事故案例培训课件安全科.ppt
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1、长庆油田第二采油厂长庆油田第二采油厂长庆油田第二采油厂长庆油田第二采油厂Company LOGO事故案例警示教育培训事故案例警示教育培训第二采油厂第二采油厂二二 OO 一 一 年 五 月一 一 年 五 月 进入夏季以来,各项生产建设工作进入上产的进入夏季以来,各项生产建设工作进入上产的主战时期,生产头绪多、作业现场多,管理难度大,主战时期,生产头绪多、作业现场多,管理难度大,安全风险也随之增加。为了有效遏制事故发生,确安全风险也随之增加。为了有效遏制事故发生,确保各项生产建设工作顺利开展。结合全厂生产现场保各项生产建设工作顺利开展。结合全厂生产现场安全管理实际,下面就一些历年来发生的事故案例安
2、全管理实际,下面就一些历年来发生的事故案例与各位进行一个探讨、学习。与各位进行一个探讨、学习。1 1、20112011年年2 2月月2323日早晨日早晨7 7时时3535分左右分左右 ,陇东,陇东油区油区X X单位增压站加热炉,在运行过程中因为加单位增压站加热炉,在运行过程中因为加热炉进油管线法兰刺漏,原油顺着加热炉壁流淌热炉进油管线法兰刺漏,原油顺着加热炉壁流淌至炉膛口遇到明火发生燃烧,造成至炉膛口遇到明火发生燃烧,造成1 1具茶炉烧损,具茶炉烧损,无人员伤亡事故。无人员伤亡事故。一、加热系统方面一、加热系统方面燃烧茶炉燃烧茶炉原因分析:原因分析:1 1、经调查人员现场调查发现,、经调查人员
3、现场调查发现,2#2#加热炉炉加热炉炉顶加热进口法兰垫子刺漏,是事故发生的直接顶加热进口法兰垫子刺漏,是事故发生的直接原因。原因。2 2、岗位员工日常巡回检查不到位,是事故、岗位员工日常巡回检查不到位,是事故发生的直接原因。发生的直接原因。2 2、X X年年X X月月X X日,四川石油管理局日,四川石油管理局X X炼油厂对炼油厂对2#2#渣渣油罐伴热蒸汽管线进行补漏。在对地面渣油进行了清油罐伴热蒸汽管线进行补漏。在对地面渣油进行了清理,确认漏点位置后,两名员工上施工脚手架平台进理,确认漏点位置后,两名员工上施工脚手架平台进行焊补操作。点火行焊补操作。点火5 5分钟后,油罐发生爆炸着火,两分钟后
4、,油罐发生爆炸着火,两人当场死亡。人当场死亡。原因分析:原因分析:(1 1)违章签发动火票,是事故发生的直接原因。)违章签发动火票,是事故发生的直接原因。车间安全员擅自将罐区二级动火作业降为三级动火。车间安全员擅自将罐区二级动火作业降为三级动火。审批部门未现场落实安全措施,在办公室签发审批部门未现场落实安全措施,在办公室签发“三级三级用火票用火票”。(2 2)作业人员对作业环境存在的风险辨识不足,)作业人员对作业环境存在的风险辨识不足,盲目作业,是事故发生的直接原因。盲目作业,是事故发生的直接原因。1 1、20032003年年6 6月月2 2日日1515:5050分左右,分左右,XXXX站进行
5、拆除站进行拆除5#5#储油罐作业,在切割该罐东侧集油槽立管时,火苗储油罐作业,在切割该罐东侧集油槽立管时,火苗从立管切割口窜出,现场人员用灭火器将管口火苗扑从立管切割口窜出,现场人员用灭火器将管口火苗扑灭,但立管内凝固的油污在高温下熔化,遇切割口炽灭,但立管内凝固的油污在高温下熔化,遇切割口炽热产生燃烧热产生燃烧 ,暗火窜至距罐底高处集油箱,引燃集,暗火窜至距罐底高处集油箱,引燃集油箱内残油着火,直至引起罐底及罐壁防腐层着火。油箱内残油着火,直至引起罐底及罐壁防腐层着火。二、储罐维修方面二、储罐维修方面烧损储罐烧损储罐烧损储罐烧损储罐着火集油槽着火集油槽集水箱集水箱烧损吊车烧损吊车烧损吊车烧损
