医学专题—上消化道大出血的急救2011.ppt
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1、急性上消化道大出血的急急性上消化道大出血的急救救 苏州市立医院苏州市立医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)东区东区 毛果伟毛果伟 第一页,共一百零三页。【定义】急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道,包括(boku)食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。上消化道大出血一般指短期内出血量在1000ml,占血容量的20。在所有引起急性上消化道出血的病因中,十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 第二页,共一百零三页。文献文献(wnxin)来源:来源:RJalan,PCHayesUKguidelinesonthe
2、managementofvaricealhaemorrhageincirrhoticpatientsDepartmentofInternalMedicine,RoyalInfirmaryofEdinburgh,LauristonPlace,EdinburghEH39YW,UKGut2000;46(Suppl3):iii1-iii15(June)PalmerKR.Non-varicealuppergastrointestinalhemorrage:guidelines.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee.Gut,2002;51(s
3、uppl):iv1-iv6第三页,共一百零三页。食管胃静脉曲张出血的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议(jiny)(草案草案)中华内科杂志编辑部 中华内科杂志中华内科杂志 CHINESEJOURNALOFINTERNALMEDICINE2006 Vol.45 No.6 急性急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南非静脉曲张性上消化道出血的诊治指南(草案草案)中华内科杂志编辑部 中华内科杂志中华内科杂志 CHINESEJOURNALOFINTERNALMEDICINE2005 Vol.44 No.1第四页,共一百零三页。急性急性(jxng)非静脉曲张性上消化道出血诊治指南非静脉曲张性
4、上消化道出血诊治指南中华内科杂志中华内科杂志编委会编委会中华消化杂志中华消化杂志编委会编委会中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志编委会(编委会(2009年年杭州)杭州)肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(识(2008,杭州),杭州)中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会内镜学分会中华医学会内镜学分会急性上消化道急诊诊治专家共识急性上消化道急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会中国急救医学中国急救医学2010年年4月第月第30卷第卷第4期期第五页,共一百零三页。诊诊
5、断断 思思 路路是上消化道出血是上消化道出血(ch xi)吗吗?出了多少出了多少(dusho)血血?出血出血(ch xi)停止了吗停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?(是哪一类?哪一种(是哪一类?哪一种?)严重吗?严重吗?有并发症和基础疾病吗?有并发症和基础疾病吗?第六页,共一百零三页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的确立的确立是上消化道出血吗是上消化道出血吗?典型临床表现:典型临床表现:呕血和黑粪或血便呕血和黑粪或血便,以及失血性以及失血性周围循环周围循环(xnhun)衰竭衰竭第七页,共一百零三页。v 呕血是指呕吐鲜红色血液。呕血是指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕
6、吐变性的黑色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。(排除消化道以外的病因(排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、食物、饮料或药物)食物、饮料或药物)v黑粪是指排出柏油样大便(成形或不成形)。黑粪是指排出柏油样大便(成形或不成形)。便血是指经直肠排出红色血液,常是由于下消化道出血,便血是指经直肠排出红色血液,常是由于下消化道出血,但偶尔可因大量上消化道出血所致。但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级级),急性与慢性出血。急性与慢性出血。无症状或头晕、乏力。无症状或头晕、乏力。OB(
7、慢性出血慢性出血)。)。头昏或循环衰竭头昏或循环衰竭(shuiji),无呕血,黑便。排除感染、,无呕血,黑便。排除感染、过敏、心原性、神经源休克;又排除其它内出血的病因,过敏、心原性、神经源休克;又排除其它内出血的病因,应考虑消化道出血,方法肛门指征。应考虑消化道出血,方法肛门指征。第八页,共一百零三页。严重(ynzhng)程度和预后的评估失血量、速度(sd)和有无循环衰竭有无继续出血的表现病因年龄伴随疾病内镜表现第九页,共一百零三页。出血出血(chxi)(chxi)严重程度的估计严重程度的估计出血量出血量ml-10ml:ml-10ml:大便大便(dbin)(dbin)潜血阳性潜血阳性出血量出
8、血量50ml-100ml:50ml-100ml:肉眼黑便肉眼黑便出血量出血量 400ml-500ml:400ml-500ml:无明显全身症状无明显全身症状出血量出血量400ml-500ml:400ml-500ml:可有全身症状(头昏、心悸、可有全身症状(头昏、心悸、乏力)乏力)出血量出血量800-1000ml:800-1000ml:周围循环衰竭周围循环衰竭(症状(症状:出冷汗,黑朦,昏厥,四肢厥冷、少尿体出冷汗,黑朦,昏厥,四肢厥冷、少尿体征:征:PorHRPorHR、BpBp、意识、四肢皮温)意识、四肢皮温)第十页,共一百零三页。评分评分变量变量0123年龄年龄(岁岁)100mmHg,脉率脉
9、率100次次/分,分,收缩压收缩压100mmHg低血压低血压(收缩压收缩压100次次/分分伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要心脏病和任何主要的伴发病的伴发病肝衰竭、肾衰竭肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散和癌肿播散病因诊断病因诊断Mallory-Weiss撕撕裂,无病变,无显裂,无病变,无显著近期出血迹象著近期出血迹象所有其他诊断所有其他诊断上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病食管下端静脉曲张食管下端静脉曲张显著近期出血显著近期出血 迹象迹象(内镜内镜)无出血或有黑点无出血或有黑点上消化道中有血液,上消化道中有血液,血凝块黏附,可见血凝块黏附,可见或喷血的血管或喷血的血管表表1
