内科ppt ---炎症性肠病课件.ppt
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1、炎症性肠病炎症性肠病(Inflammatory bowel disease,IBD)炎症性肠病炎症性肠病(IBD)(IBD)是一类多种病因引起的、是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症,有异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症,有终生复发倾向。终生复发倾向。包括两个独立的疾病,溃疡性结肠炎包括两个独立的疾病,溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)和克罗恩病)和克罗恩病(Crohndisease,CD)本病病因不明,发病机制亦不甚清楚,本病病因不明,发病机制亦不甚清楚,目前认为由多因素相互作用所致,主要包目前认为由多因素相互作用所致,主要包括环境、遗传、感染、免疫
2、因素括环境、遗传、感染、免疫因素(一)环境因素v发达国家发病率持续增高v吸烟能促进血栓形成,增加CD危险性,但能有预防UC的作用v快餐食品增加CD,UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应病因和发病机制病因和发病机制遗传因素v大量研究资料表明:IBD患者一级亲属发病率高,其配偶发病率不高CD发病率单卵双胎高于双卵双胎基因突变已被肯定与CD发病有关在不同种族间也有明显差别,白种人发病高于黑种人,提示其发病可能与遗传因素有关vIBD是多基因病,也是遗传异质性疾病(不同人由不同基因引起)。病因和发病机制病因和发病机制感染因素微生物:副结核分枝杆菌和麻疹病毒,但证据不足。针对正常肠道菌群的免疫反应。I
3、BD动物模型在肠道无菌环境下不发动物模型在肠道无菌环境下不发病,在肠道正常菌群状态下发病。病,在肠道正常菌群状态下发病。抗生素或微生态制剂对某些抗生素或微生态制剂对某些IBD患者患者有益。有益。病因和发病机制病因和发病机制免疫v肠道粘膜系统免疫系统发挥重要作用。v免疫反应:特异性免疫细胞、非特异性免疫细胞 及非免疫细胞 免疫因子和介质:-TNF、-INF、IL-1,6,8等参与了肠粘膜屏障的免疫损伤。病因和发病机制病因和发病机制IBD的发病机制总结 环境因素作用于遗传易感者,在肠道菌丛的参环境因素作用于遗传易感者,在肠道菌丛的参与下,启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠与下,启动了难以停止的、
4、发作与缓解交替的肠道天然免疫及获得性免疫反应,导致肠粘膜屏障道天然免疫及获得性免疫反应,导致肠粘膜屏障损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。可损伤、溃疡经久不愈、炎性增生等病理改变。可能由于抗原的持续刺激或免疫调节紊乱,这种免能由于抗原的持续刺激或免疫调节紊乱,这种免疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限。疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 (ulcerative colitisulcerative colitis)病理v病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层,病变呈连续性分布。v多自直肠开始,向近端发展,可累及全结肠甚至末端回肠。v活动期粘膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥活动期
5、粘膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润。粘漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润。粘膜糜烂、溃疡及隐窝炎及隐窝脓肿。膜糜烂、溃疡及隐窝炎及隐窝脓肿。v慢性期隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排列慢性期隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排列紊乱、数目减少,杯状细胞减少,出现潘氏紊乱、数目减少,杯状细胞减少,出现潘氏细胞化生及炎性息肉。细胞化生及炎性息肉。v结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层,很少深结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层,很少深入肌层,所以很少并发结肠穿孔、瘘管或周入肌层,所以很少并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿围脓肿v少数爆发型或重症患者病变涉及结肠全层,少数爆发型或重症患者病变涉及