6、吊车原因分析:原因分析:(1 1)施工人员在用氧焊对)施工人员在用氧焊对5#5#储油罐集油箱立管切储油罐集油箱立管切割作业时,未采取有效防范措施,致使集油立管内割作业时,未采取有效防范措施,致使集油立管内壁残留的凝固油污熔化遇切割口炽热产生燃烧,窜壁残留的凝固油污熔化遇切割口炽热产生燃烧,窜入集油箱引起油污燃烧,从而引起储罐底部及保温入集油箱引起油污燃烧,从而引起储罐底部及保温层着火,是这起事故发生的直接原因。层着火,是这起事故发生的直接原因。(2 2)现场管理不到位是事故发生的直接原因。一)现场管理不到位是事故发生的直接原因。一是清罐作业未按标准要求进行清理,集油槽及立管内是清罐作业未按标准
7、要求进行清理,集油槽及立管内的油污未清理干净;二是施工单位现场负责人未按施的油污未清理干净;二是施工单位现场负责人未按施工方案组织施工。工方案组织施工。(3 3)对施工方案审查不严格是事故发生的间)对施工方案审查不严格是事故发生的间接原因:一是施工方案不具体,作业指导书针对接原因:一是施工方案不具体,作业指导书针对性差;二是无有针对性和可操作性的灭火应急预性差;二是无有针对性和可操作性的灭火应急预案案 ;三是施工方案;三是施工方案 、HSEHSE作业指导书、动火作业作业指导书、动火作业计划书未进行全面认真的审核;四是施工安全合计划书未进行全面认真的审核;四是施工安全合同未签订。同未签订。(4
8、4)现场监护人员分工不清、职责不明,没有)现场监护人员分工不清、职责不明,没有真正落实真正落实“谁主管、谁负责,谁签字、谁负责谁主管、谁负责,谁签字、谁负责”的原则。在措施落实不到位的情况下,认识不到位,的原则。在措施落实不到位的情况下,认识不到位,产生麻痹思想,现场管理混乱,是事故发生的间接产生麻痹思想,现场管理混乱,是事故发生的间接原因。原因。(5 5)现场戒备消防车为报废在用车,车型老,)现场戒备消防车为报废在用车,车型老,车况差且载水量少,对初期火灾的扑救不成功,是车况差且载水量少,对初期火灾的扑救不成功,是事故发生的间接原因。事故发生的间接原因。2 2、江汉油田采油、江汉油田采油X
9、X厂,在厂,在X X联合站输油管线上更联合站输油管线上更换闸阀换闸阀(联合站围墙外约联合站围墙外约2 2米的阀池内米的阀池内),联合站为配,联合站为配合这次施工动火,于合这次施工动火,于1010月月9 9日,使用压风车由联合站日,使用压风车由联合站将管线进行吹扫,泄管线余压至将管线进行吹扫,泄管线余压至200M3200M3标定罐。当动标定罐。当动火现场负责人确认站内管线压力显示为零时,通知火现场负责人确认站内管线压力显示为零时,通知站外施工队人员动氧焊切割法兰站外施工队人员动氧焊切割法兰,当氧焊工在阀池边当氧焊工在阀池边上点燃割炬试火时,站内上点燃割炬试火时,站内200M3200M3标定罐突然
10、发生爆炸,标定罐突然发生爆炸,罐底与罐壁被撕开,罐位倾斜。罐底与罐壁被撕开,罐位倾斜。事故原因:事故原因:(1 1)违章指挥。违章指挥。站库干部代替主管领导进行现场站库干部代替主管领导进行现场指挥,并在安全措施未明确、开工许可证未签发的情指挥,并在安全措施未明确、开工许可证未签发的情况下指挥施工人员试火。况下指挥施工人员试火。(2 2)分工不明。分工不明。现场动火监护(工艺管理)人员、现场动火监护(工艺管理)人员、动火监督人员等无人对流程切断等情况进行核实,点动火监督人员等无人对流程切断等情况进行核实,点火试验前未断开与动火管线相连的火试验前未断开与动火管线相连的200M3200M3标定罐管线
