肝脏胆系胰腺和脾脏影像诊断.pptx
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1、第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏第1页/共308页学习要点 本节应了解、熟悉和掌握的知识点:1.掌握肝脏、胆系、胰腺、脾的正常影像学表现(以声像图和CT检查为主)2.熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的异常影像学表现(以声像图和CT检查为主)3.熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的各种影像学检查技术和临床应用第2页/共308页学习难点本节学习中的难点:肝脏和胆系的异常CT和MRI表现胰腺异常CT和MRI表现第3页/共308页一、正常影像学表现(1 1)(一)正常X线表现肝脏正常X线表现 胆系正常X线表现 胰腺正常X线表现 脾脏正常X线表现第4页/共308页肝脏正常X线表现X线平片:显示正常肝脏价值不高肝动脉造影:肝
2、动脉期可见肝门到外围树支状肝动脉影;毛细血管期肝实质的密度明显增浓;静脉期,门静脉显影,其行走方向与肝动脉一致第5页/共308页正常肝动脉造影(图)第6页/共308页常用的胆系X线检查有经皮经肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)和经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreaticography,ERCP)胆系正常X线表现(1)第7页/共308页胆系正常X线表现(2)造影显示的正常胆囊为卵圆形或梨形,大小为长7cm10cm,宽3cm5cm,分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊
3、轮廓光滑、锐利正常胆管显影密度均匀,边缘光滑,肝内胆管表现树枝状分布,走向自然。肝总管长约3cm4cm,内径约0.4cm0.6cm,向下延续为胆总管。胆总管长约4cm8cm,内径0.6cm0.8cm 第8页/共308页胆道系统解剖(示意图)第9页/共308页正常ERCP(图)第10页/共308页正常主胰管的管径在胰头、胰体、胰尾部分别为3mm、2mm及1mm,自胰头向胰尾呈连续自然地由粗变细胰腺正常X线表现第11页/共308页脾脏在X线平片上依靠其周围脂肪组织的衬托来显示 脾脏正常X X线表现第12页/共308页一、正常影像学表现(2)(二)正常声像图表现肝脏正常声像图表现 胆系正常声像图表现
4、 胰腺正常声像图表现 脾脏正常声像图表现 第13页/共308页正常肝脏表面光滑,边界线清晰肝脏实质回声为弥漫细小点状中等强度回声,分布均匀门静脉主干及主要分支显示为“工”字形结构,肝内分支表现为管壁回声较强、壁较厚的管道结构肝静脉为管壁薄、回声弱的管道结构,走行较平直肝内小动脉正常时不能显示肝脏正常声像图表现第14页/共308页肝脏正常声像图表现(图)第15页/共308页胆系正常声像图表现正常胆囊表现为梨形或椭圆形,向颈部移行逐渐变细,使该处回声杂乱胆囊壁光滑清晰,后壁回声增强正常时胆囊壁厚度均匀一致,为3mm以下胆囊内为无回声区正常胆囊长径小于8cm,短径小于4cm正常肝内胆管一般不显示肝总
5、管及胆总管上段显示为门静脉前方的一段细窄的管道结构,长度约4cm,其内径小于伴行的门静脉的1/3,约4mm第16页/共308页胆系正常声像图表现(图)胆囊壁(内层)为白色,胆囊内胆汁主要由水构成,在图中呈现黑色第17页/共308页胰腺正常声像图表现(1 1)胰腺超声检查基本断面:可显示胰腺全貌及其周围血管胰腺横断面声像图表现:形态呈腊肠形、蝌蚪形或哑铃形,胰腺内部为点状细小回声,强度略高于肝脏,在此测量胰腺前后径正常胰头2.5cm,胰体2.0cm,胰尾2.0cm以内;主胰管,直径在2mm以内第18页/共308页胰腺正常声像图表现(2 2)胰头纵切面:胰头呈圆形或梭形,前方为胃窦,门静脉位于胰头
