糖尿病肾病课件.pptx
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1、糖尿病糖尿病肾脏疾病疾病本本讲内容内容糖尿病糖尿病肾脏疾病概述疾病概述概念、流行病学、概念、流行病学、发病特点和危害病特点和危害糖尿病肾脏疾病的筛查、诊断和治疗采用采用术语糖尿病糖尿病肾脏病(病(DKD)3 2007年年美美国国国国家家肾脏基基金金会会(NKF)所所属属“肾脏病病预后后质量量提提议”(K/DOQI)工工作作组制制定定的的糖糖尿尿病病与慢性与慢性肾脏疾病(疾病(CKD)的)的临床床诊断治断治疗指南指南建建议:Am J Kidney Dis 2007;49:S12-154 将将DM导致的致的肾脏疾病命名疾病命名为糖尿病糖尿病肾脏病病(diabetic kidney disease,
2、DKD)用用DKD代替代替传统专业术语糖尿病糖尿病肾病(病(diabetic nephropathy,DN)糖尿病糖尿病肾小球病小球病变(diabetic glomerulopathy,DG)这一病理一病理诊断断术语应当保留当保留DKD的定的定义4 DKD系慢性高血糖所致的系慢性高血糖所致的肾脏损害,病害,病变可累及可累及全全肾,包括:,包括:肾小球、小球、肾小管小管肾间质、肾血管等血管等肾小球基底膜增厚、系膜基小球基底膜增厚、系膜基质增增宽、肾小球硬化、小球硬化、足足细胞胞丢失失肾小管基底膜增厚、小管基底膜增厚、肾小管萎小管萎缩及及细胞凋亡增加、胞凋亡增加、肾间质炎性浸炎性浸润、肾间质纤维化
3、、管周毛化、管周毛细血管血管稀疏稀疏出入球小出入球小动脉壁玻璃脉壁玻璃样变,尤以出球小,尤以出球小动脉的玻脉的玻璃璃样变更具特征性更具特征性临床上以持床上以持续性白蛋白尿性白蛋白尿和和/或或GFR进行性行性下降下降为主要特征,可主要特征,可进展展为ESRD典型的典型的肾脏形形态学改学改变包括:包括:1.中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-4982.中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-51糖尿病患者中20%40%发生糖尿病肾脏疾病1中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组数据显示:糖尿病肾脏疾病患病率达34
4、.7%2我国糖尿病我国糖尿病肾脏疾病患病率高疾病患病率高患病率()n=22,268糖尿病糖尿病肾脏疾病的疾病的发生和生和发展展过程程迟家敏主编.实用糖尿病学.人民卫生出版社.2010年第3版,511-517肾小球基底膜细胞发生氧化应激肾小球基底膜增厚,系膜增殖通透性改变伴随着肾小球逐渐硬化 有效肾单位减少糖尿病病程糖尿病(高血糖)尿蛋白漏出:由间断微量蛋白尿 持续微量蛋白尿 持续大量(显性)蛋白尿糖尿病糖尿病肾脏疾病(疾病(DKD)可)可导致致肾功能功能衰竭衰竭DKD是导致肾功能衰竭的主要原因12000年美国肾脏病数据库显示,终末期肾病透析患者的主要病因为糖尿病,占50.1%21.中国2型糖尿
5、病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-4982.United States Renal Data System.Annual data report.2000.50.1%27%13%10%95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240糖尿病高血压肾小球肾炎其他病人数量预计透析病人数量(千)DKD的流行病学特点的流行病学特点8中国糖尿病杂志 2003;11:232-7 中华内科杂志 2012;51:18-23中国全科医学 2012;15:221
6、9-24中国初级卫生保健 2014;28:75-6,9中国全科医学 2013;16:1373-5中国医师进修杂志 2011;34:3-6中国临床医生 2011;39:35-6医学临床研究 2012:1683-4中华流行病学杂志 2013;34:393-5 虽然然DKD的的诊断存在一些断存在一些问题,且目前我国尚缺,且目前我国尚缺乏全国性的乏全国性的DKD流行病学流行病学调查资料,但一些数据仍料,但一些数据仍有重要参考价有重要参考价值2001年我国住院年我国住院DM患者患者10年回年回顾性分析性分析并并发症症1型例数型例数(%)2型例数型例数(%)合合计(%)肾脏并并发症症501(22.5)77
7、27(34.7)8228(33.6)2009-2013年文献年文献报道的我国道的我国T2DM患者患者DKD患病率患病率社区患者社区患者住院患者住院患者DKD患病率患病率10%-40%3060%DKD的流行病学特点的流行病学特点9Nat Rev Nephrol 2013;9:523-8目目 前前 我我 国国 DKD在在ESRD中中仅占占16.4%但但随着中国糖尿病随着中国糖尿病患病率的攀升以及糖患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高,尿病管理水平的提高,患者寿命延患者寿命延长,DKD未来可能会成未来可能会成为ESRD的首位病因的首位病因*DKD的流行病学特点的流行病学特点10PLoS Med 20
8、10;7:e1000236Diabetes Care 2011;34:2491-5 在相同的降糖、降在相同的降糖、降压的条件下,的条件下,亚洲洲T2DM患者患者总肾脏事件的事件的发生生风险比比经济发达地区(达地区(93.4%为白种白种人)高出人)高出73%糖尿病与心血管疾病行糖尿病与心血管疾病行动研究(研究(ADVANCE)Hazard ratio(95%CI)p*Total renal eventsAsia1.73(1.57-1.91)0.001Eastern Europe1.29(1.16-1.43)0.001New or worsening nephropathyAsia1.42(1.1