11、标定罐管线闸阀,并加盲板隔离,使闸阀,并加盲板隔离,使200M3200M3标定罐至动火阀池之标定罐至动火阀池之间形成通道,试火时明火顺管线进入罐内,引起爆炸。间形成通道,试火时明火顺管线进入罐内,引起爆炸。3 3、20032003年年6 6月月1313日,日,XXXX施工队伍进入一污水处施工队伍进入一污水处理站进行注水分配管线改造,该站值班干部安排施理站进行注水分配管线改造,该站值班干部安排施工队伍补焊清水罐阀组间回流管线。放完清水罐内工队伍补焊清水罐阀组间回流管线。放完清水罐内存水存水1010分钟后,施工负责人安排焊工将清水罐阀组分钟后,施工负责人安排焊工将清水罐阀组间的地面盖板割开后补焊。
12、焊工点燃焊枪准备割盖间的地面盖板割开后补焊。焊工点燃焊枪准备割盖板时,焊枪火焰遇到盖板下积聚的油气发生闪燃,板时,焊枪火焰遇到盖板下积聚的油气发生闪燃,造成清水罐爆燃。造成清水罐爆燃。原因分析:原因分析:(1 1)违章指挥。违章指挥。生产单位值班干部与施工负责人生产单位值班干部与施工负责人私自扩大动火范围,且未对该系统工业动火的风险进私自扩大动火范围,且未对该系统工业动火的风险进行识别,盲目动火,是事故发生的直接原因。行识别,盲目动火,是事故发生的直接原因。(2 2)未进行可靠切断或封堵。未进行可靠切断或封堵。清水罐阀组间管沟清水罐阀组间管沟与与1.21.2米外的污水井壁之间封堵不严,产生燃烧
13、的油米外的污水井壁之间封堵不严,产生燃烧的油气窜入排污井,燃烧的油气再通过溢流管线引爆清水气窜入排污井,燃烧的油气再通过溢流管线引爆清水罐,是事故发生的直接原因。罐,是事故发生的直接原因。(3 3)气体检测分析不到位。气体检测分析不到位。安全监督人员未对现安全监督人员未对现场情况进行深入分析,仅对盖板上部进行了气体检测,场情况进行深入分析,仅对盖板上部进行了气体检测,未对盖板下部进行可燃气体检测和分析,是事故发生未对盖板下部进行可燃气体检测和分析,是事故发生的直接原因。的直接原因。4 4、20072007年年7 7月月2222日,日,X X联合站联合站2000m32000m3储油罐更换储油罐更
14、换罐壁上圈作业,作业前进行了蒸罐和擦拭,约罐壁上圈作业,作业前进行了蒸罐和擦拭,约1616时许,时许,施工作业结束,施工人员撤出施工现场,监督人员在施工作业结束,施工人员撤出施工现场,监督人员在检查清理施工现场时,发现该罐顶冒烟,随即通知现检查清理施工现场时,发现该罐顶冒烟,随即通知现场戒备消防队向罐内进行打水冷却,将罐顶的燃烧物场戒备消防队向罐内进行打水冷却,将罐顶的燃烧物熄灭,未造成损失。熄灭,未造成损失。原因分析:原因分析:1 1、施工当天温度较高,加之在焊接罐壁上圈时产、施工当天温度较高,加之在焊接罐壁上圈时产生的高温,使附着在罐顶内壁的硫化亚铁在高温下发生的高温,使附着在罐顶内壁的硫
15、化亚铁在高温下发生自燃,是事故发生的直接原因。生自燃,是事故发生的直接原因。2 2、清罐作业时对风险识别不全,没有辨识到罐顶、清罐作业时对风险识别不全,没有辨识到罐顶内壁长期运行已经产生、附着了大量的硫化亚铁,清内壁长期运行已经产生、附着了大量的硫化亚铁,清罐时没有将罐顶内壁的附着物进行清理,是事故发生罐时没有将罐顶内壁的附着物进行清理,是事故发生的直接原因。的直接原因。1 1、X X年年X X月月X X日,日,XXXX作业区员工杨作业区员工杨XXXX在未停止在未停止抽油机的情况下,冒然对抽油机减速箱底座油污抽油机的情况下,冒然对抽油机减速箱底座油污进行擦拭,结果被运行的抽油机卷入曲柄和减速进