6、上方,下腔静脉位于胰头后方,均为圆形或卵圆形无回声区胰体纵切面:椭圆形胰体断面,前方为胃,紧贴其后方的圆形管腔为脾静脉,再后方是肠系膜上动脉和腹主动脉第19页/共308页正常胰腺声像图(图)下面观第20页/共308页脾脏正常声像图表现脾的纵断面和冠状断面斜断面,脾略呈半月形,轮廓清晰,表面光滑,包膜为线状中度回声脾外缘呈弧形,内缘中部凹陷为脾门,有脾动、静脉血管脾实质为细点状均匀低回声正常脾长812cm,宽57cm。厚度不超过4cm 第21页/共308页一、正常影像学表现(3)(三)正常CT表现肝脏正常CT表现 胆系正常CT表现 胰腺正常CT表现 脾脏正常CT表现 第22页/共308页肝脏正常
7、CT表现(1 1)平扫正常肝脏实质密度一致肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大,显示为低密度树枝状阴影第23页/共308页肝静脉和门静脉显示为低密度树枝状阴影正常肝脏平扫CT(图)第24页/共308页肝脏正常CT表现(2 2)增强检查动脉期:肝内动脉明显强化,肝实质无强化门静脉期:门静脉和肝静脉强化明显,肝实质开始强化肝实质期:门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降,肝实质明显强化肝内胆管周围分支细小,平扫增强均不显影第25页/共308页正常肝脏增强CT(图)肝动脉期(图a图c)肝动脉明显强化肝实质无强化脾不均匀斑片状强化门静脉期(图d图f
8、)肝右、中、左静脉汇入下腔静脉门静脉表现为高密度分支影肝实质明显强化脾呈均一强化 第26页/共308页胆系正常CT表现胆囊位于肝脏左内侧段(方叶)的下外侧胆囊窝内胆囊内胆汁密度近于水。胆囊边界清晰,壁菲薄,厚度约1mm2mm,光滑锐利左、右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度阴影,直径3mm5mm,位于门静脉主干的前外侧胆总管下段位于胰头内及十二指肠降部内侧。它在横断面上呈水样低密度的小圆形影,正常直径为3mm6mm第27页/共308页胆系正常CT(图)正常上腹部CT增强检查:示胆道和脾第28页/共308页胰腺正常CT表现(1 1)位置与周围毗邻关系:正常胰腺位于脾动脉的下方,脾静
9、脉的前方。胰头部的前方为胃窦,外侧为十二指肠降部,后方为左肾静脉汇入下腔静脉。胰体位于肠系膜上动脉前方。胰尾在胃体、胃底的后方,伸至脾门区胰腺形态:正常胰腺在CT图像上呈带状形态;胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀,CT值低于肝脏。增强检查,呈均一强化,且强化时间早于肝实质第29页/共308页胰腺正常CT表现(2 2)胰腺正常CT表现胰腺大小:正常最大径分别为:胰头部为3.0cm,体部为2.5cm,尾部为2.0cm。以同层椎体(多为第二腰椎)横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度(横径)与相邻层面椎体横径的比为121,不应超过椎体横径;
10、胰体、尾部为2313。正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的边缘:胰腺边缘清楚可见,有时可呈轻度分叶状第30页/共308页正常胰腺CT增强检查(图)第31页/共308页脾脏正常CTCT表现(图)脾脏位于左上腹的后方,上方为横膈,内侧为胃底,外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆,而其脏侧面则凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾脏外侧缘光滑,但内侧面形态不规则,可呈波浪状或分叶状 第32页/共308页正常MRI表现肝脏正常MRI表现 胆系正常MRI表现 胰腺正常MRI表现 胰腺正常MRI表现一、正常影像学表现(4)第33页/共308页肝脏正常MRI表现正常肝组织的T1WI表现为均匀的中等信号,与
