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1、附件1:申报编号:人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批申请书项目名称: 申请单位: 项目负责人: 项目联系人: 联系人电话: 联系人电子邮箱: 通讯地址 : 年 月 日中国人类遗传资源管理办公室制填写说明1. 申请人在填写申请书前,应仔细阅读中国人类遗传资源管理暂行办法及有关文件。2. 按申请书的格式,逐项严肃、认真、实事求是地填写。3. 填写申请书要求字迹工整、清晰,表达明确、严谨。4. 本申请书所称主管部门是指国务院有关部门,或所在省、自治区、直辖市科技主管部门。5. 申请书一式1份连同有关材料,经所在单位和主管部门审查签署意见后,报送中国人类遗传资源管理办公室。地址:北京市海淀区
2、西四环中路16号院4号楼,邮编:1000396. 外文缩写首次出现时,请给出原文全称。一、项目基本信息表项目名称起始时间 年 月终止时间年 月申请活动类 型A.采集 B.收集 C.出口、出境 (同时涉及多个活动类型的须多选)项目申请单位名 称组织机构代码主管部门单位所在地 省(直辖市、自治区)邮 编通讯地址单位类别A.科研院所 B.高等院校 C.医院 D.其他医疗机构E.企业 F.其他(请说明: )项目负责人姓 名性 别出生年月 年 月学 位A.博士 B.硕士 C.学士 D.其他职 称A.高级 B.中级 C.初级 D.其他职 务业务专长电 话E-mail中方参与单位(按实际情况填写,如无则不填
3、,空格不够可另加行)单位名称单位性质组织机构代码外方合作单位(如无则不填)名 称中 文英 文地 址中 文英 文项 目负责人姓 名性 别联系电话E-mail单位类别A.科研院所 B.高等院校 C.医院 D.其他医疗机构E.企业 F.其他(请说明: )二、工作目的及必要性(对拟开展的涉及人类遗传资源的各项活动的目的及必要性进行阐述,包括工作目标、工作任务的来源及主要内容、设立该项工作的背景及国内外现状、申请开展的工作对人类健康、科技突破、经济发展的重要性和必要性等)三、工作基础和条件(一)申请单位工作基础和条件1. 前期工作基础(涉及采集和(或)收集活动的申请填写。主要说明与拟从事的人类遗传资源活
4、动相关的工作基础,包括已经完成和正在开展的相关项目的数量和主要内容;已开展的采集或收集活动的规模、时间、涉及的受试者数量和人类遗传资源数量等;已开展活动所取得的科研成果和社会经济效益)2. 拟从事人类遗传资源活动的人员及配套场所、设施和设备(涉及采集和(或)收集活动的申请填写。应阐明从事管理、实验操作、技术保障等的人员配备情况;介绍与拟从事活动相配套的场所的基本情况,如地点、面积、布局和功能单元等;列出与拟从事活动相配套的设施设备清单)3. 相关管理制度及经费保障(涉及采集和(或)收集活动的申请填写。介绍申请单位制定的、与拟从事人类遗传资源活动相关的管理制度,如实验活动、操作、事故处置等方面的
5、管理文件、手册、程序文件等;介绍活动经费的来源、数额等)(二)外方合作单位的研究开发实力和优势(涉及有外方参与的采集、收集及出口出境活动的申请填写。介绍外方拥有的与拟开展活动相关的关键技术、设备、成果、理论或样本资源,重点说明与外方开展合作的必要性和理由)四、工作方案(一)采集方案(涉及采集活动的申请填写)1. 拟采集的人类遗传资源的基本情况(阐述拟采集的人类遗传资源的类型、数量、遗传资源提供者的遗传表型特征或疾病类型等)2. 具体采集方案(阐述人类遗传资源的采集地点、时间、流程、工作分工以及对采集活动的监管方式等)(二)收集方案(涉及以保藏为目的的收集活动的申请填写)1. 拟保藏的人类遗传资
6、源的基本情况(阐述人类遗传资源的类型、数量、来源及获得途径)2. 具体保藏方案(阐述遗传资源的保藏时限、地点、设施、流程、保藏资源的后续使用和监管方式、废弃样品的处理方法等)(三)国际合作方案(涉及外方参与的采集、收集、出口、出境活动的申请填写) 1. 合作中涉及的人类遗传资源的基本情况(阐述人类遗传资源的类型、数量、来源及获得途径)2. 具体合作方案(阐述拟开展的国际合作的合作期限、主要内容、分工及预期目标、剩余资源的处置方案等,重点说明通过国际合作如何提升中方的科研能力和水平,如加强人才培养、引进先进装备、技术和标准、提高科研组织管理水平等)(四)出口出境方案(涉及出口出境活动的申请填写)
7、1. 拟出口出境的人类遗传资源的基本情况(阐述人类遗传资源的类型、数量、来源及获得途径)2. 具体出口出境方案(阐述拟出口出境的人类遗传资源的具体用途、境外接收和保藏的地点及方式、联系人及联系电话、境外使用和保藏期限、剩余样本的处置方式等)五、知识产权归属和分享的安排(涉及有外方参与的人类遗传资源采集、收集、出口、出境活动的申请填写。阐述预期能够获得的知识产权(包括但不限于论文著作、专利、数据、标准、工艺流程、软件、产品等)的类型、数量及其分配、归属和使用方式;说明对可能出现的知识产权纠纷的预防和解决方案。知识产权分配和归属的描述要明确、具体、有效,应与合作各方的贡献相符并充分保护各方的利益,相关内容应与合作各方的合同文本相关条款一致)六、人类遗传资源采集、收集和出口出境计划表序号人类遗传资源名称海关商品编码(HS)数量单位/规格遗传表型特征或疾病类型涉及的活动类型活动开展时间(年月)注:1.请按实际情况填写,空格不够可加行;2.涉及的活动类型:A.采集 B.收集 C.出口、出境七、审核意见1. 申请单位意见 法定代表人签字:(必须有签字) 单位盖章:(必须有盖章) 年 月 日2. 主管部门意见(该主管部门指省级科技行政主管部门或国务院有关部门)负责人签字:(必须有签字) 单位盖章:(必须有盖章) 年 月 日
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