EV71重症判断与治疗课件.ppt
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1、EV71重症判断(pndun)与治疗3第一页,共61页。EV71相关性相关性HFMD病情病情(bngqng)的定义的定义国外定义:一般病例:单纯手足口病或疱疹(pozhn)性咽颊炎重症病例:并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭第二页,共61页。国内重症病例的标准(国内重症病例的标准(国内重症病例的标准(国内重症病例的标准(1 1)医疗机构手足口病医疗机构手足口病医疗机构手足口病医疗机构手足口病(ku bn)(ku bn)诊疗技术指南诊疗技术指南诊疗技术指南诊疗技术指南(试行试行试行试行)疑似病例伴有下列表现之一者:1.持续高热不退;2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减
2、弱或消失、脑膜刺激征阳性;3.面色苍白、心率增快、末梢循环(xnhun)不良、血压异常;4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征;5.外周血白细胞计数明显增高(15109/L)或显著降低(9mmol/L);7.胸片异常在短期内明显加重。第三页,共61页。国内重症病例的标准(2)肠道病毒(EV71)感染(gnrn)诊疗指南(2008年版)1.有手足口病的临床表现的患者,同时伴有肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型(dinxng)表现,但有发热伴肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等第四页,共61页。小儿危
3、重患者的早期(zoq)发现肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版)1.1.年龄小于年龄小于年龄小于年龄小于3 3岁;岁;岁;岁;2.2.持续高热不退;持续高热不退;持续高热不退;持续高热不退;3.3.末梢循环不良;末梢循环不良;末梢循环不良;末梢循环不良;4.4.呼吸、心率明显增快;呼吸、心率明显增快;呼吸、心率明显增快;呼吸、心率明显增快;5.5.精神差、呕吐、抽搐、肢体精神差、呕吐、抽搐、肢体精神差、呕吐、抽搐、肢体精神差、呕吐、抽搐、肢体(zht(zht)抖动或无力;抖动或无力;抖动或无力;抖动或无力;6.6.外周血白细胞计数明显增高;外周血白细胞计数明显增高;外周血白细胞计数明
4、显增高;外周血白细胞计数明显增高;7.7.高血糖;高血糖;高血糖;高血糖;8.8.高血压或低血压。高血压或低血压。高血压或低血压。高血压或低血压。第五页,共61页。EV71特点(tdin)较强的传染性:爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊(tsh)的发病机制:病情加重突然较难做到重症病例的早期识别第六页,共61页。咽峡炎/口病(shuz)手足 感染 EV71侵袭(bngd)病毒 脑脊髓炎源性反应(shnjng)神经肺、心损害(非炎性损害?)死亡或后遗症康复第七页,共61页。手、足、口手、足、口HMFD的典型的典型(dinxng)临床表现临床表现第八页,共61页。重症可少皮疹(pzhn)或无皮
5、疹(pzhn)第九页,共61页。EV71对神经系统损害(snhi)部位无菌性脑膜炎脑炎(noyn)脑干脑炎(noyn)脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎(noyn)多发生在多发生在5 5岁以下小儿,岁以下小儿,1 1岁左右岁左右(zuyu)(zuyu)婴儿发生率最婴儿发生率最高高第十页,共61页。70例神经(shnjng)受累患儿频见症状与体征n n发热(99)n n四肢惊跳96%n n精神(jngshn)差或萎靡81%n n呕吐(63)n n嗜睡43%n n腹壁反射减弱或消失80%n n颈抵抗(dkng)71%n n膝反射减弱或消失57%n n四肢肌力下降43%第十一页,共61