11、胰腺信号相似,稍高于脾脏信号T2WI肝脏信号明显低于脾脏的信号肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应而T1WI和T2WI均呈无信号的管状影,但在T2WI上亦可呈高信号;肝内动脉分支细小一般不能显示胆管在T1WI上也呈低信号,在T2WI上,由于含有静止的胆汁而呈高信号 第34页/共308页T1WI上,肝实质中等信号,与胰腺信号相似并稍高于脾信号,肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应呈无信号,充盈液体的胆囊表现为低信号(图a图c)T2WI上,肝组织信号强度明显低于脾信号,胆囊为高信号(图d图f)肝脏正常MRI(图)第35页/共308页胆系正常MRI表现SE序列T1WI肝管呈低信号,T2WI则表现为高
12、信号胆汁内化学成分不同,信号强弱不一胆囊一般显示为T1WI低信号、T2WI高信号,但若含有浓缩胆汁的胆囊,T1WI、T2WI则可均显示为高信号MRCP显示的胰胆管与PTC或ERCP所见一样 第36页/共308页胰腺正常MRI表现MRI胰腺的信号强度与肝脏相似胰腺周围的脂肪呈高信号,对于衬托胰腺的轮廓很重要,脂肪丰富者胰腺显示清楚磁共振胰胆管成像(简称MRCP)检查可清楚显示主胰管第37页/共308页T1WIT1WIT2WI预饱和脂肪抑制T1WI正常胰腺MRI平扫(图)第38页/共308页脾脏正常MRI表现脾脏位于左上腹部外侧脾脏的MRI信号在T1WI低于肝脏、T2WI则高于肝脏正常脾脏的信号均
13、匀第39页/共308页二、异常影像学表现(1 1)(一)异常X线表现 肝脏异常X线表现 胆系异常X线表现 胰腺异常X线表现 脾脏异常X线表现 第40页/共308页肝脏异常X线表现(1 1)肝脏明显增大,平片可见肝角低于髂嵴、右膈升高、结肠肝曲和胃受压移位等胆结石或肝内钙化性病变可在平片上显示高密度影肝脓肿,可见多发性小泡状气体或气液面第41页/共308页肝脏异常X线表现(2 2)肝血管造影肝动脉增粗或变细受压移位病理血管,大小不一,走向紊乱的新生血管血管浸润、狭窄或阻塞肿瘤染色,肿瘤的实质显影充盈缺损静脉早显门静脉充盈缺损第42页/共308页胆系异常X线表现胆管扩张胆管狭窄、阻塞管壁不规则管腔
14、内充盈缺损第43页/共308页胆管扩张PTC(图)肝内外胆管明显扩张,胆总管可见多个类圆形充盈缺损(箭头),为多发胆总管结石第44页/共308页胰腺异常X线表现慢性胰腺炎钙化低张十二指肠造影:胰头因癌肿或炎症而肿大时,可出现十二指肠曲扩大;十二指肠曲内缘呈反“3”征。如肿瘤侵犯肠壁,可见十二指肠内侧呈锯齿状、黏膜皱襞破坏、充盈缺损及溃疡内镜逆行胰胆管造影(ERCP):胰腺癌的ERCP表现为胰管呈鼠尾状局限性狭窄,其远侧的胰管明显扩张;或者是胰管完全中断。慢性胰腺炎的ERCP表现为胰管呈串珠状扩张,排空延迟第45页/共308页胰腺癌ERCP(图)胰头癌ERCP,显示胰头部主胰管明显狭窄(箭头),
15、其远端胰体的主胰管排泄受阻而明显扩张第46页/共308页脾脏异常X线表现脾脏明显肿大时平片上可显示其对邻近脏器(如胃、结肠脾曲等)压迫和推移平片还可显示钙化灶 第47页/共308页(二)异常声像图表现肝脏异常声像图表现 胆系异常声像图表现 胰腺异常声像图表现 脾脏异常声像图表现二、异常影像学表现(2 2)第48页/共308页肝脏异常声像图表现肝脏的大小改变:肝硬化可见包膜不平整肝脏的边缘改变:肝硬化肝边缘锯齿样肝实质回声改变:脂肪肝的内部回声光点细小密集占位性病变:囊性占位性病变,可见低回声影,后方回声增强;肝血管瘤或肝癌等实质占位性病变,表现团块状高回声或稍高回声团第49页/共308页胆系异
