伤寒论阳明病篇七版课件.ppt
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1、阳明病辨证论治肇肇庆医学高等医学高等专科学校科学校中医教研室曾中医教研室曾艺文文2023/1/41.概论一、阳明生理功能一、阳明生理功能v阳明之气:胃大小阳明之气:胃大小肠、脾及其手足、脾及其手足经脉共同脉共同配合相互配合相互协调而而产生大量阳气与津液,正常生大量阳气与津液,正常情况下二者保持相情况下二者保持相对平行平行n阳明内涵:小阳明内涵:小肠属于阳明,据属于阳明,据内内经“小小肠大大肠皆属于胃皆属于胃”及及素素问,“脾胃者,脾胃者,仓禀之官,禀之官,五味出焉,小五味出焉,小肠主受盛,化物出焉,大主受盛,化物出焉,大肠主主传导,变化出焉化出焉”。在生理上胃。在生理上胃肠相互相互协调自成一个
2、特自成一个特殊系殊系统实相合拍,若将大小相合拍,若将大小肠分割分割为二,在脾胃二,在脾胃病中,病中,实感感牵强,不能自,不能自圆其其说,故胃,故胃肠为阳明阳明之府,以胃之府,以胃为主,仲景称胃家,理在此也。由是主,仲景称胃家,理在此也。由是阳明胃从广阳明胃从广义指胃大小指胃大小肠,狭,狭义即六腑之胃即六腑之胃2023/1/42.n脾胃脾胃肠自成特殊系自成特殊系统:胃主受:胃主受纳,腐熟水,腐熟水谷,脾主运化,并谷,脾主运化,并为胃行其津液,胃喜胃行其津液,胃喜润恶燥脾喜燥燥脾喜燥恶湿,胃气以降湿,胃气以降为顺,脾气主,脾气主升,二者互升,二者互为表里,同居中卅,通达上下,表里,同居中卅,通达上
3、下,一升一降,燥湿相一升一降,燥湿相济是主持人体气机升降是主持人体气机升降的中心枢的中心枢纽。小。小肠分分别清清浊大大肠主主传导,始始终保持胃保持胃肠的胃的胃实肠虚,胃虚虚,胃虚肠实,虚,虚实交替的正常生理交替的正常生理现象。此即象。此即经曰:曰:“实而不而不满”从而从而产生大量的生大量的阳气与津液阳气与津液,为人体生命活人体生命活动必必须物物质基基础,在正常情况,在正常情况下下,阳气与津液保持相阳气与津液保持相对平行即平行即“阴平阳秘阴平阳秘”2023/1/43.二、阳明病因病机二、阳明病因病机传经而来:三阳病误治本经自感:风寒直犯阳明津液受津液受伤阳明捍阳明捍热阳阳热亢盛亢盛(津津伤热盛)
4、盛)亡阴三急下亡阴三急下三、三、证型型阳明本阳明本证或主体或主体邪邪热郁于胸膈郁于胸膈心中懊心中懊侬栀豉豉汤证胃胃热炽盛盛大大热大汗大大汗大烦渴渴白虎白虎证 脉洪大脉洪大津津伤热结于于肠潮潮热谵不大便不大便三承气三承气 腹腹胀满胀满痛痛阳明湿阳明湿热郁蒸郁蒸目、身、溲黄目、身、溲黄茵茵陈汤证2023/1/44.四、治则:v清下两法清下两法五、五、预后后v阳明病是正盛邪阳明病是正盛邪实的里的里实热证,清下两法运,清下两法运用得当,用得当,药到病除到病除预后良好,后良好,传变少故云少故云“万物所万物所归,无所复,无所复传”高度概括了其高度概括了其预后但后但若若误治失治,津治失治,津伤甚甚则可出可出
5、现亡阴危候即阳亡阴危候即阳明三急下局面。明三急下局面。清宣郁清宣郁热栀豉豉汤辛寒重辛寒重剂白虎白虎清清热利湿退黄利湿退黄茵茵陈蒿蒿汤清法清法下法下法攻下攻下实热燥燥结三承气三承气汤2023/1/45.第一节 阳明病辨证纲要一、阳明病提一、阳明病提纲原文原文180180:阳明之:阳明之为病,胃家病,胃家实是也。是也。v提要:阳明病提提要:阳明病提纲证v分析:阳明之分析:阳明之为病与太阳之病与太阳之为病同病同义 胃、大小胃、大小肠以胃以胃为主主 与胃互与胃互为表里的脾表里的脾胃家胃家依据:依据:经曰:曰:“小小肠大大肠皆属于胃皆属于胃”215 215 “胃中有燥屎五六枚胃中有燥屎五六枚”217 2
