腹泻病诊治进展.7培训讲学.ppt
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1、腹泻病诊治进展2008.7流行病学变迁流行病学变迁n经典的感染性腹泻(如霍乱、痢疾等)发病率下降;n抗生素相关性腹泻上升;n医院感染相关腹泻上升;n免疫功能低下相关腹泻发病率上升;n旅游者腹泻的出现;n新发感染性腹泻的出现;医院感染中感染性腹泻比例上升(一)医院感染中感染性腹泻比例上升(一)n 感染性腹泻在医院感染中的比例为610n 可以在院内爆发流行n 通过空气传播、接触(手、污物)传播n 儿童(科)医院医院感染性腹泻比例较高n 肠道病毒是医院感染的重要病原体n 抗生素相关性腹泻(AAD),尤其是艰难梭菌 感染既可以是社区获得性的,也可以是医院感 染性的免疫功能低下者感染性腹泻上升(二)免疫
2、功能低下者感染性腹泻上升(二)n 老年、儿童、严重基础疾病者;n HIV感染者,部分可以表现为首发症状;n 使用免疫抑制剂的患者;n 器官移植受体;病原学的变迁(三)病原学的变迁(三)n细菌性腹泻比例下降;n肠道耐药细菌株增加;n高致病性细菌性肠道感染的出现;n艰难梭状芽孢杆菌腹泻增加;n真菌感染性腹泻比例增加;n病毒感染性腹泻增多;n寄生虫(原虫)感染的变化。新发感染性腹泻病(四)新发感染性腹泻病(四)n霍乱弧菌O139n诺如病毒(Norovirus,NV),感染率呈上升趋势nE.coli家族中的新成员:EHEC(O157:H7)n SARS冠状病毒n“国外”旅游者的感染率最高可超过50国家
3、卫生部近国家卫生部近5 5年统计数据年统计数据 霍乱霍乱 伤寒副伤寒伤寒副伤寒 细菌性痢疾细菌性痢疾发病率发病率 病死率病死率 发病率发病率 病死率病死率 发病率发病率 病死率病死率1/10万 ()1/10万 ()1/10万 ()2000 0.15 0.60 4.19 0.09 40.79 0.032001 0.22 0.53 5.07 0.06 39.86 0.032002 0.05 0.75 4.47 0.07 36.23 0.052003 0.02 0.41 4.17 0.06 34.52 0.052004 0.02 0.41 3.80 0.04 38.30 0.032005 0.07
4、0.41 2.65 0.04 34.92 0.0320022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因-WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea-WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea,2004200418%25%23%4%5%10%15%细菌性腹泻病原构成细菌性腹泻病原构成 病原 病原数 百分比%致泻大肠杆菌致泻大肠杆菌痢疾杆菌痢疾杆菌沙门氏菌沙门氏菌副溶弧菌副溶弧菌嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌变形杆菌变形杆菌柠檬酸杆菌柠檬酸杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌铜绿
5、假单胞菌铜绿假单胞菌50471377302013526.024.56.83.63.615.610.46.82.6北京地区资料北京地区资料n n全部标本来自重庆医科大学附属儿童医院感染消化科全部标本来自重庆医科大学附属儿童医院感染消化科1997.11997.12006.122006.12的住院患者,从同期腹泻患儿的住院患者,从同期腹泻患儿1189511895份标份标本中选出实验室粪便培养出阳性病原菌的住院病例共计本中选出实验室粪便培养出阳性病原菌的住院病例共计10441044例。例。1997199720062006年重庆地区儿童细菌性年重庆地区儿童细菌性腹泻病原菌分布腹泻病原菌分布重庆地区儿童细