6、结肠全层,可发生中毒性巨结肠,肠壁重度充血、肠腔可发生中毒性巨结肠,肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄,溃疡累及肌层至浆膜层,膨大、肠壁变薄,溃疡累及肌层至浆膜层,常并发急性穿孔常并发急性穿孔临床表现临床表现clinicalsituation多数起病缓慢多数起病缓慢,少数急性少数急性,偶见急性暴发偶见急性暴发慢性经过慢性经过,发作期与缓解期交替发作期与缓解期交替,少数症状持续并少数症状持续并逐渐加重逐渐加重发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发发作或加重染等诱发发作或加重临床表现与病变范围、病型及病期等有关临床表现与病变范围、病型及病期等有关
7、*v消化系统消化系统(digestivesystem)表现表现v全身表现全身表现v肠外表现肠外表现v腹泻及粘液脓血便腹泻及粘液脓血便v腹痛腹痛v其它消化道症状其它消化道症状v体征体征(一一)腹泻和粘液脓血便:是本病活动期的重要表腹泻和粘液脓血便:是本病活动期的重要表现现1、原因、原因(1)炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍)炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍(2)结肠运动功能失常)结肠运动功能失常(3)粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜)粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致烂及溃疡所致2、特点、特点(1)大便次数及便血的程度反映病情轻重:)大便次数及便血的程度反映病情轻重:轻者轻者每日每
8、日2-4次,便血轻或无;重者达次,便血轻或无;重者达10次以上。脓血次以上。脓血明显,甚至大量便血明显,甚至大量便血.(2)粪质亦与病情轻重有关)粪质亦与病情轻重有关(3)少数患者偶尔有便秘,病变直肠排空功能障)少数患者偶尔有便秘,病变直肠排空功能障碍所致。碍所致。1、轻型或在缓解期、轻型或在缓解期:无腹痛或仅有腹部不适无腹痛或仅有腹部不适2、活动期、活动期:轻度至中度腹痛轻度至中度腹痛3、有疼痛便意、有疼痛便意便后缓解的规律便后缓解的规律4、中毒性结肠扩张:持续性剧烈腹痛、中毒性结肠扩张:持续性剧烈腹痛(二二)腹痛腹痛abdominal pain(三三)其他症状:其他症状:腹胀,食欲不振、恶
9、心、呕吐腹胀,食欲不振、恶心、呕吐(四四)体征体征physicalsign轻、中型轻、中型左下腹轻压痛,可触及左下腹轻压痛,可触及痉挛的降结肠或乙状结肠痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型重型和暴发型明显压痛和鼓肠明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张中毒性结肠扩张、肠穿孔、肠穿孔腹肌紧张、反跳腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱痛、肠鸣音减弱全身症状全身症状*一般出现在中、重型患者,一般出现在中、重型患者,发热:活动期发热:活动期低度至中度发热低度至中度发热急性暴发型或合并症急性暴发型或合并症高热高热*重症或病情持续活动重症或病情持续活动衰弱、消瘦、贫血衰弱、消瘦、贫血低蛋白血症、水与低蛋白血症、水与电解质平衡
10、紊乱等电解质平衡紊乱等肠外表现肠外表现1.外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等*在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复2.骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等炎及少见的淀粉样变性等*与与UC共存共存,但与但与UC病情变化无关病情变化无关临床分型临床分型按病程、程度、范围及病期进行综合分型按病程、程度、范围及病期进行综合分型1、根据病程经过分型、根据病程经过分型初发型初发
11、型指无既往史的首次发作指无既往史的首次发作慢性复发型慢性复发型最多见最多见,发作期与缓解期交替发作期与缓解期交替慢性持续型慢性持续型症状持续症状持续,间以加重的急性发作间以加重的急性发作急性型急性型起病急起病急,病情重病情重,毒血症明显毒血症明显,可伴可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等,少见中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等,少见三、临床表现三、临床表现2、根据病情程度分型、根据病情程度分型轻型轻型腹泻每日腹泻每日4次以下次以下,便血轻或无便血轻或无,无发热、无发热、脉快脉快,贫血无或轻贫血无或轻,ESR正常正常中型中型轻型与重型之间轻型与重型之间,腹泻每日在腹泻每日在4次及以上次及以上仅有轻
12、微全身表现仅有轻微全身表现重型重型腹泻每日腹泻每日6次以上次以上,有明显粘液脓血便有明显粘液脓血便T37.5P90次次/分;分;HB30mm/h;ALB30g/L,体重短期内明显减轻体重短期内明显减轻3、根据病变范围分型、根据病变范围分型直肠炎直肠炎左半结肠炎左半结肠炎:结肠脾曲以下:结肠脾曲以下全结肠炎:扩展至结肠脾曲近或全结全结肠炎:扩展至结肠脾曲近或全结肠肠3、根据病变范围分型、根据病变范围分型少数病变并非从直肠连续扩展而呈区域性分布,少数病变并非从直肠连续扩展而呈区域性分布,称区域性结肠炎,罕见。近年来发病率增加。称区域性结肠炎,罕见。近年来发病率增加。4、根据病情分期、根据病情分期:
13、活动期、缓解期活动期、缓解期Sourtherland疾病活动指数疾病活动指数(DAI)通过对腹泻、便血、镜下粘通过对腹泻、便血、镜下粘膜表现来评分,膜表现来评分,2分为缓解分为缓解。(一)、中毒性结肠扩张(一)、中毒性结肠扩张:多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。1.病因:病因:结肠病变广泛而严重结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经累及肌层与肠肌神经丛丛,肠壁张力减退肠壁张力减退,结肠蠕动消失结肠蠕动消失,肠内容物与气体大肠内容物与气体大量积集量积集,引起急性结肠扩张引起急性结肠扩张,一般以横结肠为最严重一般以横结肠为最严重2.诱因:诱因:低钾、钡剂灌
14、肠、使用抗胆碱药或阿片类低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或阿片类制剂而诱发。制剂而诱发。四、并发症四、并发症3.表现:表现:(1)病情急剧恶化)病情急剧恶化,毒血症明显毒血症明显,有脱水与电解质平有脱水与电解质平衡紊乱衡紊乱(2)出现鼓肠、腹部压痛)出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失肠鸣音消失(3)血常规)血常规WBC计数显著升高计数显著升高(4)X线腹部平片可见结肠扩大线腹部平片可见结肠扩大,结肠袋形消失结肠袋形消失(5)预后很差)预后很差,易引起急性肠穿孔易引起急性肠穿孔(一)、中毒性结肠扩张(一)、中毒性结肠扩张:(二)、直肠结肠癌变:(二)、直肠结肠癌变:多见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者多
15、见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者(三)、其他并发症:(三)、其他并发症:肠出血、肠穿孔(中毒性巨结肠)、肠梗阻少肠出血、肠穿孔(中毒性巨结肠)、肠梗阻少见。见。(一)(一)、血液检查、血液检查bloodtest:1.Hb在轻型多正常或轻度下降在轻型多正常或轻度下降,中、重型病例有轻中、重型病例有轻或中度下降或中度下降,甚至重度下降甚至重度下降2.WBC计数在活动期可有增高计数在活动期可有增高3.ESR和和C反应蛋白增高是活动期的标志反应蛋白增高是活动期的标志4.严重或病情持续可有严重或病情持续可有ALB下降、电解质平衡紊下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长乱、凝血酶原时间延长五、实验室和其
16、他检查五、实验室和其他检查(二)粪便检查:(二)粪便检查:1.显微镜检:粘液脓血便见显微镜检:粘液脓血便见RBC和脓细胞和脓细胞,急性发作急性发作期可见巨噬细胞期可见巨噬细胞2.病原学检查:目的是要排除感染性结肠炎病原学检查:目的是要排除感染性结肠炎,是本病是本病诊断的一个重要步骤诊断的一个重要步骤,需反复多次进行需反复多次进行(至少连续至少连续3次次),检查内容包括细菌,阿米巴及血吸虫检查内容包括细菌,阿米巴及血吸虫五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查常规致病菌培养常规致病菌培养排除痢疾杆菌和沙门菌等感染排除痢疾杆菌和沙门菌等感染,根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰根据情况选择
17、特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌、耶尔森菌、真菌等感染难梭状芽胞杆菌、耶尔森菌、真菌等感染新鲜粪便新鲜粪便找溶组织阿米巴滋养体及包囊找溶组织阿米巴滋养体及包囊粪便集卵和孵化粪便集卵和孵化以排除血吸虫病以排除血吸虫病五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查(三)自身抗体的检测(三)自身抗体的检测大部分大部分UC患者血清中存在患者血清中存在ANCA,ANCA采采用免疫荧光检测可分为胞浆型(用免疫荧光检测可分为胞浆型(cANCA)和)和核旁型(核旁型(pANCA),后者与),后者与IBD相关。对相关。对pANCA研究发现普通人群中阳性率为研究发现
18、普通人群中阳性率为2.9%,CD患者阳性率为患者阳性率为10%20%,而,而UC患者的患者的阳性率达阳性率达50%85%特异性抗体特异性抗体 特异性特异性 UC pUC pANCA 14ANCA 149898 (抗中性粒细胞胞浆抗体)(抗中性粒细胞胞浆抗体)CD ASCA 56CD ASCA 569292 (抗酿酒酵母抗体)(抗酿酒酵母抗体)五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查(四)、结肠镜检查(四)、结肠镜检查colonoscopy作全结肠及回肠末端检查,确定病变范围作全结肠及回肠末端检查,确定病变范围,并直接并直接观察肠粘膜变化,取活组织检查观察