6、页。70例神经(shnjng)受累患儿呼吸循环改变n n呼吸急促40例(50)n n心动过速65例(81)危重病例往往(wngwng)持续心动过速220-240/min以上,少数室速n n血压升高40例(50)n n四肢末梢循环不良30例(37.5),其中6例发生失代偿性休克第十二页,共61页。EV71脑干脑炎(no yn)的主要表现n n肌阵挛n n步态不稳n n颅神经功能障碍n n眼运动异常n n心率(xnl)加快n n高血压n n意识改变第十三页,共61页。第十四页,共61页。第十五页,共61页。第十六页,共61页。脑干脑炎(no yn)MRI影像 脑脱髓鞘病变(bngbin)MRI影像
7、 第十七页,共61页。EV71相关(xinggun)神经源性肺水肿n n主要发生在脑干脑炎病例(深圳儿童医院主要发生在脑干脑炎病例(深圳儿童医院9 9例脑干脑例脑干脑炎中炎中6 6例发生肺水肿)例发生肺水肿)n n为为EV71EV71感染的致死感染的致死(zhs(zhs)原因原因n n预示神经源性肺水肿的因素(文献报道)预示神经源性肺水肿的因素(文献报道)n n高血糖、白细胞数增多、肢体无力高血糖、白细胞数增多、肢体无力n n提示肺水肿即将发生或已发生的征象(儿童医院体会)提示肺水肿即将发生或已发生的征象(儿童医院体会)n n交感亢进表现:皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、交感亢进表现:皮肤苍白、
8、心动过速、手足湿凉、高血压高血压n n呼吸急促或呼吸困难呼吸急促或呼吸困难第十八页,共61页。例例1:2008年年6月月2日日11:42(发病第(发病第5天)天)胸片示:两肺纹理增胸片示:两肺纹理增多多(zn du)、模糊,、模糊,两肺野未见明显实变两肺野未见明显实变影。影。例例1:2008年年6月月2日日 14:17胸片胸片示两肺野可见弥示两肺野可见弥散分布散分布(fnb)斑斑片状模糊影,部片状模糊影,部分融合成片状,分融合成片状,由肺门向外逐渐由肺门向外逐渐变淡,形成蝴蝶变淡,形成蝴蝶状状 例例1:2008年年6月月3日日 15:52(发病(发病(f bng)第第6天)胸片天)胸片示:原两
9、肺野大片示:原两肺野大片模糊明显吸收消散,模糊明显吸收消散,两肺野中内仍可见两肺野中内仍可见少许残留少许残留 第十九页,共61页。例例1:2008年年6月月7日日(发病第(发病第10天)胸片示:天)胸片示:肺内病变有所吸收肺内病变有所吸收(xshu),心影较前一,心影较前一天胸片稍增大天胸片稍增大 例例1:2008年年6月月10日(发病日(发病(f bng)第第13)胸片示:肺)胸片示:肺内病变基本吸收消内病变基本吸收消散,心影大小形态散,心影大小形态基本正常基本正常 例例2:2008年年6月月22日(发病第日(发病第5天)天)胸片示:两肺野胸片示:两肺野中内带可见斑点中内带可见斑点状、斑片状
10、模糊状、斑片状模糊影,以肺门周为影,以肺门周为明显,右侧明显,右侧(yu c)为显著为显著 第二十页,共61页。重症死亡病例(bngl)的特点n n台湾资料(zlio):78例死亡病例n n多为5岁以下儿童,尤其712月婴儿n n多并发神经系统异常(脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪)或心肌炎n n多死于肺水肿、肺出血,80%发病后24h内死亡n n多为EV71感染n n国内报道3例重症死亡病例n n于病程34天出现神经系统症状体征n n病情加重后1214小时死亡n n死于肺水肿、肺出血第二十一页,共61页。重症死亡(swng)病例的特点n n新加坡的资料:7例死亡病例与131例非死亡患儿比较n n死亡
