运用PDCA提高医院感染管理.ppt
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1、4.20.1.24.20.1.2运用运用PDCAPDCA提高医院感染管理提高医院感染管理相关制度的落实率相关制度的落实率 消化内镜室消化内镜室 胡艳兰胡艳兰 2017年年8月月17日日P P-背景及选题背景及选题 依照三级综合医院评审标准实施细则(依照三级综合医院评审标准实施细则(20112011年版)年版)4.20.1.24.20.1.2要求有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服要求有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。【务中。【C C】1.1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。与
2、控制制度。2.2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施。施。3.3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。院感特点。4.4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。【度及要求,并执行。【B B】符合】符合“C”“C”,并,并1 1主管部门有计划和相关制主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作
3、落实。2.2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。【现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。【A A】符合】符合“B”“B”,并持续,并持续改进有成效,改进有成效,2 2年内无重大院内感染暴发责任事件。年内无重大院内感染暴发责任事件。P P-背景及选题背景及选题 经过科室院感小组内成员共同讨论,发现本科经过科室院感小组内成员共同讨论,发现本科在在20162016年年1212月以前对于医院感染管理相关制度的月以前对于医院感染管理相关制度的落实情况存在较大问题,医院感染管理相关制度落
4、实情况存在较大问题,医院感染管理相关制度培训不到位,科内全体员工对医院感染管理相关培训不到位,科内全体员工对医院感染管理相关制度的知晓率不高,且存在不遵守医院感染相关制度的知晓率不高,且存在不遵守医院感染相关制度及要求的行为,严重影响患者就医安全,我制度及要求的行为,严重影响患者就医安全,我科作为院感管理重点科室,所以提高医院感染管科作为院感管理重点科室,所以提高医院感染管理相关制度的落实率的势在必行。理相关制度的落实率的势在必行。P P-计划拟定计划拟定P-P-现状把握现状把握(一)(一)20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月未制定医院感染管月未制定医院感染管理相关
5、制度的具体培训计划。理相关制度的具体培训计划。(二)(二)20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月无医院感染管理相月无医院感染管理相关制度的考核记录。关制度的考核记录。(三)科室院感小组成员自(三)科室院感小组成员自20162016年年7 7月至月至20162016年年1212月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行月对科室的医院感染管理相关制度落实情况进行了追踪分析,抽查了追踪分析,抽查750750人次,汇总相关问题人次人次,汇总相关问题人次181181人次,绘制改善前的问题柏拉图。人次,绘制改善前的问题柏拉图。P-P-如图所示如图所示:医院感染管理相关制度落实率为
6、医院感染管理相关制度落实率为75.9%75.9%问题问题例数例数 百分比百分比 累积百分比累积百分比手卫生不规范手卫生不规范636334.8%34.8%34.8%34.8%无菌技术操作不规范无菌技术操作不规范525228.7%28.7%63.5%63.5%标准预防不到位标准预防不到位343418.8%18.8%82.3%82.3%环境常态保洁与消毒环境常态保洁与消毒14147.7%7.7%90%90%家属及陪护者管理不善家属及陪护者管理不善8 84.5%4.5%94.5%94.5%设备及设施的配置不到位设备及设施的配置不到位5 52.8%2.8%97.3%97.3%诊疗用品有洁污交叉诊疗用品有
7、洁污交叉3 31.7%1.7%99%99%其他其他2 21%1%100%100%合计合计181181 P-P-改善前问题柏拉图改善前问题柏拉图手卫生不规范无菌技术操作不规范标准预防不到位环境常态保洁与消毒家属及陪护者管理不善设备及设施的配置不到位诊疗用品有洁污交叉其他0369121518212427303336394245485154576063876543210100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%6352341485320%35%64%82%90%95%97%99%P-P-目标设定目标设定 医院感染管理相关制度落实率医院感染管理相关制度落实率|目标值目标值=现况
8、值现况值+改善值【(改善值【(1-1-现况值)现况值)改善重点改善重点组员能力)组员能力)】=75.9%+=75.9%+【(【(1-75.9%1-75.9%)82.3%51.3%=86.1%82.3%51.3%=86.1%减少改善前柏拉图中的问题减少改善前柏拉图中的问题|目标值目标值=现况值现况值-改善值(现况值改善值(现况值改善重点改善重点组员能力)组员能力)=181-=181-(18182.3%51.3%18182.3%51.3%)=104=104P-P-解析解析(一)特性要因图:科室质控小组投票选取原因一)特性要因图:科室质控小组投票选取原因的的20%20%为要因,分别是护士依从性差,医
9、院感染管为要因,分别是护士依从性差,医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁理相关制度培训不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低,工作经验不足、奖惩力度不够。忙、年资低,工作经验不足、奖惩力度不够。P-P-真因验证:真因验证:制作查检表,遵循制作查检表,遵循“现场、现实、现物现场、现实、现物”原原则及柏拉图进行真因验证,如图所示:护士依从则及柏拉图进行真因验证,如图所示:护士依从性差、医院感染管理相关制度培训不到位、质控性差、医院感染管理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相关制度落实率低的真力度不够为医院感染管理相关制度落实率低的真正原因。正原因。P-P-验证真因柏拉图
10、验证真因柏拉图 护士依从性差培训不到位质控力度不够低年资护士多、经验不足工作繁忙未严格落实奖惩制度18151296306543210100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%1817157530%28%54%77%88%95%P-P-对策拟定对策拟定whatwhatwhywhyhowhow评价评价总分总分 判定判定whowhowhenwhenwherewhere真因真因说明说明对策方案对策方案可行性可行性 经济性经济性 效益性效益性负责人负责人实施时间实施时间实施地实施地点点护士依从性差护士依从性差护士在工作过程中不遵守相关制度及规定1、提高护士的重视度,告知其重要意义
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