9、1-1.82)0.005Eastern Europe0.80(0.60-1.08)0.15New microalbuminuriaAsia1.97(1.77-2.19)0.001Eastern Europe1.36(1.21-1.53)0.001Hazard ratios adjusted for age,sex,duration of diabetes,histories of macrovascular and microvascular disease,current smoking,waist circumference,systolic and diastolic blood pre
10、ssure,total and HDL cholesterol,triglycerides,HbA1c,creatinine,albumin-to-creatinine ratio,any oral hypoglycemic drug,aspirin plus other antiplatelet agents,statins plus other lipid-modifying drugs,any blood pressurelowering drug,and randomized treatment allocations(n=11,140).*Comparison with EMEs.(
11、All three-way comparisons have P,0.001.)Table-Hazard ratios for end points comparing regions(Established Market Economies:base)本本讲内容内容糖尿病肾脏疾病概述概念、流行病学、发病特点和危害糖尿病糖尿病肾脏疾病的疾病的筛查、诊断和治断和治疗糖尿病合并糖尿病合并CKD肾脏损害原因害原因12Eur J Med Res 2013;18:4.患病率患病率约16%-83%患病率患病率约3%-46%糖尿病糖尿病肾脏病的病的临床床诊断思路断思路13DKD临床床诊断思路断思路14糖尿病
12、是否糖尿病是否合并合并CKD能否肯定高血糖与能否肯定高血糖与CKD的因果关系的因果关系或或高血糖高血糖为CKD的起始病因的起始病因是否存在糖尿是否存在糖尿病病视网膜病网膜病变(DR)是否存在是否存在non-DKD仅诊断糖尿病合断糖尿病合并并CKD,并,并转诊至至肾脏专科科是是是否符合是否符合DKD的的诊断条件断条件诊断断DKD是是否否明确糖尿病是否合并明确糖尿病是否合并CKD152012年改善全球年改善全球肾脏病病预后后组织(KDIGO)CKD诊断断标准准以以下下两两项中,中,满足任意一足任意一项指指标持持续超超过3个月,即可个月,即可诊断断CKD(1)肾损伤标志志(至少(至少满足足1条)条)
13、白蛋白尿(白蛋白尿(AER 30 mg/24h;ACR 3 mg/mmol或或30 mg/g););尿沉渣异常;尿沉渣异常;肾小管相关病小管相关病变;组织学异常;学异常;影像学所影像学所见结构异常;构异常;肾移植移植病史病史(2)GFR下降下降GFR60 mL/min/1.73m2注:GFR:肾小球滤过率,AER:尿白蛋白排泄率,ACR:尿白蛋白与肌酐比值Kidney Int Suppl 2013;3:1-150明确是否合并明确是否合并non-DKD16 临床中出床中出现如下任意情况如下任意情况时,需考,需考虑non-DKD:1.病程病程较短(短(1型糖尿病型糖尿病10年)或未合并年)或未合并
14、DR;2.GFR较低或下降低或下降过快;快;3.尿蛋白迅速增加或出尿蛋白迅速增加或出现肾病病综合征;合征;4.顽固性高血固性高血压;5.出出现活活动性尿沉渣;性尿沉渣;6.其他系其他系统性疾病的症状或体征;性疾病的症状或体征;7.给予予ACEI或或ARB治治疗后后23月内月内GFR下降大于下降大于30%;8.肾脏超声超声发现异常。异常。Am J Kidney Dis 2007;49:S12-154糖尿病糖尿病肾脏疾病的疾病的筛查初筛时间:1型:确诊5年后2型:确诊后立即开始筛查内容:尿常规:可发现明显的蛋白尿,但是会遗漏微量白蛋白尿微量白蛋白尿血肌酐(Scr)筛查频率:每年1次迟家敏主编.实用
15、糖尿病学.人民卫生出版社.2010年第3版,518-520中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468ACR=尿白蛋白/Scr肾小球小球滤过率的估算方法和意率的估算方法和意义估算估算肾小球小球滤过率率(eGFR)Scr水平水平(mg/dl)慢性慢性肾脏病病(CKD)肾功能分期功能分期男性 eGFR(ml/min/1.73m2)=175xScr-1.234x年龄-0.179女性 eGFR(ml/min/1.73m2)=0.79x175xScr-1.234x年龄-0.179American Diabetes Association.Diabetes C
16、are.2012;35(Suppl 1):S11-63MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.糖尿病糖尿病肾脏病的病的临床床诊断依据断依据19DKD临床床诊断依据断依据20 至少具至少具备以下一条:以下一条:糖尿病糖尿病肾脏病病肾脏受受损的的评估估Part 4211.DKD肾小球受累的分期(小球受累的分期(临床分期床分期+病理分期)病理分期)2.DKD肾小管受累的小管受累的临床床评估估3.肾脏形形态评估估4.肾动脉脉评估估5.其他其他损害的害的评估估慢性慢性肾脏病病(CKD)肾功能分期功能分期中国2型糖尿病防治指南(2013年版)
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