急性肾衰竭诊治进展.pptx
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1、1APFAPF的诊治进展的诊治进展ARF死亡率居高不下ESRDESRD第一年死亡率第一年死亡率ARFARF病人死亡率病人死亡率Progress in Acute Renal Failure 1998概概 述述3概概 述述 ARF研究和诊断技术领域的新认识和进展 快速的诊断 肾损害的量化 发病机制的了解 细胞因子在ARF诊治中的研究 临床药理学研究进展 透析技术的改进(CRRT)4 指由多种病因引起肾功能迅速减退指由多种病因引起肾功能迅速减退 临床上突然少尿或无尿临床上突然少尿或无尿 进行性氮质血症进行性氮质血症 水电解质酸碱平衡紊乱为主要表现水电解质酸碱平衡紊乱为主要表现 ARFARF不是原发
2、病不是原发病 是多科室危重病并发的急性肾衰综合征是多科室危重病并发的急性肾衰综合征定 义5ARF 判断标准 1.Scr44.2mol/L/d ()()SCr176.8 mol/L/d(高代谢型)2.2472小时内小时内 SCr 比原先比原先 25%100%6流行病学流行病学 SOF 30SOF 306060人人/100/100 万人口万人口 300,000300,000例例/年年(美国美国)平均平均 28.928.9人人/100/100 万人口(万人口(EDTA 32EDTA 32中心)中心)172人人/100/100 万人口万人口/年年 (英国英国)占住院病人的占住院病人的1-7%1-7%仅
3、次于急性呼吸衰竭仅次于急性呼吸衰竭 MODS 50%MODS 50%(始发或继发)(始发或继发)40-50%40-50%需要透析,其中需要透析,其中40-90%40-90%死亡率死亡率 经济评估:经济评估:$80$80亿亿/年年 ASN 2003ASN 2003年资料年资料 The Journal of Clinical Invest The Journal of Clinical Invest July 2004 July 2004 Seminar.S Vol 365 Janu 29,2005Vol 365 Janu 29,2005 年龄越大发病率越高年龄越大发病率越高7不同年龄组与发病率的
4、关系不同年龄组与发病率的关系肌酐肌酐500mmol/LProgress in Acute Renal Failure 1998ARF诊断和分级建议Domain1级2级3级4级原发病原发病无CKD 2CKD 2期期CKD 2CKD 2期以上期以上CKD2 or 3CKD2 or 3期以上期以上肾功状态肾功状态(ml/min)(ml/min)909069-8969-89606060+60+危险因素危险因素起病时间起病时间(hr)(hr)24 24 24-4824-484848未知SCr(mg/dl)SCr(mg/dl)0.5-1.0 0.5-1.0 1-21-22.02.03.03.0GFR(%)
5、GFR(%)25-4925-4950-7450-74 757510ml/min10ml/min尿量尿量(ml/kg/h)(ml/kg/h)0.53h0.53h0.50.5,12-2312-230.3 240.3 24无尿12hr12hr无尿器官损害器官损害无1个2个2个J Am Soc Nephrol 14:2178-2187.20039病因学及分类病因学及分类 肾前性 (功能性)肾实质性(器质性)肾后性 (梗阻性)肾小球性 肾实质性 肾小管性(ATN)肾间质性 肾血管性 10病因学及分类60%5%35%肾前性肾后性肾实质性病因学和分类病因学和分类0102030405060AGNAVNAINA
6、TN肾实质病变分类12Seminar.Seminar.www.thewww.the Vol 365 Janu29,2005Vol 365 Janu29,2005Seminar.Seminar.www.thewww.the Vol 365 Janu29,2005Vol 365 Janu29,2005肾前性肾实质性肾后性ATNAINAGNAVDARF13病因学及分类 肾前性 循环或泵衰竭致心输出量减少泵衰竭致心输出量减少 有效血容量不足有效血容量不足 细胞外液重新分配细胞外液重新分配14病因学及分类 肾后性肾后性 输尿管梗阻输尿管梗阻(双侧或单侧双侧或单侧)膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻 尿道梗阻尿道梗