16、行擦拭,结果被运行的抽油机卷入曲柄和减速箱支架间,致其当场死亡。箱支架间,致其当场死亡。三、抽油机维护方面三、抽油机维护方面杨某某原因分析:原因分析:(1 1)作业人员没有按照抽油机操作规程)作业人员没有按照抽油机操作规程“抽抽油机维修保养工作,必须在停机并制动牢靠后方可油机维修保养工作,必须在停机并制动牢靠后方可进行进行”严重违章作业,是事故发生的直接原因。严重违章作业,是事故发生的直接原因。(2 2)作业人员安全意识淡薄,对抽油运行过程)作业人员安全意识淡薄,对抽油运行过程中的危害辨识不清,图省事、存在侥幸心理,是事中的危害辨识不清,图省事、存在侥幸心理,是事故发生的直接原因。故发生的直接
17、原因。(3 3)抽油机缺失必要的防护栏以及抽油机减速)抽油机缺失必要的防护栏以及抽油机减速箱质量存在缺陷,密封不严,加大了员工作业频次,箱质量存在缺陷,密封不严,加大了员工作业频次,增加了作业风险,是事故发生的间接原因。增加了作业风险,是事故发生的间接原因。(4 4)作业区、井区对员工日常操作安全监督不)作业区、井区对员工日常操作安全监督不到位,员工习惯性违章管理不严,是事故发生的间到位,员工习惯性违章管理不严,是事故发生的间接原因接原因 。2 2、X X年年X X月月X X日,日,XXXX作业区刘作业区刘X X、阮、阮X X在进行抽油机在进行抽油机调冲程作业,该抽油机带有尾平衡,二人违规用皮
18、带调冲程作业,该抽油机带有尾平衡,二人违规用皮带将驴头拴在井口,并卸掉悬绳器固定方卡子。将第一将驴头拴在井口,并卸掉悬绳器固定方卡子。将第一个曲柄销退出之后,阮个曲柄销退出之后,阮X X仍站在减速箱上敲打另一侧仍站在减速箱上敲打另一侧曲柄销,在曲柄销被敲出时,拴在井口的皮带因承受曲柄销,在曲柄销被敲出时,拴在井口的皮带因承受较大的拉力突然断开,导致游梁尾部迅速下摆,站在较大的拉力突然断开,导致游梁尾部迅速下摆,站在减速箱上的阮某躲闪不及,右小腿被游梁尾平衡块挤减速箱上的阮某躲闪不及,右小腿被游梁尾平衡块挤压在支架上,造成右小腿截肢。压在支架上,造成右小腿截肢。原因分析:原因分析:(1 1)作业
19、人员违规卸掉了悬绳器上的方卡子,当)作业人员违规卸掉了悬绳器上的方卡子,当用于连接驴头的皮带断裂后,抽油机失控,横梁彻用于连接驴头的皮带断裂后,抽油机失控,横梁彻底下摆,致使作业人员受到伤害,是事故发生的直底下摆,致使作业人员受到伤害,是事故发生的直接原因。接原因。(2 2)没有按规程先拆卸连杆与曲柄销连接螺丝)没有按规程先拆卸连杆与曲柄销连接螺丝(此项操作在地面即可完成,风险较小),而是站(此项操作在地面即可完成,风险较小),而是站在减速箱上直接将连杆及曲柄销整体进行拆卸,增在减速箱上直接将连杆及曲柄销整体进行拆卸,增大了作业风险,是事故发生的直接原因。大了作业风险,是事故发生的直接原因。(
20、3 3)违章使用强度不够的抽油机皮带将驴头拴在井)违章使用强度不够的抽油机皮带将驴头拴在井口(应使用大绳或倒链),是事故发生的直接原因。口(应使用大绳或倒链),是事故发生的直接原因。(4 4)井井区区管管理理不不到到位位,工工作作安安排排中中缺缺少少对对作作业业人人员进行必要的风险告知,是事故发生的间接原因。员进行必要的风险告知,是事故发生的间接原因。3 3、X X年年X X月月X X日,吉林油田李日,吉林油田李XXXX在进行油井调防在进行油井调防冲距作业,把驴头停在下死点,刹上刹车,脚踩在冲距作业,把驴头停在下死点,刹上刹车,脚踩在悬绳器上,将身子处在驴头与悬绳器之间,一手抓悬绳器上,将身子
