糖尿病肾病2学习.pptx
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1、第1页/共49页 糖尿病的处理策略糖尿病的处理策略 肾脏病的处理策略肾脏病的处理策略第2页/共49页HbAHbA1c1c在接近达标时在接近达标时在接近达标时在接近达标时餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖占占占占 70%70%50%线HbA1cHbA1c越接近达标,越要重视控制越接近达标,越要重视控制PPGPPGMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献 (%)空腹血糖餐后血糖第3页/共49页权威指南的血糖控制标准权威指南
2、的血糖控制标准1 IDF Clinical Guidelines Task Force.Brussels:IDF,20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps:AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007 IDF(2005)1IDF(2007)4ACE/AACE(2007)2ADA(2007)3HbA1c目标目标6.5%6.5%6.5%7%FPG目标目标6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L1
3、00mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目标目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL第4页/共49页The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes N Engl J Med 358:2545-2559,2008ACCORD第5页/共49页多中心多中心RCTRCT10251102
4、51例例 2 2型糖尿病,型糖尿病,平均年龄平均年龄62.262.2岁,岁,平均平均HbA1c 8.1HbA1c 8.1强化治疗组:强化治疗组:HbA1cHbA1c目标值目标值 6.0%6.0%标准治疗组:标准治疗组:HbA1cHbA1c目标值目标值 7.07.07.97.9主要复合终点:主要复合终点:非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡随访随访随访随访3.53.53.53.5年后,因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验年后,因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验年后,因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验年后,因强化治疗组的高死亡
5、率而提前终止试验第6页/共49页结果结果强化治疗组HbA1c6.4标准治疗组HbA1c7.53.53.5年中复合终点事件发生:年中复合终点事件发生:强化治疗组352例,标准治疗组371例(p=0.16)3.53.5年中死亡:年中死亡:强化治疗组257例,标准治疗组203例(p=0.04)需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组 (P P0.0010.001)第7页/共49页结论结论与标准治疗组相比,与标准治疗组相比,强化治疗组有更高的强化治疗组有更高的死亡率,死亡率,主要的心血管事件并主要的心血管事件并未明显减少。未明显减少。第8页/共4
6、9页TheActioninDiabetesandVascularDisease:Preterax(Perindopril)andDiamicron(Gliclazide)ModifiedReleaseControlledEvaluationIntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2DiabetesN Engl J Med 358:2560-2572,2008ADVANCE第9页/共49页多中心多中心RCTRCT1114011140例例2 2型糖尿病,型糖尿病,平均年龄平均年龄6666岁,岁,平均平均HbA
7、1c 7.5HbA1c 7.5强化治疗组:强化治疗组:HbA1cHbA1c目标值目标值 6.5%6.5%标准治疗组:标准治疗组:HbA1cHbA1c目标值目标值 根据当地指南根据当地指南主要的复合终点主要的复合终点主要大血管事件:主要大血管事件:心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风主要微血管事件:主要微血管事件:新发或加重的肾病及视网膜病变新发或加重的肾病及视网膜病变第10页/共49页主要微血管事件发生率主要微血管事件发生率:强化治疗组9.4%p=0.01标准治疗组10.9肾病肾病发生率:强化治疗组4.1%p=0.006标准治疗组5.2视网膜病变
8、发生率:NS p=0.05严重低血糖发生率:强化治疗组2.7%p0.001标准治疗组1.5结果结果平均随访5年后:强化治疗组HbA1c6.5标准治疗组HbA1c7.3主要大血管事件主要大血管事件主要大血管事件主要大血管事件 NS NS NS NS p=0.32 p=0.32 p=0.32 p=0.32 心血管原因的死亡心血管原因的死亡心血管原因的死亡心血管原因的死亡 NS NS NS NS p=0.12 p=0.12 p=0.12 p=0.12 全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡 NS NS NS NS p=0.28p=0.28p=0.28p=0.28 第11页/共49页结论结论 强化治疗组未能
9、减强化治疗组未能减少大血管事件发生少大血管事件发生率率 主要是减少了微血主要是减少了微血管事件中的肾病发管事件中的肾病发生率生率2121第12页/共49页临床医生如何改变对策?临床医生如何改变对策?要强调个体化治疗,包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值要强调个体化治疗,包括对低血糖高风险者自由确定靶目标值不要急于在高风险人群中将血糖不要急于在高风险人群中将血糖“正常化正常化”;尽管可能会有远期的;尽管可能会有远期的CVDCVD和生存的效益,但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。和生存的效益,但仍存在过度强化降糖所致的巨大的近期风险。American Journal of Kidney Di
10、seases,Vol 53,No 1(January),2009第13页/共49页应该推荐的血糖控制标准应该推荐的血糖控制标准1 IDF Clinical Guidelines Task Force.Brussels:IDF,20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps:AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007 IDF(2005)1IDF(2007)4ACE/AACE(2007)2ADA(2007)
11、3HbA1c目标目标6.5%6.5%6.5%7%FPG目标目标6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPG目标目标8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL第14页/共49页肾脏损害的肾脏损害的2 2型糖尿病患者降糖药物的抉择型糖尿病患者降糖药物的抉择磺脲类?磺脲类?磺脲类?磺脲类?噻唑唍二酮类?噻唑唍二酮类?噻唑唍二酮类?噻唑唍二酮类?格列奈类?格列奈类?格列奈类?格列奈类?双胍类?双胍类?双胍类?双胍类?
