组成和任务故障树分析方法故障树分析方法(FaultTreeAnalysis(FaultTreeAnalysis,FTA)FTA),是对既定的生产系统或,是对既定的生产系统
6、或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果,按工艺流程、作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果,按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图,表示导致灾害、伤害事故的各种先后次序和因果关系绘制程序方框图,表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成,用以分析系统的因素之间的逻辑关系。它由输入符号或关系符号组成,用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题,为判明灾害、伤害的途径及事故因素安全问题或系统的运行功能问题,为判明灾害、伤害的途径及事故因素之间的关系,以及为事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。之间的关系,以及为事故分析提供了一种最形
7、象、最简捷的表达形式。二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法(一)故障树分析方法(一)故障树分析方法(一)故障树分析方法(一)故障树分析方法 故障树分析方法的程序如下故障树分析方法的程序如下:(1)(1)熟悉系统,详细了解系统状态及各种参数,绘制工艺流程图或布熟悉系统,详细了解系统状态及各种参数,绘制工艺流程图或布置图。置图。(2)(2)分析相关的事故案例,从而设想可能发生的事故。分析相关的事故案例,从而设想可能发生的事故。(3)(3)确定顶上事件,即要分析的对象。确定顶上事件,即要分析的对象。(4)(4)确定目标值,根据经验教
8、训和事故案例,经统计分析后,求解事确定目标值,根据经验教训和事故案例,经统计分析后,求解事故发生的概率故发生的概率(或频率或频率),以此作为要控制的事故目标值。,以此作为要控制的事故目标值。(5)(5)调查原因事件,调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。调查原因事件,调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。(6)(6)画出事故树图,从顶上事件起,逐级找出直接原因的事件,直至画出事故树图,从顶上事件起,逐级找出直接原因的事件,直至所要分析的深度所要分析的深度,按逻辑关系,画出事故树。按逻辑关系,画出事故树。(7)(7)分析,按事故树结构进行简化,确定各基本事件的结构重要度。分析,按事故树结构进
9、行简化,确定各基本事件的结构重要度。(8)(8)确定事故发生的概率,确定所有基本事件发生的概率,标在事故确定事故发生的概率,确定所有基本事件发生的概率,标在事故树上,并进而求出顶上事件发生的概率。树上,并进而求出顶上事件发生的概率。(一)故障树分析方法(一)故障树分析方法(一)故障树分析方法(一)故障树分析方法故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法(FMEA)(FMEA)的基本内容是从系统中的元件故障的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析,逐次状态进行分析,逐次 归纳到子系统和系统的状态。该方法主要是考虑系归纳到子系统和系统的状态。该方法主要是考虑系统内会出现哪些故障,它们对系统产生
10、统内会出现哪些故障,它们对系统产生 什么影响,以及怎样发现和消什么影响,以及怎样发现和消除。除。故障类型和影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的,应用步故障类型和影响分析方法是按照预定的程序和分析表进行的,应用步骤如下骤如下:(1)(1)明确分析的对象及范围,并分析系统的功能、特性及运行条件,明确分析的对象及范围,并分析系统的功能、特性及运行条件,按照功能划分为若干子系统,找出各个子系统的功能、结构与动作上的按照功能划分为若干子系统,找出各个子系统的功能、结构与动作上的相互关系。需要收集有关的资料,如相互关系。需要收集有关的资料,如 系统设计、有关标准、规范、工艺系统设计、有关标准、规范、
11、工艺流程、设备图纸以及同类系统和设备的事流程、设备图纸以及同类系统和设备的事 故案例等,并了解故障的机故案例等,并了解故障的机理。理。(二二二二)故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析方法该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查,查找原因,调查人员该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查,查找原因,调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。问题。对每一项变更进行分析,以便确定其发生的原因。对每一项变更进行分析,以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下
12、步骤这种技术方法应遵循以下步骤:(1)(1)确定问题,即发生了什么。确定问题,即发生了什么。(2)(2)相关标准、规范的确立。相关标准、规范的确立。(3)(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述;即发生什么即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。(4)(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。(5)(5)辨明变更的特点、特征及具体情况。辨明变更的特点、特征及具体情况。(6)(6)对发生变更的可
13、能原因作一详细的列表对发生变更的可能原因作一详细的列表(7)(7)从中选择最可能的变更原因。从中选择最可能的变更原因。(8)(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。找出相关变更带来的危险因素的防范措施。(三三三三)变更分析方法变更分析方法变更分析方法变更分析方法事故发生后,在进行事故调查的过程中,事故调查取证是完成事故调事故发生后,在进行事故调查的过程中,事故调查取证是完成事故调查过程的非常重要的一个环节。查过程的非常重要的一个环节。一、事故现场处理一、事故现场处理一、事故现场处理一、事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行,在事故发生后,对事故现场为保证事故调查、取证客观公正地进行
14、,在事故发生后,对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到:要进行保护。事故现场的处理至少应当做到:(1)(1)事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。(2)(2)认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。坏。(3)(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。(4)(4)保护事故现场区域,不要破坏现场,除非还有危险存在;准备必需保护事故现场区域,不要破坏现场,除非还有危险存在
15、;准备必需的草图梗概和图片;仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。的草图梗概和图片;仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。第三节第三节第三节第三节 事故调查取证事故调查取证事故调查取证事故调查取证二、事故有关物证的收集二、事故有关物证的收集二、事故有关物证的收集二、事故有关物证的收集(1)(1)现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。(2)(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。者。(3)(3)所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。所有物