11、者呕吐发生率高,口腔溃疡发生率低,心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常(ychng)发生率明显高,白细胞明显增高n n第二十二页,共61页。重症死亡病例(bngl)的特点n n2008深圳市儿童医院3例死亡病例特点n n临床特点与文献报道相似(xins)n n病情变化前均未诊断神经系统病变n n仔细询问病史:死亡前1219小时即有烦躁、呕吐、肢体抖动、无力等神经系统症状n n病情恶化前均无针对神经系统受累的治疗第二十三页,共61页。2009年深圳市死亡(swng)病例特点(1)n n女女,1 1岁岁 n n发热发热1 1天,呼吸困难、口唇发绀天,呼吸困难、口唇发绀2 2
12、小时小时(xi(xi osh)osh)入院入院n n入院前入院前1 1天发热,体温不详,某院门诊诊断为天发热,体温不详,某院门诊诊断为“急性上呼吸道急性上呼吸道感染感染”。输。输“头孢曲松、维生素头孢曲松、维生素C C、”及退热等治疗,体温降至及退热等治疗,体温降至正常回家,病情加重后复诊住院正常回家,病情加重后复诊住院n n查体:查体:T36CT36C,P180P180次次/分,分,R60R60次次/分,血压测不到,昏分,血压测不到,昏迷状态,双手掌、足底少许皮疹瘢痕,四肢冰凉,呼吸急促,迷状态,双手掌、足底少许皮疹瘢痕,四肢冰凉,呼吸急促,三凹征阳性,面色发绀,双瞳孔等园等大,对光反射迟钝
13、,三凹征阳性,面色发绀,双瞳孔等园等大,对光反射迟钝,口唇发绀,颈软,双肺闻及中细湿罗音,心率口唇发绀,颈软,双肺闻及中细湿罗音,心率180180次次/分,律分,律齐,心音低钝,四肢肌张力低,病理反射阴性。齐,心音低钝,四肢肌张力低,病理反射阴性。第二十四页,共61页。2009年深圳市死亡(swng)病例特点(1)n n血常规:WBC22.0109/L,N64.5%n n插入气管导管,见大量血性泡沫(pom)涌出n n入院1个半小时心跳呼吸骤停n n病情加重后3小时死亡第二十五页,共61页。2009年深圳市死亡(swng)病例特点(2)n n男,1岁2月n n发热3天,肢体抖动、呼吸困难(hx
14、knnn)、口唇发绀1小时入院n n发热最高38.9,呈阵发性,病程第2天呕吐1次,私人诊所按“急性上呼吸道感染”给予抗感染治疗。入院前1小时精神差、肢体抖动、呕吐1次,呼吸困难(hxknnn)、口唇发绀、体温38.4,神志不清,到某院就诊第二十六页,共61页。2009年深圳市死亡病例(bngl)特点(2)n n体格检查:T:38.9、P193次/分、R53次/分、Bp0/0mmHg。深昏迷状态,全身皮肤苍白,无皮疹,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,口唇发绀,清理呼吸道及气管插管可见大量粉红色泡沫痰涌出。颈稍抵抗,三凹征(+),双肺大量大中水泡音,心率193次/分,心音低钝,肠鸣音减弱,四肢肌
15、张力减低,末端冰凉,腱反射消失(xiosh),病理征(-)第二十七页,共61页。2009年深圳市死亡病例(bngl)特点(2)n n血常规WBC10.95109/L,N0.549n n血糖22.76mmol/Ln n入院后40分钟心跳呼吸(hx)骤停n n自病情加重至死亡2小时第二十八页,共61页。2009年深圳市死亡(swng)病例特点(3)n n女,2岁n n发热2天,口唇发绀2+小时n n呈不规则热,最高体温超过39,某院诊断为“急性扁桃体炎(bintotyn)”予输“头孢他啶、病毒唑、维生素C、地塞米松”等治疗,但病情未见好转,于2+小时前突然口唇发绀、呼吸急促、双手抖动、精神变差,到
16、另一医院住院第二十九页,共61页。2009年深圳市死亡病例(bngl)特点(3)n n体格检查:T38C,P180次/分,R42次/分,血压测不到,神志不清,双手掌、足底具有针尖样小皮疹,四肢冰凉,呼吸急促,三凹征,面色发绀,双瞳孔等园等大,对光反射灵敏,颈无抵抗(dkng),双肺少许湿罗音,心率180次/分,四肢肌张力正常,腹壁反射消失,未引出病理反射n n血常规:WBC25.95109/L,N66.3%第三十页,共61页。2009年深圳市死亡病例(bngl)特点(3)n n气管插管见较多血性泡沫涌出,给予(jy)机械通气、降颅压、大剂量甲强、静脉用丙球、扩容、纠酸,米力农强心、多巴胺升压等
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