16、常声像图表现胆囊大小、形态、胆囊内回声异常以及胆囊壁厚度改变胆结石可见胆囊或胆管内出现弧形或圆形高回声团,后伴声影胆囊癌可见囊壁增厚,或显示肿块突入腔内胆道梗阻可见肝内、外胆管扩张 第50页/共308页胆囊石声像图胆系异常声像图(图)第51页/共308页胰腺异常声像图表现胰腺形态、大小、边缘、内部回声的改变胰管的宽度及回声异常发现胰腺肿块第52页/共308页脾脏异常声像图表现脾的数目、位置和形态异常脾大小、边缘及内部回声异常脾内肿块第53页/共308页(三)异常CT表现肝脏异常CT表现 胆系异常CT表现 胰腺异常CT表现 脾脏异常CT表现二、异常影像学表现(3 3)第54页/共308页肝脏异常
17、CT表现大小异常形态异常边缘异常密度异常占位性病变肝血管的改变 第55页/共308页胆系异常CT表现胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚,可为环形或局限性增厚胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影胆管扩张可见肝内胆管成圆形或管状低密度区,直径超过5mm肝总管和胆总管扩张直径超过1cm第56页/共308页胰腺异常CT表现胰腺大小和外形的异常主胰管的异常胰腺密度的异常胰腺边缘及周围的异常第57页/共308页脾脏异常CT表现脾脏大小的异常脾脏密度的异常脾脏密度高于肝脏密度为异常表现,常提示有肝脏弥漫性病变脾脏的原发或继发肿瘤均可
18、表现为局限性密度减低脾脏钙化在CT上表现为高密度影,可见于错构瘤、血管瘤或结核、寄生虫感染后 第58页/共308页(四)异常MRI表现肝脏异常MRI表现 胆系异常MRI表现 胰腺异常MRI表现 脾脏异常MRI表现二、异常影像学表现(4 4)第59页/共308页肝脏异常MRI表现大小异常形态异常边缘异常信号异常占位性病变肝血管的改变 第60页/共308页胆系异常MRI表现胆结石在MRI上是无信号的胆管癌表现为胆管局限性狭窄,其上胆管扩张、其下胆管正常第61页/共308页胰腺异常MRI表现胰腺大小和外形的异常主胰管的异常胰腺信号的异常胰腺边缘及周围的异常第62页/共308页脾脏异常MRI表现单纯的
19、脾肿大MRI信号强度和均匀度没有改变脾肿瘤都表现为局限性T2WI高信号病变第63页/共308页三、影像观察、分析和诊断X线观察、分析和诊断 声像图观察、分析和诊断 CT观察、分析和诊断 MRI观察、分析和诊断 第64页/共308页四、不同成像技术的临床应用 X线的应用价值与限度 声像图的应用价值与限度 CT的应用价值与限度 MRI的应用价值与限度 成像技术的优选和综合应用 第65页/共308页成像技术优选和综合应用 X线平片应用价值非常有限除非同时要进行介入治疗,否则一般很少用来对肝脏疾病进行检查超声检查简便易行,临床常用来进行肝脏、胆系及胰、脾疾病的筛选检查CT已经成为临床最常用的影像学检查
20、手段在超声、CT对占位性病变鉴别有困难的病例,MRI往往能提供更多更有价值的诊断信息对比增强扫描,特别是使用超顺磁氧化铁对比增强扫描,对肝肿瘤的诊断和鉴别诊断具有显著的价值第66页/共308页肝脏疾病第67页/共308页肝脏疾病学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点:掌握肝囊肿、肝血管瘤、肝癌和肝转移瘤的影像学表现熟悉肝硬化、脂肪肝、肝脓肿的影像学表现了解肝寄生虫病、肝细胞腺瘤、肝局灶性结节性增生和肝移植的影像学表现 第68页/共308页肝脏疾病学习难点本节学习中的难点:肝硬化的影像学表现肝血管瘤与肝癌的鉴别诊断第69页/共308页五、肝脏弥漫性病变五、肝脏弥漫性病变(一)肝硬化(二)脂肪肝(