19、肠粘膜变化,取活组织检查本病呈连续性、弥漫性分布,绝大多数从肛端直本病呈连续性、弥漫性分布,绝大多数从肛端直肠开始逆行向上扩展肠开始逆行向上扩展粘膜血管网模糊、紊乱、消失,粘膜弥漫性充血、粘膜血管网模糊、紊乱、消失,粘膜弥漫性充血、水肿、易脆、出血及脓血性分泌物附着,并常见粘膜水肿、易脆、出血及脓血性分泌物附着,并常见粘膜粗糙,呈细颗粒状;粗糙,呈细颗粒状;病变明显处见粘膜弥漫性糜烂和多发性浅溃疡病变明显处见粘膜弥漫性糜烂和多发性浅溃疡。慢性病常见粘膜粗糙、呈细颗粒状,炎性息慢性病常见粘膜粗糙、呈细颗粒状,炎性息肉及桥状粘膜,在溃疡及瘢痕形成中,结肠变形肉及桥状粘膜,在溃疡及瘢痕形成中,结肠变
20、形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失。缩短、结肠袋变浅、变钝或消失。细颗粒样改变细颗粒样改变多发性糜烂和溃疡多发性糜烂和溃疡(五)、(五)、X线钡剂灌肠检查:线钡剂灌肠检查:1.粘膜粗乱或有细颗粒改变粘膜粗乱或有细颗粒改变2.多发性浅溃疡多发性浅溃疡-表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及小龛影或条状存钡区以及小龛影或条状存钡区炎症息肉炎症息肉-小的圆或卵圆形充盈缺损小的圆或卵圆形充盈缺损3.结肠袋消失结肠袋消失,肠壁变硬肠壁变硬,肠管缩短、变细肠管缩短、变细,可呈铅管状可呈铅管状 具有持续性或反复发作的粘液血便、腹痛、里急后重,伴有(或不伴有)不同程度的全身症状,
21、在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上,具有上述结肠镜检查及粘膜活检组织学所见可以诊断本病。六、诊断六、诊断诊断步骤 临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便,疑诊本病时应作下列检查:1多次粪便培养痢疾杆菌,涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查 2.乙状结肠镜或结肠镜检查,兼作黏膜活检,暴发型和重症患者可以暂缓检查 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围,同时除外肠道其他疾病 4.一个完整的诊断应包括其临床类型、病情严重程度、病变范围及疾病分期1.急性自限性结肠炎:急性自限性结肠炎:*见于各种细菌感染,急
22、性发作时候发热、腹痛、见于各种细菌感染,急性发作时候发热、腹痛、腹泻。腹泻。*粪便检查可分致病菌粪便检查可分致病菌*抗菌药物治疗有效抗菌药物治疗有效2.阿米巴肠炎:阿米巴肠炎:*病变主要侵犯右侧结肠病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠也可累及左侧结肠*结肠溃疡较深结肠溃疡较深,边缘潜行边缘潜行,溃疡间的粘膜多正常溃疡间的粘膜多正常*粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊*血清抗阿米巴抗体阳性血清抗阿米巴抗体阳性*抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗有效 鉴别诊断鉴别诊断 3、血吸虫病:、血吸虫病:*有疫水接触史有疫水接触史*常有肝脾大常有肝脾大*粪便检查可发现血
23、吸虫卵粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性孵化毛蚴阳性*直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒*活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵 鉴别诊断鉴别诊断 4.Crohn病:病:溃疡性结肠炎需与单纯累及结肠的溃疡性结肠炎需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别病鉴别 鉴别诊断鉴别诊断 项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现 纵行溃疡、鹅卵石样改变,病变间外观黏膜正常 溃疡浅,黏膜弥漫性
24、充血、水肿,颗粒状、脆性增加病理改变 节段性全壁炎,有裂隙状溃疡,非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层,有浅溃疡、隐窝脓肿,杯状细胞减少溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别5、大肠癌:、大肠癌:*多见于中年以后多见于中年以后*经直肠指检常可触到肿块经直肠指检常可触到肿块*结肠镜与结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值*需注意和溃疡性结肠炎引起的需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变结肠癌变区别区别 鉴别诊断 6.肠易激综合征:肠易激综合征:*粪便有粘液但无脓血粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常,潜血阳性。显微镜检正常,潜血阳性。*结肠镜检查无器质性病变证据结肠镜检查无器质
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