12、葡萄糖苷酶抑制剂?葡萄糖苷酶抑制剂?胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素第15页/共49页半衰期半衰期半衰期半衰期(h)(h)作用维持时间作用维持时间作用维持时间作用维持时间(h)(h)清除途径清除途径清除途径清除途径瑞格列奈(诺和龙)瑞格列奈(诺和龙)瑞格列奈(诺和龙)瑞格列奈(诺和龙)114-64-68%8%尿尿尿尿92%92%粪便粪便粪便粪便那格列奈(唐力)那格列奈(唐力)那格列奈(唐力)那格列奈(唐力)1.2-1.81.2-1.84-64-684%84%尿尿尿尿格列本脲(优降糖)格列本脲(优降糖)格列本脲(优降糖)格列本脲(优降糖)6-126-1216-2416-2450%50%尿尿尿尿50%-5
13、0%-粪便粪便粪便粪便格列美脲(亚莫力)格列美脲(亚莫力)格列美脲(亚莫力)格列美脲(亚莫力)5-85-8242460%60%尿尿尿尿格列齐特缓释片格列齐特缓释片格列齐特缓释片格列齐特缓释片(达美康)(达美康)(达美康)(达美康)12-2012-20242480-90%80-90%尿尿尿尿10-20%10-20%粪便粪便粪便粪便格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片(瑞易宁)(瑞易宁)(瑞易宁)(瑞易宁)2-52-5242480%80%尿尿尿尿10%10%粪便粪便粪便粪便格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平糖适平糖适平)3 38-128-125%5%尿尿尿尿95%9
14、5%粪便粪便粪便粪便阿卡波糖(拜糖平)阿卡波糖(拜糖平)阿卡波糖(拜糖平)阿卡波糖(拜糖平)2 23-43-435%35%尿尿尿尿51%51%粪便粪便粪便粪便二甲双胍(格华止)二甲双胍(格华止)二甲双胍(格华止)二甲双胍(格华止)1.7-4.51.7-4.5121290%90%尿尿尿尿罗格列酮(文迪雅)罗格列酮(文迪雅)罗格列酮(文迪雅)罗格列酮(文迪雅)3 34 45 56 664%64%尿尿尿尿23%23%粪便粪便粪便粪便中国药品手册年刊第八、九版,药品信息手册2003版磺磺脲脲类类列列奈奈类类各种口服降糖药肾脏安全性的比较各种口服降糖药肾脏安全性的比较第16页/共49页双胍类双胍类双胍类
15、双胍类二甲双胍(格华止)二甲双胍(格华止)二甲双胍(格华止)二甲双胍(格华止)肾脏受损时二甲双胍蓄积,增加发生乳酸性酸中毒的几率肾脏受损时二甲双胍蓄积,增加发生乳酸性酸中毒的几率肾脏受损时二甲双胍蓄积,增加发生乳酸性酸中毒的几率肾脏受损时二甲双胍蓄积,增加发生乳酸性酸中毒的几率IDF(2005)IDF(2005)IDF(2005)IDF(2005)建议:有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗建议:有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗建议:有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗建议:有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类噻唑脘
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