2010注册安全工程师考试 安全生产事故案例分析 精讲22.pdf
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1、安全生产事故案例分析第 22 讲作业安全生产事故案例分析第 22 讲作业 一、简答题:1、陕西兴化集团公司“16”特大爆炸事故 1、陕西兴化集团公司“16”特大爆炸事故【案例】1998 年 1 月 6 日,陕西兴化集团有限责任公司发生特别重大爆炸事故,死亡 22 人、重伤 6人、轻伤 52 人,直接经济损失约 7000 万元。陕西兴化集团有限责任公司是以重油为原料制合成氨、硝铵的中型化肥厂。?期工程生产硝铵 11 万吨年,于 1970 年建成投产;期工程生产硝铵 11 万吨年,于 1982 年底建成投产。该厂硝铵的原料是气氨和稀硝酸,其工艺流程:常压中和,一段蒸发、造粒。?、期生产工艺相同。【
2、事故经过】:1 月 6 日,期硝铵三班,自 16:50 接班至 21:00,整个工艺平稳,生产正常。2l:00 以后,I、期硝铵中和岗位均发生气氨压力和流量波动,期波动较大。班长商青于 2l:30 左右用电话通知在家的车间代生产主任周德虎:岗位气氨波动,原因查不清。大约在同一时间也报告了值班调度张维钧。张维钧接岗位电话后,即将 期硝铵气氨波动情况电话通知正在厂中心控制室进行正常工艺巡检的值班调度长杨建党。此时,也在厂中心控制室的见习调度石磊,听说 期硝铵不正常后,先期到了生产现场。班长商青让石磊(该同志刚从中心化验室调度不久)去厂中心化验室催化验员做中和液化验。约 21:40 厂中心化验室分析
3、工徐宁根据石磊的要求,追加中和液取样一次。根据徐宁的证言,她接班后,按规定在 19:00 刚已对中和浓度做过一次化验,一切正常。这一次化验约在 22:20 报出化验结果:样品呈碱性,含游离氨 12.85g/L,中和浓度 63。约在 22:00 之前已到达生产现场的调度长杨建党在听完岗位汇报(造粒已停车,中和气氨波动)之后安排班长商青排集油罐油,排气氨管线上的导淋,让已在现场的仪表工排仪表导淋。仪表工告诉已检查过无问题。杨让商青停中和再检查工艺,同时将气氨带液、中和停车电话通知生产调度张维钧,让张通知合成和硝酸检查工艺,约 22:30 回到总调度室。在接到杨的电话之后,又先后问合成班长杨新华和硝
4、酸班长李友明,工艺是否异常,得到的回答都是正常。在接到杨建党停中和电话之前,约 22:00 左右,张维钧曾先后接到 期硝铵造粒岗位工造粒已停车的电话和 期硝铵包装库管员请示出现不合格往哪放的电话,张即通知煤锅炉岗位注意调节蒸汽压力,并答复库管员:不合格品另放。大约在 2l:50 左右,硝铵车间代生产主任周德虎第二次接班长商青电话,通知他,问题仍未解决,周即骑自行车到生产现场。约在 22:00 左右,周进 期硝铵车间一楼发现溶液槽曾冒过槽,溶液槽外壁留有硝铵痕迹,仍残留在地面上的溶液呈土黄色,空气弥漫大量蒸汽,并闻到油味。周上到二楼听了班长商青和仪表工介绍之后,看到中和已处在似停非停状态,让班长