16、件应保持原样,不准冲洗擦拭。(4)(4)对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。三、事故事实材料收集三、事故事实材料收集三、事故事实材料收集三、事故事实材料收集a a)与事故鉴别、记录有关的材料)与事故鉴别、记录有关的材料)与事故鉴别、记录有关的材料)与事故鉴别、记录有关的材料(1)(1)发生事故的单位、地点、时间。发生事故的单位、地点、时间。(2)(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄等。级、工龄、本工种工龄等。(3)(3
17、)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。(4)(4)出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作量、作业程序、操作时的动作(或位置或位置)。(5)(5)受害人和肇事者过去的事故记录。受害人和肇事者过去的事故记录。第三节第三节第三节第三节 事故调查取证事故调查取证事故调查取证事故调查取证(b b)事故发生的有关事实)事故发生的有关事实)事故发生的有关事实)事故发生的有关事实(1)(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。事故发生前设备、设施等的性能和
18、质量状况。(2)(2)使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。(3)(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。及执行情况。(4)(4)关于工作环境方面的状况,包括照明、湿度、温度、通风、声响、关于工作环境方面的状况,包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。记录。(5)(5)个人防护措施状况,应注意它的有效性、质量、使用
19、范围。个人防护措施状况,应注意它的有效性、质量、使用范围。(6)(6)出事前受害人和肇事者的健康状况。出事前受害人和肇事者的健康状况。(7)(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素其他可能与事故致因有关的细节或因素。第三节第三节第三节第三节 事故调查取证事故调查取证事故调查取证事故调查取证四、事故人证材料收集记录四、事故人证材料收集记录四、事故人证材料收集记录四、事故人证材料收集记录当事故发生后,应尽快寻找证人,搜集证据。同时要与在事故发生之当事故发生后,应尽快寻找证人,搜集证据。同时要与在事故发生之前曾在现场的人员,以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员前曾在现场的人员,以及那些在事故
20、发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈进行交谈,收集与事故调查有关的各方面的信息,包括事故现场状态、周收集与事故调查有关的各方面的信息,包括事故现场状态、周围环境情况及人为因素。同时要保证每一次交谈记录的准确性。围环境情况及人为因素。同时要保证每一次交谈记录的准确性。五、事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制五、事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制五、事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制五、事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制a a)事故现场摄影、拍照)事故现场摄影、拍照)事故现场摄影、拍照)事故现场摄影、拍照(1)(1)显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片
21、。(2)(2)可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕,可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕,火灾爆炸引起的损害的照片等。火灾爆炸引起的损害的照片等。(3)(3)事故发生现场全貌。事故发生现场全貌。(4)(4)利用摄影或录像,以提供较完善的信息内容。利用摄影或录像,以提供较完善的信息内容。第三节第三节第三节第三节 事故调查取证事故调查取证事故调查取证事故调查取证b b)事故现场图的绘制)事故现场图的绘制)事故现场图的绘制)事故现场图的绘制对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后,调查工作的一项重要对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后,调查工作的一项重要任
22、务是绘制事故现场图。任务是绘制事故现场图。(1)(1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置图。确定事故发生地点坐标、伤亡人员相对于地理位置点的位置图。(2)(2)确定涉及事故的设备各构件散落的位置并作出标记。确定涉及事故的设备各构件散落的位置并作出标记。(3)(3)查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹。(4)(4)必要时,绘制现场剖面图。必要时,绘制现场剖面图。事故现场图的形式,可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图事故现场图的形式,可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。等等。第三节第三节第三节第三节 事故调查取证
23、事故调查取证事故调查取证事故调查取证内容结构:内容结构:1.1.事故原因分析事故原因分析2.2.事故统计与分析事故统计与分析重点难点:重点难点:1.1.事故原因分析的基本步骤、内容事故原因分析的基本步骤、内容2.2.事故统计的工作内容、伤亡事故报表制度;事故统计的工作内容、伤亡事故报表制度;3.3.伤亡事故经济损失标准和事故伤害损失工作日标准以及伤亡事故经济损失标准和事故伤害损失工作日标准以及 伤亡事故的分类伤亡事故的分类第四章第四章安全生产事故分析安全生产事故分析我国事故调查分析主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规我国事故调查分析主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则则(GB(G
24、B644286)644286)。在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到。在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。在事故原因分析时通常要明确以下内容:在事故原因分析时通常要明确以下内容:(1)(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。在事故发生之前存在什么样的不正常。(2)(2)不正常的状态是在哪儿发生的。不正常的状态是在哪儿发生的。(3)(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。在什么时候首先注意到不正常的状态。(4)(4)不正常状态是如何发生的。不正常状态是如何发生的。(
25、5)(5)事故为什么会发生。事故为什么会发生。(6)(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因直接原因、间接原因)。(7)(7)分析可选择的事件发生顺序。分析可选择的事件发生顺序。第一节第一节第一节第一节 事故的原因分析事故的原因分析事故的原因分析事故的原因分析一、事故原因的分析一、事故原因的分析一、事故原因的分析一、事故原因的分析在进行事故调查原因分析时,通常按照以下步骤进行分析:在进行事故调查原因分析时,通常按照以下步骤进行分析:(1)(1)整理和阅读调查材料。整理和阅读调查材料。(2)(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析:分析伤害方式。
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