6、菌性腹泻近重庆地区儿童细菌性腹泻近1010年的年的病原菌检出率病原菌检出率重庆地区近重庆地区近1010年儿童细菌性腹泻病原菌分布年儿童细菌性腹泻病原菌分布检检出出菌菌 志贺菌志贺菌 沙门菌沙门菌 大肠埃希菌大肠埃希菌绿脓绿脓杆菌杆菌变形变形杆菌杆菌福氏福氏 宋内宋内氏氏鼠伤寒鼠伤寒 都柏林都柏林 其其他他致病致病 产毒产毒 侵侵袭袭686 140686 140 46 30 14 46 30 14 79 15 7 79 15 7 21 21 6 6合合计计826(79.1%)826(79.1%)90(8.6%)90(8.6%)101(9.7%)101(9.7%)21 21 6 6 1044 10
7、44 重庆地区细菌性腹泻患儿重庆地区细菌性腹泻患儿1010年间志贺氏菌年间志贺氏菌属检出的分布属检出的分布年龄与病原菌检出的关系年龄与病原菌检出的关系不同菌属的药敏结果不同菌属的药敏结果不同菌属的药敏结果不同菌属的药敏结果 一、轮状病毒(轮状病毒(RVRV)n nRV仍然是引起我国婴幼儿腹泻的主要病原,在发达国家冬季因腹泻就诊的儿童中有70%由RV感染引起,美国5岁儿童住院病例中3%与RV感染有关。国外报道,住院病例中50%的急性肠炎由轮状病毒引起;n广州地区报告,1099例拟诊病毒性腹泻的住院患儿RV肠炎占47.1%;年龄6月-1岁占49.77%;n上海地区报告,复旦大学儿科医院1999-2
8、000年腹泻住院840例,RV占41%。流行病学流行病学n温带地区:冬季;n热带地区:四季;n广州地区:55.1%病例发病于11、12月及1月;n上海地区:11月、12月、1月及2月份为主;n北京地区:冬季47.6%,春季12.5%,夏季18.8%,秋季17.0%(2005年资料首次报道)传染源传染源 患者、隐性隐性 感染及带病毒者。尼日利亚报告:成人及儿童RV无症状感染达30.8%;墨西哥50%;美国42%传播途径传播途径 RV通过密切接触,尤其粪口途径;呼吸道传播RV已被证实。排病毒一般7天,病期3-5天为排毒高峰,排出量可达1010-1012病毒颗粒/ml。少数持续至2周,只要10个病毒
9、进入体内易感儿即可受染易感人群易感人群 任何年龄的人都可感染RV,最常见于6个月2岁,发病高峰年龄为9-12月,2岁以上的感染者较少发生严重腹泻 RVRV感染的发病机制感染的发病机制n成熟肠上皮细胞刷状缘具有乳糖酶是RV受体,肠上皮细胞内质网是RV NSP4受体nRV乳糖酶受体RV脱壳进入上皮细胞 NSP4受体(内质网)RV复制绒毛变短坏死脱落未分化完善无刷状缘肠上皮细胞替代覆盖感染自限控制n新生儿、婴儿肠粘膜上皮乳糖酶丰富年龄增长酶量减少发病率下降RVRV被动免疫被动免疫证实证实:2300万人次,50000人住院,300人死亡;n欧盟国家 19952000年,43100急性暴发非细菌性胃肠炎
10、,由NoV所致n日本 2006年底2007年初,大规模 NOV流行,300万发病,近25年来最大规模暴发我国NoV爆发事件n北京某医院爆发急性非细菌性胃肠炎 NoV 检出率 56.7%河北卢龙县爆发急性非细菌性胃肠炎 证实由HuCV引起 四川广安爆发HuCV感染n香港卫生署 2001.7-2002.6 AONBG 粪便NoV占82.5%n台湾 2004.11-2005.3 AONBG 的病原主要是NoV传染源传染源n感染人类的NoV,是人类AGE唯一传染源n病人、隐性感染者和无症状携带者n暴露后15h开始,排毒高峰是25-72h 可持续7d,最长恢复后3w,无长期携带n进入少量(10-100个
11、)病毒即可造成感染传播途径传播途径n粪-口传播 排泄物污染食用载体:食品、水源、水产品。贝类、沙拉、冰霜、草莓等.排泄物污染生活载体:门把手、玩具等.排泄物挥发气溶胶,吸入咽喉吞食入消化道n呼吸道传播 (尚待证实)排泄物挥发气溶胶:吸入呼吸道易感者易感者n人群对NoV普遍易感,为再感染n血清流行病学显示,学龄前儿童几乎都感染过,但对NoV仍然易感nNoV感染后缺乏持久免疫保护n感染后对同源病毒株只有几周至数月的短暂免疫保护作用发病机理发病机理nNoV与胃肠道粘膜上皮受体(人类组织血型抗原,HBGAs)结合进入上皮细胞病毒复制n小肠上皮刷状缘多种酶分泌受抑制:蔗糖酶、碱性磷酸酶、海藻糖酶等n肠上
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