宽QRS波心动过速的临床鉴别-经典教学教材.ppt
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1、宽宽QRS波心动过速的鉴别诊断波心动过速的鉴别诊断(zhndun)和治疗和治疗 广州中医药大学第广州中医药大学第一附属医院一附属医院 李荣教授李荣教授第一页,共47页。定义(dngy)l宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间(shjin)0.12s、频率100次min的心动过速。第二页,共47页。引起引起(ynq)宽宽QRS波波心动过速的原因心动过速的原因第三页,共47页。l1、室性心动过速 激动起源于希氏束分叉以下的心室肌,约占宽QRS波心动过速的70%80左右。l2、室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道前传心室等。l3、起搏器相关的心动过速,植入DDD起搏器患者,发生(fshng)房
2、性快速心律失常的跟踪;起搏器介导的心动过速和VVI起搏的频率奔放等。第四页,共47页。室上性快速心律失常,伴室内(sh ni)差异传导或伴旁道前传心室等l(1)室上性心动过速伴永久性束支阻滞,窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左束支阻滞。l (2)室上性心动过速伴室内差异传导,仅在心动过速发作时QRS波变宽。是由于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。l (3)旁路前传(完全或部分)的房性心动过速,心房扑动和心房颤动,以及逆转型房室折返性心动过速,由于旁路直接插入心室肌,心室肌偏心性激动,故QRS波宽大畸形。l(4)、某些药物的使用及电解质紊乱,使正常QRS波增宽。如抗心律失常(xn l sh ch
3、n)药物中的钠通道阻滞剂,特别是IA类和IC类,可使窄QRS波非特异性增宽。高血钾可形成室内传导阻滞,也使QRS波增宽,在这些情况下发生室上性心动过速,呈现宽QRS波心动过速。第五页,共47页。宽QRS波心动过速的鉴别(jinbi)l(一)病史和临床表现l(二)体表心电图l(三)食管心电图和食管心房(xnfng)调搏l(四)心内电生理检查第六页,共47页。(一)病史(bn sh)和临床表现l首先(shuxin):判断室速还是室上性心动过速?l患者有器质性心脏病,特别是有心肌梗死,心肌病(肥厚性、扩张性、致心律失常性右室发育不良等),长QT间期综合症等,首先(shuxin)考虑为室性心动过速。l
4、若无器质性心脏病病史、患者年轻,有历时数年反复发作的宽QRS波心动过速,多提示为室上性心动过速。(但据此鉴别尚有不可靠(kko)之处,有些室速也可发生在无器质性心脏病,也可是年轻人,有多年反复发作病史第七页,共47页。l其次,宽QRS波心动过速发作时,患者临床表现良好,症状轻微,血流动力学影响小,支持室上性心动过速。l而血流动力学影响严重,血压下降,甚至有意识障碍者多为室性心动过速。l临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速,也可伴有较明显的血流动力学障碍,但极少出现意识丧失。l也有部分室速心率不太快,也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢,仅供鉴别(jinbi)诊断的参考。第八
5、页,共47页。(二)体表(t bio)心电图对宽QRS波心动过速的鉴别l1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异(chy)传导的鉴别。l2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别l3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速,植入起搏器后,由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器,心电图上可见有起搏信号,均可与室速做出鉴别。l4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别 第九页,共47页。1、室性心动过速与室上性心动过速合并(hbng)室内差异传导的鉴别l(1)房室分离和心室夺获融合波。l房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件l室上性心动过速 P波与QRS往往(wngwng)
6、有固定的相关关系而在宽QRS波心动过速中,存在房室分离,且室率快于房率,是诊断室速特异性很高的指标,特异性达100%。l房室分离在室速中出现率仅20%50%左右,约15%20%表现为室房文氏型逆转。l二者均为室速的独立诊断指标。第十页,共47页。l(2)QRS波宽度(kund),Wellen1978年报道100例心动过速,室上性心动过速者无一例QRS波宽度(kund)0.14s,所以宽QRS波心动过速时,QRS波宽度(kund)0.14s 0.16s,高度提示为室性心动过速。l目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支阻滞(RBBB)型时 0.14s,而为左束支阻滞(LBBB)型 0.16
7、s,诊断为室速的可能性大,但要排除药物对QRS波群时限的影响。第十一页,共47页。l(3)QRS波额面电轴:电轴左偏在-300以上,有可能是室速,但不能排除室上性心动过速伴束支阻滞(z zh)。额面心电轴偏达-900-1800时,诊断为室速,因为室上性心动过速合并RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滞(z zh),电轴均不会偏至-900-1800,只有室速才有可能。第十二页,共47页。(4)胸导联QRS波形态(xngti)特征l1)胸导联V1VQRS波呈同向性(正负)l2)心动过速发作时,V1V导联均无RS波(无R s、S、RS形)而为QR、R、QS、qR、QRS波即诊断为室速。l3)胸导联V
8、1V导联有RS波,任一RS波时间100ms,为室速(RS时间为R起点至S波最低点的时间)。l4)V1VQRS 波形态不符合传统的束支阻滞(z zh)图形,便诊断为室速,宽QRS波心动过速时,QRS波有两种基本形态,分别为RBBB型和LBBB型。第十三页,共47页。lBrugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态特征,结合电生理诊断(zhndun),提出了四步鉴别诊断(zhndun)法l(1)全部胸导联均无RS波、即为室速l(2)导联有RS波,RS时间100ms为室速l(3)存在房室分离,心室率心房率为室速l(4)导联不表现为经典束支阻滞图形,而为室速图形lRBBB型:V1和V2呈
9、R、QR或Rs型,或为 兔耳征,V6 导联呈QR、QS、型或RS型R/S30ms,RS时间70ms,V6 呈QR或QS型,为室性心动过速。第十四页,共47页。Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理(shngl)研究,其中384例呈室性心动过速,170例为室上性心动过速伴室内差异传导。用四步诊断法的总敏感性为98.7%,特异性为96.5%。对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%,特异性98.7%。鉴别较为简便、实用,如果室速的诊断在任何一步成立,则不再进行下一步分析。若全部否定室速的诊断,则为室上性心动过速合并束支阻滞或为室内差异传导。第十五页,共47页。新的宽QRS心动过速鉴别诊
10、断方法-Vereckei 方案1、是否存在房室分离,如果存在则诊断室速2、观察aVR 导联是否初始就是大R 波,在aVR 导联QRS 波呈R 形或RS 形诊断室速,如果呈qR 形不能诊断室速;3、QRS 波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形,如不符合则诊断为室速4、测量(cling)心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比,Vi/Vt1 诊断为室速 描述是这样的:1.定义Vi 是心室初始除极或激动传导40ms 时的振幅(mV)值,而Vt 是心室终末除极或激动前40ms 时振幅值(mV)。第十六页,共47页。2.条件多导联同步记录心电图;要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点
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