电力生产事故案例分析buad.docx
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1、前 言言XXX发发电厂从从19992年建建厂到现现在,风风风雨雨雨已经经经历了113个春春夏秋冬冬,为XXX供电电事业、为为XX经济济效益提提供了良良好的保保障与巨巨大的贡贡献总装机机容量已已达到1180万万KWhh、年发发电量已已突破1120亿亿大关、全全厂连续续安全运运行35500多多天、各各台机组组的经济济运行指指标在全全国同类类型机组组中名列列前茅,专专业技术术达到了了较高水水平! 20055年8月月20日日运行部部创造了了“连续三三年安全全生产无无事故”新记录录,这是是全体运运行员工工共同努努力的结结果。回回顾所经经历的每每一个白白、中、夜夜循环班班,深深深地体会会到这点点成绩的的确
2、来之之不易,也也因此有有了对过过去经验验、知识识进行归归纳、总总结、推推广的想想法。这这样作不不但可以以提升以以后的工工作,同同时还可可以作为为资料供供新老员员工学习习、借鉴鉴和交流流。本书共分分五章,第第一、二二章简单单阐述电电力生产产事故的的概念、事事故致因因等理论论知识;第三章章根据十十多年的的运行生生产经验验,结合合理论知知识总结结出3000MWW发电机机组事故故处理操操作要点点;第四四章从班班组安全全管理工工作中,总总结出事事故预想想制度、事事故处理理分工这这些行之之有效的的安全管管理方法法;第五五章汇总总了我厂厂历年来来37件件典型事事例,以以时时警警示大家家。本书在编编写过程程中
3、,得得到了XX厂长、XX部长的的大力支支持和指指导;XXX部长长、XXXX值长长和XXXX、XXXX、XX三位位专工为为本书提提供了非非常宝贵贵的资料料和建议议,并参参与了审审核与审审定工作作,在此此一并表表示感谢谢!因本人水水平有限限,书中中难免存存在不妥妥或错误误,恳请请大家批批评指正正。 编编者 20005-112-111目录第一章电电力生产产事故概概述4第二章电电力生产产事故致致因7第一节事事故致因因理论概概述7第二节电电厂运行行中的人人因失误误8第三章电电厂运行行事故处处理操作作要点115第一节运运行人员员掌握事事故处理理操作要要点的必必要性115第二节电电厂运行行事故处处理操作作要
4、点116第四章电电厂运行行事故预预想制度度51第一节运运行事故故预想的的必要性性51第二节事事故处理理分工网网络图552第三节事事故预想想制度553第五章典典型事例例剖析555案例1 #3机机组照明明段刀闸闸故障拉拉弧灼伤伤操作员员事件555案例2 4A小机机推力瓦瓦烧损并并导致机机械损坏坏事故557案例3 #1发电电机出口口2PTT发生C相短路路61案例4 #3发发电机碳碳刷烧损损事故663案例5 #4主变变异常运运行事故故65案例6 #4机机启机过过程中汽汽包水位位高锅炉炉MFTT69案例7 #4机一一热工模模件保险险熔断导导致机组组跳闸770案例8 #4AA炉水泵泵电机轴轴承烧损损事件7
5、71案例9 #3发电电机C相封闭闭母线进进水事件件73案例100 #33发电机机出口CCT开路路事故776案例111 #11发变组组GISS22001间隔隔G3气室室C相故障障77案例122 3880V厂厂用工作作A段开关关及母线线短路事事故822案例133 #33机高厂厂变CTT短路事事故877案例144 #44机高旁旁异常动动作事故故89案例155 1BB磨煤机机试转人人身未遂遂事故992案例166 6BB汽泵跳跳闸锅炉炉MFTT事故944案例177 #55、6炉多台台给煤机机连续堵堵煤事故故96案例188 #66B给煤煤机跳闸闸炉膛爆爆燃事故故98案例199 #33机TV11阀运行行中突
6、然然关闭事事故1000案例200 #66机大机机润滑油油泄漏事事故1003案例211 #66机密封封油系统统跑油事事件1005案例222 除氧氧器水位位高的误误操作1107案例233 #11机真空空下降事事故1008案例244 4AA一次风风机跳闸闸事故1110案例255 5AA空预器器停转事事故1112案例266 #55机组两两台给水水泵故障障跳机事事件1114案例277 1AA引风机机电动机机烧坏事事件1116案例288 #44炉捞渣渣机故障障1188案例299 #55发电机机22005主开开关偷跳跳事故1123案例300 #55发电机机励磁整整流变低低压交流流母线短短路故障障及转子子一点