10、因急性消化道出血入院患者的因急性消化道出血入院患者的Rockall再出血和死亡再出血和死亡(swng)(swng)危险性评分系统危险性评分系统总分8高死亡率第十一页,共一百零三页。判断判断(pndun)是否继续出血是否继续出血临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程:出血1000ml,柏油样便可持续13天,大便匿血可达1周出血2000ml,柏油样便可持续45天,大便匿血达2周。第十二页,共一百零三页。1反覆(fnf)呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。2胃管抽出物有较多新鲜血。3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和
11、HR,一般状况未见改善(自觉症状、精神等);或经过迅速输液、输血后,CVP仍在下降。4Hb、RBC与HCT继续下降,Ret持续增高。5肠鸣音活跃。该指征仅作参考,因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。继续(jx)出血的表现第十三页,共一百零三页。出血已减少、减慢(jinmn)甚至停止的表现:如果病人自觉症状好转能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降第十四页,共一百零三页。病因诊断的方法:1.内镜2.血管造影3.核素扫描(somio)(99锝ECT扫描)4.GI与全消化道钡透5.吞线试验第十五页,共一百零三页。内镜检查内镜检查(jinch)(jinch)意义和时机意义和时机诊断作
12、用:9095病因,再出血的判断 治疗:对于出血量相对小的患者最理想的是在入院(r yun)后次晨对于持续大出血患者是急诊性急诊内镜患者需要严密监护支持,重度出血患者在内镜检查时应放置气管内插管以防发生吸入性肺炎。第十六页,共一百零三页。v2第十七页,共一百零三页。表表2出血性消化性出血性消化性溃疡溃疡的的Forrest内镜内镜分分级级Forrest分分级溃疡级溃疡病病变变再出血概率再出血概率(%)a喷喷射射(pnsh)样样出血出血55b活活动动性渗血性渗血55a血管血管显显露露43b附着血凝附着血凝块块22c黑色基底黑色基底10基底基底洁净洁净5第十八页,共一百零三页。Dieulafoys L
13、esion Forrest Ia Forrest Iav2恒径动脉 先天性发育异常孤立性数毫米至10毫米,圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡,中央(zhngyng)可见小动脉搏动性喷血,粘膜上显露一条血管附有凝血块,周围未见溃疡。近期出血则可见病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或见到隆起小动脉,或息肉状隆起,表面糜烂、喷血。内镜下表现间接证据:血痂附着于粘膜表面,周边渗血,或胃腔、十二指肠球部充满新鲜血,波动感与脉搏一致。第十九页,共一百零三页。内镜检查后的处理内镜检查后的处理上消化道大出血患者在内镜检查后必须密切监护和连续观察血压、脉搏和尿量。识别再出血和继续出血是重要(zhngyo)的。内镜检查不管是否同
14、时进行内镜治疗在4-6小时后血流动力学稳定的患者可以饮水和进食清淡食物,无数据支持这些患者需要延长禁食时间。有以下情况者需要考虑重复内镜检查:(1)有活动性再出血的临床证据,表现为有新鲜的黑便或呕血、血压下降、脉率上升或中心静脉压下降。在一些患者中,大量再出血是不作重复内镜检查而予手术治疗指证,但在多数患者重复内镜检查以证实再出血是明智的(C级)。(2)考虑最佳的初始内镜治疗。活动性出血患者作准确注射和热治疗有时十分困难,只能作次最佳治疗。这组患者值得考虑在12-24小时后重复治疗(C级)。目前,不建议所有患者在初次内镜治疗后常规进行内镜检查。第二十页,共一百零三页。病因(1)炎症溃疡性疾患:
15、急性糜烂性出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二指肠(sh rzhchng)溃疡及应激性溃疡。(2)机械性疾患:食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss)及胆管出血。第二十一页,共一百零三页。(3)血管性疾患:食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症及 Dieulafoy病。(4)新生物:息肉(xru)、平滑肌瘤、间质瘤、恶性淋巴瘤及癌肿等。(5)全身性疾患:血液病、尿毒症及胶原性疾患第二十二页,共一百零三页。常见病因(英国常见病因(英国(ynu))消化性溃疡消化性溃疡(十二指肠和胃十二指肠和胃)33-51%胃或十二指肠糜烂胃或十二指肠糜烂 8-15
16、%食管炎食管炎5-15%食管和胃静脉曲张食管和胃静脉曲张(EGVB)5-10%?Mallory-Weiss综合征综合征5-15%?上消化道恶性肿瘤上消化道恶性肿瘤1血管畸形血管畸形(jxng)25%不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血(obscuregastrointestinebleeding,OGIB)5第二十三页,共一百零三页。(一)消化性溃疡病(一)消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道,溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%,其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼
17、痛,出血前数日疼痛加剧,出血后疼痛减轻或缓解。这些症状,对溃疡病的诊断(zhndun)很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。第二十四页,共一百零三页。v2第二十五页,共一百零三页。22v2第二十六页,共一百零三页。止血止血(zhxu)夹的应用夹的应用Thisduodenalulcerattheleftedgeofthefigure,showsanoozing,activebleeding.AccordingtotheForrestclassificationofgastrointestinalhemorrhageoftheupperGI-tract,thisbleeding
18、isgradedasForrestIb.Thevisiblevesselistreatedbyprimaryapplicationofahemoclip.Atthe3weekfollow-up(fig)theClipisstillintheoriginalposition.Theulcershowsaprogressivehealing.第二十七页,共一百零三页。dieu-la-foy溃疡溃疡(kuyng)Thismassivevesselwithactivebleedingwasdiagnosedina58year-oldpatient,whopresentedwithtarystools.