6、17 “以燥屎在胃中以燥屎在胃中”2023/1/46.实 正气正气强而不虚(阳明而不虚(阳明为多气多血一多气多血一经,胃胃强弱反映正气弱反映正气强弱)弱)阳明病病性阳明病病性里里实热证(生理上阳明化生(生理上阳明化生 气血津液阳气一气血津液阳气一经,病理下,阳明多从燥,病理下,阳明多从燥 化,因阳明以燥气化,因阳明以燥气为本)本)邪气盛邪气盛实(经曰:邪气盛曰:邪气盛则实)胃胃肠虚虚实交替失常交替失常(生理上,胃生理上,胃肠始始终保持一虚一保持一虚一实,虚,虚实交替,交替,此即此即经曰:曰:“实而不而不满”若阳明若阳明实而不通而不通则胃家胃家实,即即“实而而满”。)。)2023/1/47.胃家
7、胃家实是以病机形式来是以病机形式来阐述阳明受邪之后致述阳明受邪之后致津津伤热盛的机理,故胃家盛的机理,故胃家实既概括阳明内外既概括阳明内外(热与与实证),又揭示了阳明胃),又揭示了阳明胃肠燥、燥、热、实的特点。的特点。本篇主要是本篇主要是讨论阳明胃阳明胃肠燥、燥、热、实证为主,主,白虎、承气白虎、承气证是主体部份。是主体部份。诚然,仲景以知然,仲景以知常达常达变,篇中尚列,篇中尚列举了了栀豉豉证、吴茱萸、吴茱萸证、茵茵陈证都是都是为了辨了辨证需要,决不可以此否定需要,决不可以此否定“胃家胃家实”这一提一提纲证。2023/1/48.二、阳明病病因病机二、阳明病病因病机原文原文179179:问曰:
8、病有太阳阳明,有正阳阳明,曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,也?答曰:太阳阳明者,脾脾约是也;正阳阳明者,胃家是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳是也;少阳阳明者,阳明者,发汗,利小便已,胃中燥、汗,利小便已,胃中燥、烦、实,大便大便难是也。是也。原文原文181181:问曰:何曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,得阳明病?答曰:太阳病,若若发汗,若下,若利小便,此亡津液。胃中汗,若下,若利小便,此亡津液。胃中干燥,因干燥,因转属阳明。不更衣,内属阳明。不更衣,内实,大便,大便难者,此名阳明也。者,此名阳明也。2023/1/49.原文原文185185:本
9、太阳,初得病本太阳,初得病时,汗先出不,汗先出不彻,因,因转属阳明也。属阳明也。伤寒寒发热,无汗,呕不能食,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。属阳明也。原文原文188188:伤寒寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。系阳明者,其人濈然微汗出也。v提要:述阳明病成因及其脉提要:述阳明病成因及其脉证v分析:分析:179179条指出太阳少阳条指出太阳少阳误治可治可转属阳明属阳明 181 185181 185言太阳言太阳转属阳明因属阳明因发汗太汗太过或或误吐下吐下亦有亦有发汗不汗不彻等来路等来路2023/1/410.脉脉证汗出濈濈然者汗出濈濈然者大便大便难 不更衣不更衣20
10、23/1/411.三、阳明病脉三、阳明病脉证原文原文182182:问曰:阳明病外曰:阳明病外证如何?答曰:身如何?答曰:身热,汗自出,不汗自出,不恶寒,反寒,反恶热也。也。v提要:阳明胃提要:阳明胃热亢盛在外的亢盛在外的证候候v分析:分析:外外证是仲景之言,后世是仲景之言,后世陈氏称之阳明氏称之阳明经证与与 太阳太阳经证(表(表证)的概念不同)的概念不同内涵:阳明胃内涵:阳明胃热亢盛,胃亢盛,胃热从内向外从内向外 充斥之意。故外者,非表之充斥之意。故外者,非表之义2023/1/412.身身热汗汗出出胃胃热炽盛,充斥于外(有蒸蒸盛,充斥于外(有蒸蒸发热,身身热潮潮热之分)之分)特征:一般以壮特征