7、接接地保护护、逆功功率保护护动作事事件1330案例311 #55炉5C炉水水泵电机机烧损事事故1334案例322 #11汽轮机机小修试试运进水水事故1136案例333 #22机组水水位高跳跳闸1337案例344 #44锅炉水水冷壁爆爆管事件件1388案例355 #66机“除氧器器液位高高三”误动跳跳机事故故1411案例366 #55机组两两台小机机异常运运行事件件1433案例377 2AA炉水泵泵消缺时时导致#2机组组跳闸事事故1448第一章 电力生产产事故概概述事故是指指个人或或组织在在为实现现某一目目的而进进行活动动的过程程中,由由于突然然发生了了与人们们意志相相反的情情况,迫迫使原来来的
8、行为为暂时地地或永久久地停止止下来的的事件。事故可能能导致物物质损失失,甚至至人员伤伤亡。一一次事故故的后果果是否出出现伤害害以及伤伤害程度度如何,这这完全是是个偶然然性的问问题。事事故的后后果是随随作业状状态、作作业条件件等因素素的变化化而不同同的。事事故不等等同于伤伤害,事事故后果果的严重重程度具具有不稳稳定性和和偶然性性。电力企业业安全生生产是各各项工作作的基础础与前提提,电力力安全关关系到国国民经济济的发展展、社会会秩序的的稳定和和人民群群众的正正常生活活。在一一个电力力系统内内,发电电、供电电和用电电在电磁磁上相互互连接和和耦合。因因此,在在任何一一点发生生事故或或任何一一个设备备出
9、现问问题,都都会在瞬瞬间影响响和波及及全系统统,如果果处理不不及时和和控制不不当,往往往会引引起连锁锁反应,导导致事故故扩大,在在严重情情况下会会使系统统发生大大面积的的停电事事故,给给社会带带来巨大大损失。电力生产产事故大大致上可可以分为为人身伤伤亡事故故、设备备损坏事事故、电电网瓦解解事故三三大类。人身伤亡亡事故。电电力生产产人身伤伤亡事故故是指在在电力生生产过程程中因为为某种原原因发生生的人身身死亡、人人身伤害害事故,一一般表现现为在电电力生产产过程中中发生的的触电、高高空坠落落、机械械伤害、急急性中毒毒、爆炸炸、火灾灾、建筑筑物倒塌塌、交通通肇事等等。电力生产产设备事事故。电电力生产产
10、设备事事故是指指电力生生产设备备在运行行过程中中发生异异常、故故障或发发生损坏坏而被迫迫停运,一一定时间间内造成成对用户户的少供供电,或或少供热热,或者者被迫中中断供电电供热的的事故。电网瓦解解事故。电电网瓦解解事故是是指因各各种原因因造成系系统非正正常解列列成几个个独立的的系统。电电网一旦旦发生事事故且不不能迅速速消除时时,很可可能导致致大范围围、长时时间的停停电,后后果十分分严重。下面列出出的是我我国历年年来一些些重大停停电事故故:1) 浙江。119722年7月月20日日电网瓦瓦解事故故,损失失负荷335万KKW(占占事故前前全电网网负荷的的71%),经经济损失失约2000万元元。2) 湖
11、北。119722年7月月27日日大面积积停电事事故,造造成武汉汉、黄石石、黄冈冈地区全全部停电电,经济济损失224000万元。3) 安徽。119800年7月月27日日大面积积停电事事故,造造成合肥肥以南及及皖南大大部分地地区停电电。4) 华中。119822年8月月7日电电网稳定定破坏事事故。造造成湖北北地区大大面积停停电,武武钢、冶冶钢等重重要用户户严重受受损。5) 贵州。119899年8月月4日大大面积停停电事故故,造成成北部电电网和清清镇、贵贵阳、水水城、都都匀等电电厂与主主网解列列,损失失负荷447万KKW。6) 广东。119900年9月月20日日大面积积停电事事故,造造成广东东北部电电