21、三)肝血红蛋白沉着病(四)Buff-Chiari综合症第70页/共308页(一)肝硬化(1 1)【临床与病理】肝硬化临床上常见病因为肝炎和酗酒早期可无明显症状后期可出现不同程度的的腹胀、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧,合并门静脉高压则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾大、腹水实验室检查血清转氨酶升高,白蛋白/球蛋白比例倒置第71页/共308页(一)肝硬化(2 2)【临床与病理】病理学分型小结节型,相当于门静脉性肝硬化,再生结节大小3mm)是主要表现胆囊壁的钙化是典型表现胆囊萎缩致胆囊缩小胆囊积水致胆囊增大增强检查,增厚的胆囊壁出现均匀强化合并胆囊石第190页/共308页慢性胆囊炎胆囊炎和胆管炎
22、(图)第191页/共308页慢性胆囊炎合并胆囊石胆囊炎和胆管炎(图)第192页/共308页十四、胆系肿瘤与胆囊增生性疾病(一)胆囊息肉和腺瘤(二)胆囊癌(三)胆管癌(四)胆囊腺肌增生症第193页/共308页(一)胆囊息肉和腺瘤(1 1)【临床与病理】一般无症状常发生在胆囊体部肿瘤大小0.5-4cm第194页/共308页(一)胆囊息肉和腺瘤(2 2)【影像学表现】超声 显示的肿块呈强回声或中等回声,无声影,不移动 CTl向胆囊腔内突出的软组织小结节(直径1cm时CT检出率很低)CT增强:明显强化,胆囊壁无增厚肿瘤直径超过1cm,或肿瘤位于胆囊颈部,应高度警惕恶性肿瘤的可能性 第195页/共308
23、页胆囊腺瘤(图)胆囊底部密度稍高,门脉期和延迟期见轻度强化第196页/共308页(二)胆囊癌(1 1)【临床与病理】胆道系统最常见的恶性肿瘤女性多于男性,男女之比为1:350-80岁高发80%的病例伴有胆囊结石早期为胆结石症状,后期进行性体重减轻,持续性右上腹痛,黄疸,发热和腹水多发于胆囊底或颈部第197页/共308页(二)胆囊癌(2 2)【临床与病理】l腺癌最多见浸润型:最常见,胆囊壁的局限性不规则增厚,晚期可使胆囊完全闭塞乳头型:约占20%,肿瘤向腔内生长,形成菜花样肿物粘液型:少见,呈广泛浸润生长转移直接侵犯邻近组织:主要是肝左内叶和右叶前段,其次是十二指肠、胃和结肠经门脉或肝动脉形成肝
24、内转移经淋巴途径转移到肝门和腹膜后淋巴结第198页/共308页(二)胆囊癌(3 3)【影像学表现】X线胆囊癌侵犯胆管,PTC出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻动脉造影显示胆囊动脉增粗,受压移位,血管受侵不规则、狭窄,甚至阻塞。肿瘤内可见肿瘤血管,后期可见肿瘤染色第199页/共308页(二)胆囊癌(4 4)【影像学表现】超声 分为小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型小结节型表现突入胆囊腔内的1cm1.2cm的乳头状等回声肿块,基底宽,表面不光滑蕈伞型声像为宽基底,边缘不整的增生性肿块突入胆囊腔,肿块常表现弱回声或中等回声,周边可见胆泥的点状回声厚壁型的声像表现胆囊壁局限或弥漫性的不均匀性
25、增厚,表面欠光滑第200页/共308页(二)胆囊癌(5 5)【影像学表现】超声l混合型多见,表现蕈伞型和厚壁型的声像图实块型表现胆囊增大,胆囊腔被肿瘤所闭塞,呈弱回声或粗而不均的实性肿块。肿瘤容易累及肝脏,出现胆囊周围肝实质的异常回声第201页/共308页(二)胆囊癌(6 6)【影像学表现】CTl平扫胆囊壁增厚型:胆囊壁不规则或结节状增厚腔内型:胆囊腔单发或多发乳头状肿块肿块型:多见,胆囊腔被软组织肿块占据,可以累及周围肝实质增强 肿瘤及其局部胆囊壁明显强化胆管受压、不规则狭窄和近端扩张转移:肝门、十二指肠韧带及胰头淋巴结转移可伴有胆囊结石第202页/共308页胆囊壁不规则增厚胆囊癌(图)第2
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