规培教案(冠心病)(共10页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上中山大学附属第六医院临床医学规培教案教 课程名称 规培(冠心病) 授课教师 2016年8月教案培训内容 临床技能:冠心病诊疗常规授课教师职称授课方式临床教学授课对象:规范化培训轮科医师 授课地方:心血管内科病区授课时间教材名称及版本1. 住院医师规范化培训内容与标准(试行)国家卫生与计划生育委员会 编2. 心脏病学(第5版) 陈灏珠3.实用内科学(14版) 陈灏珠 林果为 王洁耀一、教学目的与要求: 1掌握冠心病的危险因素与分型。2掌握心绞痛的发病机制、临床表现(含分型);诊断与鉴别;3掌握心肌梗塞的发病机制、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶学改变的重要价值;
2、急性心肌梗塞的并发症;急性心肌梗死泵衰竭的Killps分级 。4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法;不稳定型心绞痛的处理原则;冠心病的预防措施。5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展;心绞痛严重程度的分级二、教学内容:冠心病(CHD)(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)CHD是指冠状动脉粥样硬化,使管腔狭窄、闭塞,致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉功能性痉挛一起,统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心脏病(Ischemic Heart Disease)一、病因1、冠脉发生AS:五高高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。
3、2、冠脉痉挛:冠脉无论有无AS病变,都可发生痉挛3、其它:冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起,但少见。4、冠脉易发生AS的原因:物理因素、营养方式二、CHD的分型WHO(1979)CHINA原发性心脏骤停型无症状型冠心病心绞痛型心绞痛型心肌梗塞(死)型心肌梗塞(死)型心力衰竭型缺血性心肌病型心律失常型猝死型 注:(1)冠心病分型的优点与局限性(2)急性冠状动脉综合症(ACS):包括UAP、STEMI与NSTENI。STEMI主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞NSTEMI主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞三、受累冠脉的病变判断(冠脉造影)1、国际上惯用狭窄直径表示:以邻近狭窄段近
4、端和远端的“正常”血管的直径100%为指标。 狭窄直径减少50%面积减少75%可代偿,不发生运动后缺血 狭窄直径减少70%面积减少90% 运动可诱发心肌缺血 狭窄直径减少90%面积减少99% 引起静息冠脉流量的下降2、病变表现:狭窄最常见(同心性、偏心性);完全阻塞;串珠样改变;痉挛等。3、受累冠脉:LADRCALCXLM;近端重于远端,主支重于分支。受累冠脉可以是单支、双支及三支病变。分支病变归属于主支病变统计。“肌桥”:收缩期冠脉被压迫狭窄,舒张期恢复正常。曾认为“肌桥”系良性正常变异,不会引起心肌缺血。近年有报道,肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。“侧支循环”:造影显示的侧支循环见于冠脉有严重
5、狭窄或闭塞时。侧支循环可保护心肌。对于心梗患者,良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。心绞痛 Angina Pectoris APAP是 冠脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。其特点:突发性胸痛,时间短暂,休息/含硝酸甘油可缓解。除CHD外,重度主狭、主闭、IHSS等均可引起AP。(一)发病机理心肌耗氧量=冠脉灌流量血氧摄取率决定心肌耗氧量的因素:心率、心肌收缩力、室壁张力。决定冠脉流量的因素:主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。静息:心肌摄取氧6575%,其它组织10-25%运动:冠脉扩张,灌流量达静息时的6-7倍冠脉的储备力发生AS的冠脉,储备力血流量只能满足静
6、息时血供心肌负苛增加时需血供血平衡被打破AP冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低供血90%)所致。3)斑块的形态学趋向不稳定,易破裂出血而继发血栓形成,造成局部不全栓塞,血栓在体内呈动态变化。“薄皮大馅饺” “偏心分布” 无血管重构或呈“负向重构内向性重构、缩窄性重构”“血管呈正性重钩是易损斑块重要标志”(稳定型与不稳定型可互相转化)新近发生的AP:属首次发病,病程2.5cm,最常见。NQMI(非透壁性心梗):内膜下心梗(累及RCALCXLM(受累依次递减)(三)临床表现1、先兆:约5080%的病人有先兆。以初发型、不稳定型、变异型、中间综合征最重要。先兆应按心梗处理。2、症状:(1)疼痛:
7、AMI是最早、最突出的表现典型非典型:部位不典型(腹痛、咽痛)、无痛性心梗(DM多见)。(2)低血压与Shock:常于起病后数小时-1周 低血压状态:仅血压下降 Shock:提示梗面积大于40%,预后很差。(3)心律失常:见于75-95%的患者,以起病后的24小时内最多见。 前壁梗塞易发生室性心律失常。若发生AVB,提示LAD栓塞使His束远端受累引起低位AVB,易发生Admos-Stokeys。 下壁梗塞易发生AVB,因60%的人是右冠优势型。所以,下壁梗塞引起的AVB多为RCA栓塞使His束近端受累致高位AVB,预后较好。 室颤先兆频发室早、多源室早、室速、RonT型室早。 室上性心律失常
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- 教案 冠心病 10
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