21、处在驴头与悬绳器之间,一手抓悬绳器钢丝绳,一手卸悬绳器上部方卡子,此时刹悬绳器钢丝绳,一手卸悬绳器上部方卡子,此时刹车突然失效,驴头带动悬绳器猛然向上运行,将李车突然失效,驴头带动悬绳器猛然向上运行,将李XXXX夹在驴头与悬绳器钢丝绳之间,导致其死亡。夹在驴头与悬绳器钢丝绳之间,导致其死亡。刹车老化刹车老化违章踩违章踩在井口在井口原因分析:原因分析:(1 1)抽油机刹车老化,刹车功能失效,在加上)抽油机刹车老化,刹车功能失效,在加上作业人员违章站在悬绳器上,是事故发生的直接原作业人员违章站在悬绳器上,是事故发生的直接原因。因。(2 2)抽油机停机后,未对刹车及方卡子卡瓦牙可)抽油机停机后,未对
22、刹车及方卡子卡瓦牙可靠性进行检查,是事故发生的间接原因。靠性进行检查,是事故发生的间接原因。(3 3)作业人员未能识别作业过程中存在的风险,)作业人员未能识别作业过程中存在的风险,对所站位置以及身体所处部位可能导致的危害不清,对所站位置以及身体所处部位可能导致的危害不清,是事故发生的间接原因。是事故发生的间接原因。(4 4)作业人员配备不足、无人监护,且未配备)作业人员配备不足、无人监护,且未配备操作台或人字梯,是事故发生的间接原因。操作台或人字梯,是事故发生的间接原因。4 4、X X年年X X月月X X日,日,XXXX作业区电工冯作业区电工冯X X发现一口井皮发现一口井皮带被盗,便进行更换,
23、操作时未按规定将电机前移,带被盗,便进行更换,操作时未按规定将电机前移,强行盘皮带轮进行安装,造成皮带轮运转,将其右强行盘皮带轮进行安装,造成皮带轮运转,将其右手卷入皮带轮中,导致右手中指、无名指各断一截。手卷入皮带轮中,导致右手中指、无名指各断一截。原因分析:原因分析:(1 1)员工违章作业,未将电机前移,强行盘皮带)员工违章作业,未将电机前移,强行盘皮带轮操作,是事故发生的直接原因。轮操作,是事故发生的直接原因。(2 2)员工安全意识淡薄,图省事,走捷径,未能)员工安全意识淡薄,图省事,走捷径,未能辨识出作业存在的风险,是事故发生的间接原因。辨识出作业存在的风险,是事故发生的间接原因。(3
24、 3)井区管理疏漏,员工的安全培训、教育未落)井区管理疏漏,员工的安全培训、教育未落到实处,造成习惯性违章,是事故发生的间接原因。到实处,造成习惯性违章,是事故发生的间接原因。1 1、20082008年年1010月月2121日早晨,日早晨,XXXX井区焊工韩井区焊工韩XXXX,接,接到井区工作安排,带领到井区工作安排,带领2 2名大班人员去补焊名大班人员去补焊XXXX单井管单井管线,在前期准备工作完成后,韩线,在前期准备工作完成后,韩XXXX开始补焊作业。由开始补焊作业。由于管线周围聚集了大量可燃气体,突然发生闪燃。韩于管线周围聚集了大量可燃气体,突然发生闪燃。韩XXXX在躲避过程中,坠落到在
25、躲避过程中,坠落到3 3米左右的坡底,造成头部米左右的坡底,造成头部摔伤、脸部及四肢被烧伤的事故。摔伤、脸部及四肢被烧伤的事故。四、管线焊接方面四、管线焊接方面原因分析:原因分析:(1)动火作业前,未进行可燃气体检测,是事)动火作业前,未进行可燃气体检测,是事故发生的直接原因。故发生的直接原因。(2)未办理高危作业票证,是事故发生的直接)未办理高危作业票证,是事故发生的直接原因。原因。(3)作业现场未确定现场监护人,作业前未落)作业现场未确定现场监护人,作业前未落实安全措施,是事故发生的间接原因。实安全措施,是事故发生的间接原因。2 2、X X年年X X月月X X日,大庆油田公司安装日,大庆油
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