11、:一般以壮热为多,全身性,一多,全身性,一边 壮壮热一一边出汗,出汗,热不因汗出而衰不因汗出而衰胃胃热炽盛,盛,热迫津出,推之口渴自在其中迫津出,推之口渴自在其中。特征:全身性大汗出,伴口渴喜冷特征:全身性大汗出,伴口渴喜冷饮2023/1/413.不不恶寒寒反反恶热言表言表证己解据己解据183183“恶寒何故自寒何故自罢”胃胃热炽盛,盛,热自内向外透自内向外透为阳明阳明热型型脉大脉大洪大之意,阳明胃洪大之意,阳明胃热充斥于脉气充斥于脉气2023/1/414.v鉴别:阳明病 太阳中风发热 :壮壮热蒸蒸蒸蒸发热热从从内蒸,内蒸,扪之愈久之愈久则热感越甚大汗出必伴感越甚大汗出必伴烦渴渴翕翕翕翕发热,
12、热在体表在体表初触初触则热感,久感,久扪之之则热感潮衰感潮衰汗出:汗出:甚甚则时时恶风,背微,背微恶寒寒汗出不多,多伴汗出不多,多伴恶风寒寒腹征腹征:口渴引口渴引饮腹腹满胀痛不大便痛不大便口中和口中和 无腹征无腹征脉象脉象:洪大有力来去皆盛洪大有力来去皆盛浮浮缓2023/1/415.原文原文183183:问曰:病有得之一日,不曰:病有得之一日,不发热而而恶寒寒者,何也?答曰:者,何也?答曰:虽得之一日,物寒将自得之一日,物寒将自罢,即自汗出而即自汗出而恶热也。也。v提要:提要:风寒直犯阳明之表寒直犯阳明之表证v分析:分析:病有得之一日病有得之一日不不发热而而恶寒者寒者 特征:一日特征:一日恶寒
13、自寒自罢表表证己解己解 汗出汗出恶热阳明表阳明表证化化热入里因阳明以燥入里因阳明以燥气气为本及阳明多气多血一本及阳明多气多血一经。风寒直犯阳明寒直犯阳明阳明表阳明表证2023/1/416.原文原文184184:问曰:曰:恶寒何故自寒何故自罢?答曰:阳明居?答曰:阳明居中,主土也,万物所中,主土也,万物所归,无所复,无所复传,始,始虽恶寒,寒,二日自止,此二日自止,此为阳明病也。阳明病也。v提要:以五行揭示阳明病提要:以五行揭示阳明病归转,生理病理特征,生理病理特征v分析:分析:无所无所复复传阳明阳明为病,多从燥化成病,多从燥化成实热结于于肠留而不去。留而不去。正盛邪正盛邪实,正邪,正邪剧争,争
14、,应用清下二法得当,用清下二法得当,传变少,少,预后良好。后良好。生理:胃生理:胃为阳土,与脾共居中央化阳土,与脾共居中央化 生气血以生气血以营四旁如五行中的土一四旁如五行中的土一样病理:胃病理:胃肠素盛,不素盛,不论初感他初感他经传来皆迅速化燥而来皆迅速化燥而归于胃成于胃成实。万物所万物所归2023/1/417.原文原文186186:伤寒三日,阳明脉大。寒三日,阳明脉大。v提要:述阳明病主脉提要:述阳明病主脉v分析:分析:脉大脉大阳明胃阳明胃热亢盛,充斥于脉气亢盛,充斥于脉气指洪大或沉指洪大或沉实有力,脉来去皆盛有力,脉来去皆盛实2023/1/418.第二节、阳明病本证原文原文221221:
15、阳明病:阳明病,脉浮而脉浮而紧,咽燥咽燥,口苦口苦,腹腹满而喘而喘,发热汗出汗出,不不恶寒寒,反反恶热,身重(身重(湿湿轻热重重)。若。若发汗汗则燥燥 ,心憒憒,反,心憒憒,反谵语。若加温。若加温针,必,必怵惕(怵惕(惊恐惊恐),),烦躁不得眠。若下之,躁不得眠。若下之,则胃中胃中空虚,客气空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子子汤证主之。主之。原文原文228228:阳明病(阳明病(白白),下之,其外有),下之,其外有热(客客热)手足温,不)手足温,不结胸,心中懊忄胸,心中懊忄农 ,饥(非胃非胃气气强)不能食,但不能食,但头汗出者,汗出者,栀子子汤证主之。主之。202