12、网与主主网解列列,北部部电网频频率崩溃溃,韶关关、清远远、肇庆庆三市全全部停电电,韶关关、广州州、南水水、长湖湖四厂失失去厂用用电。事事故历时时3小时时,损失失负荷880万KKW,损损失电量量1777万KWWh。7) 新疆。119933年3月月14日日大面积积停电事事故,造造成系统统瓦解,系系统解列列成三片片运行。8) 海南。119933年4月月24日日大面积积停电事事故,造造成海南南全网瓦瓦解,烧烧毁高压压开关柜柜6面,波波及166面,损损失电量量1377万KWWh。 9) 宁夏。119955年9月月9日大大面积停停电事故故,损失失负荷442万KKW。10) 西北。119977年2月月27日
13、日大面积积停电事事故,造造成西安安东部、咸咸阳、渭渭南地区区大面积积停电,商商洛地区区全部停停电。11) 海南。220055年9月月26日日台风“达维”对海南南电力设设施造成成严重破破坏,导导致罕见见的全省省范围大大面积停停电事故故。另外,根根据事故故性质又又可将电电力事故故分为一一般事故故、重大大事故、特特大事故故三种。第二章 电力生产产事故致致因第一节 事故致因因理论概概述从事故致致因理论论研究的的发展历历史来看看,对事事故致因因的研究究经历了了一个从从最初的的简单单单因素理理论到后后来的复复杂因素素系统理理论的过过程。19199年的格格林伍德德、19926年年的纽伯伯博尔德德、19939
14、年年的法墨墨和凯姆姆,都提提出了“事故倾倾向论”。认为为一个有有事故倾倾向的人人具有较较高的事事故率,而而与工作作任务、环环境和经经历等无无关。19577年科尔尔提出了了社会环境模模型,他他认为工工人来自自社会和和环境的的压力会会分散注注意力导导致事故故的发生生。这些些压力包包括:工工作变更更、领导导同事变变更、婚婚姻、死死亡、生生育、分分离、疾疾病、噪噪音、照照明不良良、高温温和寒冷冷、时间间紧迫、上上下催促促等等。海因里希希的多米米诺骨牌牌模型把把事故致致因归为为五个因因素:社社会环境境和管理理欠缺(AA1)、人人为过失失(A22)、不不安全动动作或机机械物质质危害(AA3)、意意外事件件
15、(A44)、人人身伤亡亡事件(AA5)。五五个因素素的连锁锁反应构构成了事事故(AA5)(见见图21)。伤伤害事故故之所以以发生是是由于前前面因素素的作用用。通过过对图221的认认真观察察分析,我我们可以以找到安安全工作作的重心心,就是是在于减减少和控控制人为为的不安安全动作作,消除除机械的的或物质质的危害害(A33)。从从图中移移去中间间因素AA3,将将使系列列环节中中断,前前级因素素也就失失去了作作用(见见图22)。人RENWEI A2图211 伤亡事事故的五五因素人RENWEI A2图222 拿开中中间因素素A3使使系列中中断,前前级因素素失去作作用第二节 电厂运行行中的人人因失误误为什
16、么我我们要单单独分析析人因失失误?首首先让我我们看一一些资料料。资料一:1999820001年国国家电力力公司共共发生电电力生产产人身死死亡事故故1255次,死死亡1336人,其其中由于于不严格格执行安安全工作作规程、违违章指挥挥、违章章操作或或装置性性违章引引起的人人身死亡亡人数有有1122人,占占死亡人人数的880.44%。资料二:某省电电力公司司十年(11991120001)663起事事故统计计分析结结果见表表21。表211 某某省电力力公司十十年(11991120001)事事故统计计分析序号原因分类类主要原因因数比 例备 注1人为因素素4876.22%2设计、制制造34.8%3安装23
17、.2%4运行2844.44%5检修2641.33%6电气保护护误动或或不动46.3%7总统计事事故数63显然从上上面的一一系列数数据中可可以看到到人因失失误(776.22%)成成了电力力生产事事故发生生的主要要原因。在在电力行行业中对对人因失失误的分分析显得得越来越越重要,通通过科学学系统地地对“人因失失误”的分析析研究,我我们可以以发现人人因失误误与环境境因素、心心理因素素、技术术水平、身身体状况况、管理理水平等等有关。由由此我们们可以制制定出相相应的措措施,尽尽量避免免失误、特特别是重重大的人人因失误误事故的的发生。一、 人因失误误的概念念及基本本特征人因失误误从广义义上讲是是指分析析人在