19、Thefirstpictureshowsthelesionafterinjectionoffibringlue.Therightpictureshowsadditionallyappliedhemoclips.Bleedingstoppedattheendoftheprocedure,butreccurredtwicebeforethepatienthadtobetreatedsurgically.Indieu-la-foyulcersanarterialvesselofabnormalsizereachesthemucosacausingatinyulzerationbypermanentc
20、ompressionofthemucosallayer.第二十八页,共一百零三页。(二)食管、胃底静脉曲张破裂二)食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区据北京地区5191例成人上消化道出血病例例成人上消化道出血病例(bngl)(bngl)统计,统计,食管、胃底静脉曲张破裂出血占食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大,呕由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大,呕出鲜血伴血块,病情凶险,病死率高。出鲜血伴血块,病情凶险,病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张
21、、腹水等体征,诊断肝硬化不难。但确定出血脉怒张、腹水等体征,诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后,原先肿大的脾脏可原因并非容易。一方面大出血后,原先肿大的脾脏可以缩小,甚至扪不到,造成诊断困难;以缩小,甚至扪不到,造成诊断困难;另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂,有静脉曲张破裂,有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。第二十九页,共一百零三页。表3曲张静脉严重(ynzhng)度的分级级别曲张静脉1级曲张静脉在气体吹胀
22、食管时扁瘪3mm2级1级和3级之间的曲张静脉3-6mm3级曲张静脉大至足以堵塞食管腔6mm红色(hngs)症樱桃红斑点第三十页,共一百零三页。v2第三十一页,共一百零三页。EsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.第三十二页,共一百零三页。组织组织(zzh)胶胶Withtheinvertedgastroscopeaspur
23、tinghemorrhagefromafundalvariceisdiscerbnable.HemostasisisachievedwithseverallowvolumeinjectionsofHistoacryl-glue.Therightpictureshowsthetherapeuticsuccess.第三十三页,共一百零三页。(三)急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害包包括括急急性性应应激激性性溃溃疡疡病病和和急急性性糜糜烂烂性性胃胃炎炎两两种种疾疾病病。而而两两者者主主要要区区别别在在于于病病理理学学,病病变变累累及及的的深深度度不不同同。自自从从开开展展胃胃镜镜检检查查,使使急急性性胃胃
24、粘粘膜膜损损害的发现占上消化道出血病例的害的发现占上消化道出血病例的15%30%。1急急性性应应激激性性溃溃疡疡这这是是指指在在应应激激状状态态下下,胃胃和和十十二二指指肠肠以以及及偶偶尔尔在在食食管管下下端端发发生生(fshng)(fshng)的的急急性性溃溃疡疡。应应激激因因素素常常见见有有烧烧伤伤、外外伤伤或或大大手手术术、休休克克、败败血血症症、中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病以以及及心心、肺肺、肝肝、肾肾功功能能衰衰竭竭等等严严重重疾疾患患。临临床床主主要要表表现现是是难难以以控控制制的的出出血血,多多数数发发生生在在疾疾病病的的第第215天。因病人已有严重的原发疾病,故预后多不良。
25、天。因病人已有严重的原发疾病,故预后多不良。2急急性性糜糜烂烂性性胃胃炎炎应应激激反反应应、酗酗酒酒或或服服用用某某些些药药物物(如如、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素等等)可可引引起起糜糜烂烂性性胃胃炎炎。病灶表浅,呈多发点、片状糜烂和渗血。病灶表浅,呈多发点、片状糜烂和渗血。第三十四页,共一百零三页。NSAIDFDAapproved:Rheumatoidarthritis(R.A)Osteoarthritis(O.A)AlkylosingspondylitisPrimarydysmenorrheaBursitisAcutepainshoulderAcutegoutFeverMildtomode
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