7、阻 病因学及分类病因学及分类 肾实质性肾实质性 肾小球性 原发性或继发性原发性或继发性 急性或急进性急性或急进性 肾血管性(5 5)血管炎血管炎 恶性小恶性小A A硬化症硬化症 急性肾急性肾A A栓塞栓塞 急性肾急性肾V V血栓形成血栓形成 双侧肾皮质坏死(双侧肾皮质坏死(5050)急性急性间质性肾炎间质性肾炎 (9 9)药物过敏药物过敏:抗生素抗生素(青霉素类青霉素类)、抗甲亢、抗甲亢(MTU)(MTU)、非甾体、非甾体类抗炎药、止痛药、利尿药、抗类抗炎药、止痛药、利尿药、抗TBTB药药(RFP)(RFP)、抗痛风、抗痛风(别嘌醇别嘌醇)、抗癫痫等、抗癫痫等感染性:微生物、毒素等引起肾乳头坏
8、死感染性:微生物、毒素等引起肾乳头坏死 代谢性:代谢性:高尿酸高尿酸 高钙尿症高钙尿症 高钙血症高钙血症肿瘤性肿瘤性 急性肾小管坏死急性肾小管坏死16急性肾小管坏死 (ATN)肾毒性物质 外源性:药物 化学毒素 生物毒素 内源性:血管内溶血 肌红蛋白尿 横纹肌溶解 肾缺血 休克 细胞外液量 肾前性ARF可为始动因素ATN发病机制n肾小管损伤学说 反漏学说 阻塞学说 上皮细胞代谢障碍学说n肾脏血流动力学改变学说 缺血再灌注学说弥漫性血管内凝血n细胞因子网络学说 IL-1、6、8、10,TGF,CRP其表达程度与死亡率成正比(ASN,2003)还有PGI PGE ET NO RAS 等 细胞因子参
9、与损伤、再生、修复、防护、血流动力学改变、肾功能改变及修复 但细胞因子间关系末知,不能形成完整体系(微血管)(肾小管)炎症和血管活性介质(腺苷)(细胞结构破坏)(细胞极性消失)(凋亡和坏死)(细胞脱落和和坏死)(小管阻塞)(反漏)(缺氧)乙酰胆硷(肾小球)ARF缺血再灌注的发病机制(髓质)ATN的发病机制The Journal of Clinical Investigation http:/www.jci.org Volume 114 Number 1 July 20041.中毒、缺血和再灌注损伤导致近端小管形态学发生改变,包括两极化和刷状缘的缺失.2.整合素和Na+/K+ATP酶重新分布到顶
10、端.3.随后存活的和变性坏死的小管上皮细胞一起脱落形成管形阻塞肾小管,远端小管压力增加,GFR下降.(1)(2)(3)肾中毒肾中毒 上皮脱落上皮脱落滤过压滤过压 肾缺血肾缺血 小管上皮细小管上皮细 胞代谢障碍胞代谢障碍 细胞细胞/线粒体线粒体 损伤功能损伤功能 酸中毒酸中毒 GFR 尿毒症尿毒症 重新分布重新分布 交感神经交感神经 RAS TXATXA2 PGI2 E2 ETNO 球管反馈球管反馈 ATN的的发发病病机机制制 肾血流小管阻塞小管阻塞原尿反漏原尿反漏22临床表现临床表现n少尿型少尿型 (7070)以缺血性以缺血性 非内科病因为主非内科病因为主n非少尿型(非少尿型(3030)以中毒
11、性以中毒性 内科病因为主内科病因为主n高代谢型高代谢型 常为多器官功能障碍常为多器官功能障碍 23典型典型ATN 分三期分三期 起始期维持期恢复期少尿期临床表现临床表现24ATNATN的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断ATN ATN 的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断项 目 肾肾 前前 性性 肾肾 实实 质质 性性 肾肾 后后 性性 AGN AGN ATNATNUSG 1015 1015 1015 1015U mosm 500 500 350 等渗U Na+20 20 20 不定FeNa+1 1 1 1RFI 1 1 1 1U Pro +尿沉渣()RBC管型 上皮C管型 WBC其它其它 病病 史史
12、 B B 超超 X X 光光CVPCVPR BR B补补 液液扩容扩容利尿试验利尿试验临床鉴别诊断 排排 除除 肾前性肾前性 肾后性肾后性 肾实质性肾实质性 肾小球性肾小球性 原发性和继发性、急性和急进性性原发性和继发性、急性和急进性性 肾血管性肾血管性 血管炎和恶性高血压等血管炎和恶性高血压等 肾间质性肾间质性 药物过敏药物过敏 西药或中药中含木通的中药和制剂:西药或中药中含木通的中药和制剂:朱沙莲朱沙莲 天仙藤天仙藤 龙胆泻肝丸龙胆泻肝丸 排石冲剂排石冲剂 八正合剂八正合剂 冠心苏合丸冠心苏合丸 复方珍珠暗疮片复方珍珠暗疮片 耳聋丸耳聋丸 妇科某些药物等妇科某些药物等 27ARF的治疗 早
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