18、系系统中的的功能、作作用和影影响。其其狭义是是指人对对系统可可靠性的的影响,包包括传统统的人的的可靠性性分析、人人因失误误分析、人人机界面面分析、人人的特性性分析等等。我们们这里所所指的人人因失误误是在人人机环境境中,人人为地使使系统发发生故障障或发生生机能不不良的事事件,它它可能发发生在设设计、制制造、安安装、操操作、检检修、运运行等电电力生产产的各个个环节。人的失误误就倾向向性而言言,与机机器有一一定的类类似,一一般具有有以下特特征:1、 人因失误误的重复复性。人人因失误误可能经经常在不不同条件件下重复复。2、 人引发事事故的潜潜在性。人人存在着着潜在的的引发事事件的可可能。3、 人的失误
19、误具有可可修复性性。人的的失误可可能导致致系统故故障或失失效,然然而在很很多情况况下,由由于人在在系统状状况下的的参与,可可有效缓缓解或克克服事件件的后果果,使系系统恢复复正常状状态。4、 人具有学学习的能能力。人人可以通通过提高高工作效效率,适适应环境境和工作作的需要要,在这这一点上上人是明明显区别别于机器器。由于人因因失误有有了上述述特征,使使得分析析研究人人因失误误的根本本原因,寻寻求人因因事故的的防范方方法,提提高系统统的安全全可靠性性成为可可能。二、 人的不安安全行为为人的不安安全行为为是指可可能引起起事故的的、违反反安全规规程的行行为,是是导致事事故的直直接原因因。安全全行为的的种
20、类很很多,安安全规程程不可能能把所有有的事情情都包括括进去,只只能列举举出经常常出现、后后果较为为严重的的不安全全行为。因因此,安安全规程程可能漏漏掉很多多不安全全行为。我国国标标GB 6444119886规定定的不安安全行为为见表222。表222 CCB 66441119886附录录A规定定的不安安全行为为1、操作作错误、忽忽视安全全、忽视视警告2、造成成安全装装置失效效3、使用用不安全全设备4、手代代替工具具操作5、物体体存放不不当6、冒险险进入危危险场所所7、攀坐坐在不安安全位置置8、在起起吊物下下作业、停停留9、机器器运转时时加油、修修理、检检查、焊焊接、清清扫等10、有有分散注注意力
21、的的行为11、在在必要使使用个人人防护用用品、用用具的作作业或场场所12、不不安全装装束13、对对易爆易易燃等危危险品处处理错误误三、 电厂运行行人员行行为特征征有专家采采用关键键事件法法对不同同层次的的运行人人员的工工作进行行了分析析,分析析认为运运行人员员的行为为具有以以下的特特点:长长时间保保持警惕惕、班组组轮流、组组内交流流与合作作、高风风险和责责任等。在在紧急情情况下,运运行人员员具有下下列特点点尤其重重要:强强责任心心、主动动性、过过硬的心心理素质质、思路路清晰、坚坚决果断断等。为了准确确把握每每一位运运行人员员的心理理特质,需需要对运运行人员员的行为为做出评评价。评评价指标标包括
22、:理论知知识、工工作态度度、响应应速度、沟沟通能力力、决策策的正确确性及操操作行为为的可靠靠性。考考评人员员由工作作经验丰丰富的工工程师、值值班长、同同事等组组成。四、 电厂运行行人员失失误的原原因分析析现代人机机工程的的研究结结果表明明,人的的体力、精精力是有有限的,人人为失误误是不可可避免的的,杜绝绝人为差差错是不不可能的的事情。但但是我们们可以通通过对人人为失误误致因的的分析,找找到一些些有效控控制或减减少人为为失误的的方法,从从而将人人为失误误控制在在很小的的范围之之内。运行人员员的失误误可分为为熟练性性偏离、规规则性弄弄错和知知识性弄弄错。其其在行为为、控制制操作、注注意力、失失误形
23、式式等方面面均表现现出不同同的特征征。运行人员员人因失失误的直直接原因因可分为为四大类类(见图图23):临界失失职、知知觉错误误、决策策错误、操操作错误误。运行行人员失失误常表表现为:疲劳、不不适应、注注意力分分散、工工作积极极性低、记记忆混乱乱、心理理压力大大、技术术不成熟熟、判断断错误、知知识不足足、信息息传递失失误等。运行人员失误直接原因临界失职知觉错误决策错误操作错误图233 运行人人员失误误直接原原因五、 运行人员员的判断断失误随着电力力工业生生产自动动化程度度的不断断提高,电电力生产产运行人人员的体体力劳动动不断减减少,脑脑力劳动动日趋增增加,运运行人员员在工作作中需要要接收的的信
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