5、商青和工人杨辉去打开集油罐手孔检查。经检查集油罐内没有东西,打开集油罐入口阀(即氨蒸发器排污阀)也无东西流出。在得知调度长已安排中和也停车后,就安排一楼的岗位工用水管和水壶冲洗溶液槽冒出的溶液,约 22:30 离开车间,去厂调度室,认为生产已停,得慢慢恢复就返回家。杨建党在总调度室与周见面后,因造气岗位报告有问题就让张维钧与石磊坐台值班,自己去造气处理问题。大约 22:40 左右,张维钧曾打电话问 期中和岗位是否可以开车?接电话的人回答,开不成。在杨建党和周德虎在岗位处理问题时,同时在车间的还有当天车间值班人王宏朝。据王后来介绍,车间值班人员的主要责任是检查劳动纪律,他是 21:00 先到总调
6、度室报到后,又到 期硝铵控制室的。因他不懂生产,只看见杨调度长与周代主任在岗位与工人们说话,工人们也都像平常一样,在生产现场没有给他留下工人们紧张异常的印象,在他约 22:40 离开车间时,看到一楼溶液槽周围地面是干净的,只是在溶液槽外壁上能看见有硝铵流出的痕迹。在发生爆炸前的瞬间,见习调度石磊突然接到中和二楼控制室的电话,一女工在电话中失声喊叫:硝氨失火了!石随即向厂消防队报告,电话尚末放下爆炸就发生了。这次爆炸事故使该公司期硝铵的中和岗位被夷为平地。爆炸直接摧毁的设备装置有:硝铵年间的硝铵溶液槽及两台溶液泵、中和器、硝铵溶液蒸发器、造粒塔、两个硝酸贮槽及两台硝酸泵等,硝酸尾气筒,多孔硝铵生
7、产装置 l 套,充氨站装置 l 套,硝铵皮带输送机及其栈桥,一幢三层楼的硝铵生产厂房及其设施。临近的生产综合楼,659 分厂、期硝酸、东循环水等厂房设备遭到严重损坏,其中包括生产综合楼内的厂中心化验室精密分析仪器全部毁坏。其他车间厂房、设备、仪表、电器均有不同程度的损坏。【事故原因】:根据技术分析和取证分析报告,结合专家结论,调查组对这次爆炸事故从机械、电气、生产环境、技术和设计、安全生产教育和培训等方面认真分析这次爆炸事故发生的原因。(1)调查中没有发现因电气方面突发故障失火而引起明火并引发溶液槽爆炸的根据。(2)调查中没有发现人为破坏的根据;(3)调查中没有发现违章指挥、违章操作和领导干部
8、失职和渎职的问题;公司各项规章制度建立健全,没有发现职工不进行三级安全教育、无操作证上岗的问题;(4)调查中可以排除添加剂和布片、纸屑、麻袋片等有机物进入溶液槽的可能性;(5)1 月 5 日,泾阳县发生 48 级地震,距震中 40 公里的兴平地区有震感,地震对硝铵生产系统是否会造成某些不安全隐患,调查中虽然没有找到,但不能完全排除;(6)这次事故的爆炸原点是 期硝铵溶液槽,而溶液槽本身已被油、氯离子污染,已处于极不稳定、极不安全的状态。从爆炸机理分析,导致这次爆炸事故的原因,可能就是硝铵溶液受到了油和氯离了的污染,提高了硝铵溶液的爆炸敏感度,降低了自热自分解和自燃临界温度而发生剧烈燃烧,以致爆
9、炸。硝铵生产过程中影响安全的因素很多,尤其对于硝铵溶液受有机物、氯离子污染的严重危害程度,国际国内从理论上都没有个确切的结论,认识仍存在一定的局限性。一般认为,硝铵生产比较安全,尤其是硝铵溶液的安全性,国际、国内同行业长期以来都有共识。硝铵设计部门在原设计技术规程中,对油、氯离子也没有控制要求,只要求气氨纯度99,对余下的 1也没有要求进行监测、监控。在国内目前执行的硝铵产品质量标准中也没有规定油及氯离子含量的要求。因此,硝铵生产安全操作规程中就没有对油和氯离子进行监控分析的内容。在硝铵生产中岗位发生气氨波动、硝铵溶液不合格、甚致成品出现不合格等都是按常规进行处理,并采取停车措施,这些方法普遍
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