16、3/1/419.v提要:述阳明本提要:述阳明本经感受感受风寒,逐步化寒,逐步化热所所见证候及候及误治治变证v分析:分析:咽燥口苦咽燥口苦发热汗汗出不出不恶寒反寒反恶热腹腹满而喘、而喘、谵语、脉浮、脉浮紧风寒直犯阳明寒直犯阳明阳明里阳明里热之征之征误温温针及下之太早及下之太早 胃胃肠实热虽去但无去但无形形热邪郁于胸膈邪郁于胸膈心中懊憹心中懊憹舌上胎者舌上胎者清宣郁清宣郁热栀豉豉汤2023/1/420.v鉴别:太阳太阳栀豉豉汤证阳明阳明栀豉豉汤证来路不同来路不同病机病机则一一热扰胸膈胸膈热邪重邪重不不恶寒寒饥不能食不能食头汗出汗出咽燥口苦咽燥口苦腹腹满身重身重同异异发热、恶寒、寒、头身疼痛身疼痛2
17、023/1/421.原文原文176176:伤寒,脉浮滑(寒,脉浮滑(主里主里热),此以表有),此以表有热,里有寒(,里有寒(应是是热),白虎),白虎汤主之。主之。v提要:太阳提要:太阳误治治转属阳明胃属阳明胃热炽盛盛证治治v分析:分析:脉浮脉浮胃胃热炽盛从内向外透盛从内向外透与表有与表有热互互应,壮,壮热大汗出意在其中大汗出意在其中 脉滑脉滑胃胃热炽盛于里,与里有盛于里,与里有热互互应大大烦脉洪大脉洪大则意在其中意在其中v治法:辛寒重治法:辛寒重剂直清阳明胃直清阳明胃热白虎白虎汤2023/1/422.v方方义:石膏:大辛大寒入胃石膏:大辛大寒入胃经清胃清胃热知母:甘寒清知母:甘寒清热养阴养阴炙
18、甘:炙甘:补中中粳米:养胃气粳米:养胃气原文原文219219:三阳合病,腹三阳合病,腹满,身重,身重,难以以转侧,口不仁(口不仁(而)而)面垢,面垢,谵语(甚甚),),遗尿。尿。发汗汗则谵语 。【下之下之则额上生汗,手足逆冷。上生汗,手足逆冷。】若自汗出者,白虎若自汗出者,白虎汤主之。主之。v提要:提要:补述阳明胃述阳明胃热炽盛盛证的脉的脉证2023/1/423.v分析:分析:v治禁:治禁:影响胃影响胃肠气机卒滞不通气机卒滞不通腹腹满推之可不大便推之可不大便迫津外出迫津外出汗自出汗自出伤津耗气津耗气身重身重伤津耗气面津耗气面经脉失养脉失养口不仁面垢(口有沙口不仁面垢(口有沙上上扰心神心神谵语膀
19、胱失膀胱失约遗尿尿胃热炽盛忌汗无表无表证胃胃热亢盛亢盛误汗汗谵语忌下胃胃热虽盛盛但腑但腑实未成未成误下下阴竭于下阴竭于下额上生汗上生汗阳浮于上阳浮于上中阳受中阳受伤手足厥冷手足厥冷2023/1/424.v施治:予白虎施治:予白虎汤v应用:用:仲景本身运用阳明胃阳明胃热炽盛盛厥阴病厥阴病热厥厥证热痹痹证2023/1/425.原文原文168168:伤寒若吐若下后,七八日不解,寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干,大渴,舌上干燥而渴,欲燥而渴,欲饮水数升者,白虎加人参水数升者,白虎加人参汤主之。主之。原文原文169169:伤寒无大寒无大热,口燥渴,心,口燥
20、渴,心烦,背微,背微恶寒者,白虎加人参寒者,白虎加人参汤主之。主之。原文原文222222:若渴欲:若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人水,口干舌燥者,白虎加人参参汤主之。主之。原文原文170170:伤寒,脉浮,寒,脉浮,发汗,其表不解,不可汗,其表不解,不可与白虎与白虎汤。渴欲。渴欲饮水,无表水,无表证者,白虎加人者,白虎加人参参汤主之。主之。2023/1/426.v提要:胃提要:胃热炽盛气津两盛气津两伤及白虎禁忌及白虎禁忌证v分析:分析:太阳病太阳病 误治治胃胃热炽盛盛气津两气津两伤卫气不固气不固 大大烦大渴大渴 白虎白虎汤时时恶风背微背微恶寒寒舌上干燥舌上干燥口干舌燥口干舌燥加人参加人参益气生
