学校师生员工健康登记表.pdf
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1、精品文档Xxx 中学校师生员工健康登记表姓名住址14天内是否有国外或武汉市旅居史14天内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似病人或无症状感染者是否是否性别前往时间接触时间返回时间目前采取的措施集中隔离 居家观察 其它班级14天内是否与国外或武汉市是回娄人员密切接触否14 天内是否乘坐过高铁、火是车、飞机等密闭交通工具否是否接触时间及接触情形乘坐时间及车次疑似病例本人是否感染过新冠病毒病例类型确诊病例无症状感染者若为确诊、疑似病例或无症状感染者,是否已完成出院后是否14 天的居家隔离医学观察,并经定点医疗机构复诊14 天以来是否有发热 咳嗽 咽痛 胸闷 腹泻 头疼 乏力过以下症状呼吸困难 轻度纳差 精神
2、稍差 恶心呕吐体 温 是 否是有无其他有当 前 是是体温否健康否正常否症状无其 他 症状为家庭其他成员健康状况14 天以来是否为确是否为疑当前健14 天以来外地关系姓 名旅居史(含境外)是 否 有 病诊病例似病例康状况例接触史承诺人签字填报日期承诺:本表为本人如实填写,对内容真实性负责。社区(村)签署意见备注:1.14 天以来指 3 月 20 日起,外地指娄底市以外;2.腋温、额温高于 37.3度为不正常;3.外地旅居史一栏,有填具体时间地点,无填“否”;4.师生须如实填写并对所填内容真实性负责,在开学报到时交学校存档;5.师生必须到所在社区(村)签署意见;6.社区(村)根据实际情况签署是否属实的意见,并盖章。.
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- 学校 师生员工 健康 登记表
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