2022胰十二指肠切除术(全文).docx
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1、2022胰十二指肠切除术(全文)摘要胰十二指肠切除术于1898年由Codivila首创,因其脏器切除及消化道重 建困难、术后并发症发生率及死亡率高,起初并不被认可。手术疗效的落 差和患者治疗的渴求,促使医疗技术人员对手术不断改进。如今,胰十二 指肠切除术早已成为治疗胰头部及壶腹周围肿瘤的常规术式,近远期疗效 得到了长足的进步。本文回顾了胰十二指肠切除术的开展过程,并就胰十 二指肠切除术的前景作一展望。胰十二指肠切除术是根治胰头及壶腹部肿瘤的标准术式,因其涵盖腹部复 杂解剖,切除范围广泛,消化道重建困难,术后并发症发生率高,被誉为 外科手术的珠穆朗玛峰。自第一例胰十二指肠切除术诞生至今,已有12
2、0 余年。从雏形到改良,再到如今的微创治疗,开腹、腹腔镜、机器人三大 技术平台融合互补,其百余年的开展演变史,凝聚了无数外科医师的不懈 努力与探索。一、胰十二指肠切除术的初创时代19世纪前,外科手术还局限于人体体表的一些疾病,腹部疾患,尤其是胰 头及其周围疾病,被外科医师视为禁区1。然而,随着腹部解剖学的进展、 麻醉技术的普及以及围手术期管理认知的提升,开腹手术走上历史舞台。1898年,据Imola医院的年报报道,该院的意大利外科医师Alessandro Codivila对1例胰头部肿瘤患者实施了世界首例胰十二指肠切除术2。虽 然患者术后可能出现了胰屡,且因恶病质、多器官功能衰竭于术后21 d
3、 死亡,但是Codivila的开创性尝试为胰腺外科的开展奠定了基础。1935年,Allen Whipple医师通过总结3例壶腹部癌患者的治疗经验, 提出了二步法手术方式:第一阶段为胆囊胃吻合术和胃空肠吻合术,并结 扎胆总管;34周后实施第二阶段,即十二指肠第2、3段切除和胰头的 局部切除胰腺残端的缝闭。受此影响,1937年Alexander Brunschwig 成功将此术式应用于1例69岁的胰头癌患者,切除范围扩大到了整个胰 头和十二指肠4。1941年,Whipple5报道了 41例行胰十二指肠切除术患者的治疗过程, 其中34例为二期手术,7例改进为一期手术(黄疸患者先给予维生素K改 善凝血
4、),两种方式发生围术期死亡者分别为10和2例,术后总死亡率相 当,这初步证实了一期行胰十二指肠切除术平安可行。从此,胰十二指肠 切除术成为壶腹周围癌及胰头部肿瘤的标准手术方式,沿用至今。 Whipple也因此被誉为“胰腺外科之父。1953年,余文光教授团队对1 例30岁男性胰头癌患者实施了胰十二指肠切除术,实现了该术式在国内 的零突破。在胰十二指肠切除术中,胰肠吻合是消化道重建的关键环节,但在20世 纪初时,是否需要胰肠吻合尚处于探索阶段,外科医师对胰腺断端仅仅做 简单的封闭处理,或者将主胰管置入十二指肠后壁。1909年,Coffey医 师通过动物实验指出,对于脂肪和蛋白的消化,胰腺的外分泌功
5、能是必不 可少的,并提出了一种类似套入式胰腺空肠吻合方式刀。1941年,Child 在实施胰十二指肠切除术过程中,尝试将胰腺残端套入空肠管内完成胰肠 吻合,并采用了胰肠吻合、胆肠吻合、胃空肠吻合的消化道重建顺序,这 一顺序被称为Child法,也是目前最被认可的吻合顺序8。二、胰十二指肠切除术的变型时代这个阶段的胰十二指肠切除术已趋于规范化,除了经典的胰十二指肠切除 术,外科医师主要围绕胰十二指肠切除术的切除范围及术中细节进行了一 些探索和改良。其中比拟有代表性的是扩大的胰十二指肠切除术及保存幽 门的胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreaticoduodenect
6、omy , PPPD)O1 .扩大的胰十二指肠切除术:由于胰腺癌呈浸润性生长,易浸润周围神经与血管,且极易发生淋巴转移, 经典的胰十二指肠切除术难以到达根治效果,对于胰头癌的手术疗效并不 理想。早在1951年,就有学者报道过合并静脉切除的胰十二指肠切除术901954年,Ross10采用全胰切除术治疗胰腺癌,这可认为是扩大的胰十 二指肠切除术的雏形。此概念的正式提出是在1973年,为提高胰腺癌的 切除率、改善其预后,Fortnerll提出了区域性胰腺切除术,在切除经典 胰十二指肠切除术涵盖的范围外,强调对于腹膜后淋巴结的广泛清扫,并 根据需要联合血管的切除重建,分为两型:I型(门静脉/肠系膜上静
7、脉受 累时,行静脉的切除重建);口型(胰头周围重要血管如肝总动脉、肠系膜 上动脉被肿瘤侵犯时,在I型基础上,加做动脉的切除重建)。虽然区域性胰腺切除术提高了切除率,但之后的多项研究显示,其手术死 亡率及并发症发生率均较高,且预后与胰十二指肠切除术相比并无优势, 因此受到了许多质疑。除了扩大淋巴结清扫及动静脉切除重建,由于胰头 毗邻周围许多重要脏器,一些学者也尝试胰十二指肠切除术联合多器官扩 大切除,包括局部肝脏、局部结肠及其系膜、局部下腔静脉、右肾及右肾 血管、右肾上腺等。胰十二指肠切除术的适应证逐渐增多。虽然有报道指 出,联合脏器切除可使患者生存获益,但仍需高质量的前瞻性对照研究进 行验证1
8、2。2 . PPPD :经典的胰十二指肠切除术要求切除远端胃及幽门,丧失了胃的食物缓冲功 能,易引起患者术后营养不良、倾倒综合征及吻合口溃疡的发生,为此, 外科医师对胰十二指肠切除术进行了改良。1944年,Watson13报道了 第一例PPPD ,用于治疗胰头良性疾病,其关键是在幽门下24 cm离断 十二指肠,保存全胃、幽门及十二指肠第一段。但当时并未被重视。直到 1978 年,Traverso 和 Long mi re 14再次报道了 2 例 PPPD ,并在 2 年 后公布了 18例PPPD的随访结果人们对该术式的研究才开始逐渐增多。PPPD 一开始主要用于治疗壶腹周围肿瘤及胰头良性病变。
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