21、津益气生津白白虎虎加加人人参参汤表未解表未解当然不可用白虎当然不可用白虎汤2023/1/427.v鉴别:n白虎加参白虎加参证 气津两气津两伤 白虎白虎证 无气津两无气津两伤n时时恶风 本本证 背微背微恶寒寒 太阳中太阳中风证原文原文223223:若脉浮,:若脉浮,发热,渴欲,渴欲饮水,小便不利水,小便不利者,猪苓者,猪苓汤主之。主之。原文原文224224:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便也。复利其小便也。胃胃热炽盛盛2023/1/428.v提要:提要:继221221、222222条津气两条津气两伤进一步一步
22、发展,展,水水热互互结下焦下焦证治治 v分析:脉浮分析:脉浮言里言里热盛反映在外而非表脉盛反映在外而非表脉 发热 渴欲渴欲饮水水 小便不利小便不利水停下焦,水气不利水停下焦,水气不利v治法:育阴清治法:育阴清热利水利水猪苓猪苓汤v方方义:茯苓猪苓:茯苓猪苓泽泻泻利水利水 滑石滑石清清热利水利水 阿胶阿胶育阴育阴阳明胃阳明胃热炽盛之征盛之征水水热互互结,气不化津,气不化津对阴阴伤有有热者尤宜者尤宜 2023/1/429.v鉴别:n猪苓猪苓汤证 五苓散五苓散证n221221 222 222 条条 223223阐明阳明三清法来路、机理、表明阳明三清法来路、机理、表现、治治则和方和方药。及后世三焦辨。
23、及后世三焦辨证源于源于此也。此也。2023/1/430.二、阳明二、阳明实证原文原文207207:阳明病,不吐,不下,心阳明病,不吐,不下,心烦者,可与者,可与调胃承气胃承气汤。(。(阳明内阳明内实热郁心郁心烦)原文原文249249:伤寒吐后,腹寒吐后,腹胀满者,与者,与调胃承气胃承气汤。(阳明燥阳明燥实腹腹满)原文原文248248:太阳病三日,:太阳病三日,发汗不解,蒸蒸汗不解,蒸蒸发热者,者,属胃也,属胃也,调胃承气胃承气汤主之。主之。v提要:胃燥提要:胃燥热结的的证治治 2023/1/431.v分析:分析:n心心烦胃燥胃燥热结浊热上上扰指吐下指吐下 未未经吐下法心吐下法心烦示胃燥示胃燥热
24、结实烦 之法之法 经吐下法后心吐下法后心烦示示虚虚烦指欲吐指欲吐热邪迫胃邪迫胃指不吐指不吐热结于胃于胃n蒸蒸蒸蒸发热喻蒸蒸笼中中热气,从内向外蒸气,从内向外蒸腾,肌肤肌肤热而而润湿,湿,发热与汗出俱与汗出俱见,以此区,以此区别太阳中太阳中风胃胃热亢盛里亢盛里热外透外透热迫津出迫津出 n腹腹胀满热结于于肠,胃,胃肠气机不通,推之与气机不通,推之与大便秘大便秘结俱俱见n不吐不下不吐不下2023/1/432.v鉴别:n腹腹胀满本方本方证6666条厚朴生姜半夏人参条厚朴生姜半夏人参汤证(虚虚胀)本方本方证虚虚烦证(76(76条条栀豉豉证)n心心烦2023/1/433.原文原文213213:阳明病,其人
25、多汗(:阳明病,其人多汗(无无热),以津液),以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承,小承气气汤主之。若一服主之。若一服谵语止者,更莫复服。止者,更莫复服。原文原文250250:太阳病,若吐,若下,若:太阳病,若吐,若下,若发汗,微煩,汗,微煩,小便数,大便硬者,与小承气小便数,大便硬者,与小承气汤,和和之愈。之愈。原文原文214214:阳明病,:阳明病,谵语发潮潮热,脉滑而疾者,脉滑而疾者,小(小(应大大)承气)承气汤主之。主之。【因与承气因与承气汤一升,一升,腹中腹中转气者,更服一升;若不气者,更服一升;若不转气者,勿更气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微与
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