医院中药房调查表.docx
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1、问卷编码口口口口医院中药房设置现状调查与分析问卷老师:您好!我们是四川卫生监督机构的调查员。为了研究医院中药房基本标准 在四川省各医院的执行情况与存在的问题,为医院中药房规范化建设提供技术支 持和行政决策参考,特开展此次调查。您的意见将会是中药药事服务事业发展的 重要参考,非常感谢您抽出时间填写这份调查问卷!填表时,请根据您的理解与工作经脸,对以下问题进行选择和判断。关于客 观题(选择题),请直接在您认为正确的选项上打“ 关于主观题,请直接用 文字表述您的意见和建议。您所填写的信息将严格保密,请您放心填写。第一部分中药房职工基本情况一、中药房负责人基本情况(请填写您本人的基本信息):1 .您所
2、在医院所处的市/州、县(区)(全称): 2 .您所在医院名称(全称):3 .请留下您的联系方式:姓名:药房电话:手机:4 ,您的性别:男女.您的年龄:岁5 .您的最高学历:中专及以下 大专 本科 硕士及以上.您所学专业为:药学专业中药专业其他(请注明).您是否持有执业(中)药师资格证件?是 否.您在中药房工作的年限:5年及以下6T0年11T5年16年及以上.您本人每月收入总和为:3000元/月3000元(包含)-6000元(不包含)/月6000元(包含)-9000元(不包含)/月9000元及以上/月6 .您的技术职称为:主任(中)药师副主任(中)药师 主管(中)药师(中)药师 药土(中药技士)
3、药技员(中药技员)其他(请注明) 二、中药房职工基本情况(请您逐一完整填写,填写您所在中药房每位职工(包含您本人)的基本情况)中药房职工总人数:人,其中持有执业(中)药师资格证的人员有 人。按性别分类男性人数人女性人数人按年龄构成分类30岁及以下人数人31岁到40岁人数人41岁到50岁人数人51岁及以上人数人按文化程度分类中专及以下人数人大专人数人本科人数人硕士及以上人数人按专业分类药学专业人数人中药专业人数人其他专业人数人按中药房工作年限分类5年及以下人数人6到到年人数人11到15年人数人16年及以上人数人按技术职称分类主任(中)药师人数人副主任(中)药师人数人主管(中)药师人数人(中)药师
4、人数人药士(中药技士)人数人药技员(中药技员)人数人其他人数人按所属小组分类是否有独立的中药饮片调剂 组是,人数为人否是否有独立的中成药调剂组是,人数为人否是否有独立的库房采购组是,人数为人否是否有独立的中药饮片质量验收组是,人数为人否是否有专门的中药饮片调剂 复核人员是,人数为人否是否有专门的煎药室人员是,人数为人否其他(请注明)人第二部分医院基本情况:1 .您所在医院的等级:三级甲等三级乙等未定级定等,医院按照三级医院标准收费二级甲等二级乙等未定级定等,医院按照二级医院标准收费一级甲等一级乙等未定级定等,医院按照一级医院标准收费2 .您所在医院类别:综合医院中医医院中西医结合医院民族医医院
5、其他(专科)医院(请注明)3 .您所在医院性质:营利性医院非营利性医院.您所在医院的所有制形式:全民 集体 私人 中外合资(合作)其他(请注明).医院编制床位数为,现有开放床位数为,最大 开放床位数为,2016年度平均每天住院人次数为 人次。4 .过去一年(2016年),医院的年门诊人次数为 人次,年出院人次数为 人次。5 .过去一年(2016年)医院年营业收入为 万元。6 .您所在医院是否为社保定点医院:是 否第三部分中药房设置现状1 .您(中药房负责人/填表人)对医院中药房基本标准的了解情况: 十分了解大部分了解 有一些了解基本不了解.您所在医院的中药房是否由药剂部门统一管理?是否.您所在
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- 医院 中药房 调查表
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