类风湿关节炎诊断及治疗进展课件.ppt
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1、 类风湿关节炎诊断及治疗进展类风湿关节炎诊断及治疗进展 2014.10.262014.10.26医学吧医学吧更多医学精品更多医学精品尽在医学吧尽在医学吧2014.10.262014.10.26医学吧医学吧类风湿关节炎是一种慢性炎性关节疾病类风湿关节炎是一种慢性炎性关节疾病临床表现临床表现为为多关节炎,多关节炎,全身关节均可受累,但全身关节均可受累,但主主要累及要累及手足小关节手足小关节关节外表现有类风湿结节、血管炎、心肺肾等脏关节外表现有类风湿结节、血管炎、心肺肾等脏器损伤器损伤主要的病理变化为关节滑膜的慢性炎症,血管翳主要的病理变化为关节滑膜的慢性炎症,血管翳形成,软骨和软骨下骨破坏,最终造
2、成关节畸形形成,软骨和软骨下骨破坏,最终造成关节畸形和强直,功能丧失。和强直,功能丧失。所以说所以说类风湿关节炎类风湿关节炎也是一种也是一种致残性疾病致残性疾病。类风湿关节炎的概念类风湿关节炎的概念2014.10.26医学吧类风湿关节炎疾病进展类风湿关节炎疾病进展毛细血管形成毛细血管形成毛细血管形成毛细血管形成滑膜增殖滑膜增殖滑膜增殖滑膜增殖滑膜细胞肥大滑膜细胞肥大滑膜细胞肥大滑膜细胞肥大中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞T T 细胞细胞细胞细胞B B 细胞细胞细胞细胞早期类风湿关节炎早期类风湿关节炎早期类风湿关节炎早期类风湿关节炎晚期类风湿关节炎晚期类风湿关节炎晚期类风湿关节炎晚期类风
3、湿关节炎滑膜绒膜滑膜绒膜滑膜绒膜滑膜绒膜广泛血管形成广泛血管形成广泛血管形成广泛血管形成浆细胞浆细胞浆细胞浆细胞血管翳血管翳血管翳血管翳骨侵蚀骨侵蚀骨侵蚀骨侵蚀中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞关节囊关节囊关节囊关节囊骨骨骨骨滑膜滑膜滑膜滑膜滑膜细胞滑膜细胞滑膜细胞滑膜细胞正常关节正常关节正常关节正常关节软骨软骨软骨软骨2014.10.262014.10.26医学吧医学吧类风湿关节炎:尺侧偏斜,掌指关节半脱位,肌肉萎缩。双手可见类风湿结节类风湿关节炎:尺侧偏斜,掌指关节半脱位,肌肉萎缩。双手可见类风湿结节2014.10.262014.10.26医学吧医学吧类风湿关节炎:因伸指腱断裂,第四
4、、五指不能伸直类风湿关节炎:因伸指腱断裂,第四、五指不能伸直2014.10.262014.10.26医学吧医学吧由于跖趾关节半脱位,导致跖骨头突出。注意有胼胝形成和锤状指由于跖趾关节半脱位,导致跖骨头突出。注意有胼胝形成和锤状指2014.10.262014.10.26医学吧医学吧类风湿结节类风湿结节2014.10.262014.10.26医学吧医学吧中指显示萎缩和坏疽,第四、第五指断亦有轻度类似改变中指显示萎缩和坏疽,第四、第五指断亦有轻度类似改变2014.10.262014.10.26医学吧医学吧 对目前所用RA诊断标准的评价目前国内外均用美国风湿病学会(目前国内外均用美国风湿病学会(目前国
5、内外均用美国风湿病学会(目前国内外均用美国风湿病学会(ARAARA)19871987年年年年RARA分类分类分类分类标准,对标准,对标准,对标准,对RARA进行诊断进行诊断进行诊断进行诊断腕、掌指或近端指间关节中至少有一个关腕、掌指或近端指间关节中至少有一个关节肿胀节肿胀(病程病程 6 6周周)3.3.手关节手关节的关节炎的关节炎 医生观察到至少医生观察到至少3 3个以上关节部位(有个以上关节部位(有1414个个可能累及的部位:左侧或右侧的近端指间可能累及的部位:左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)同时有软组织肿胀或积液关节)同时有
6、软组织肿胀或积液(病程(病程 6 6周周)2.2.至少至少3 3个以上关个以上关节部位的节部位的关节炎关节炎 关节及其周围的僵硬感在获得最大改善前关节及其周围的僵硬感在获得最大改善前至少持续至少持续1 1小时小时.(.(病程病程 6 6周周)1.1.晨僵晨僵 注注 释释 定定 义义 2014.10.26医学吧 对目前所用RA诊断标准的评价以上标准主要依赖于以上标准主要依赖于以上标准主要依赖于以上标准主要依赖于临床表现临床表现临床表现临床表现、X X线检查线检查线检查线检查和和和和 RFRF检测检测检测检测实际上早期临床表现可能不典型实际上早期临床表现可能不典型实际上早期临床表现可能不典型实际上
7、早期临床表现可能不典型X X相的典型改变常常在关节软骨破坏到一定程度相的典型改变常常在关节软骨破坏到一定程度相的典型改变常常在关节软骨破坏到一定程度相的典型改变常常在关节软骨破坏到一定程度才出现,符合此标准时病人常已出现骨关节破才出现,符合此标准时病人常已出现骨关节破才出现,符合此标准时病人常已出现骨关节破才出现,符合此标准时病人常已出现骨关节破坏坏坏坏加之加之加之加之RFRF缺乏特异性缺乏特异性缺乏特异性缺乏特异性所以说此标准并不适于对早期的、不典型的所以说此标准并不适于对早期的、不典型的所以说此标准并不适于对早期的、不典型的所以说此标准并不适于对早期的、不典型的RARA进行诊断进行诊断进行
8、诊断进行诊断2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究近近近近年年年年来来来来,国国国国际际际际上上上上许许许许多多多多风风风风湿湿湿湿病病病病学学学学家家家家致致致致力力力力于于于于RARA的的的的早早早早期诊断的研究期诊断的研究期诊断的研究期诊断的研究包括包括包括包括 -对关节炎危险因素的评估对关节炎危险因素的评估对关节炎危险因素的评估对关节炎危险因素的评估 -实验室指标(抗体的检测)实验室指标(抗体的检测)实验室指标(抗体的检测)实验室指标(抗体的检测)-影影影影象象象象学学学学检检检检查查查查(X X线线线线、MRI MRI、CT CT、B B 超)超)超)超)2014.10.26
9、医学吧 RA早期诊断的研究在首诊时区别在首诊时区别在首诊时区别在首诊时区别 3 3 种类型的关节炎结局:种类型的关节炎结局:种类型的关节炎结局:种类型的关节炎结局:-自限性关节炎自限性关节炎自限性关节炎自限性关节炎 -持续性非侵蚀性关节炎持续性非侵蚀性关节炎持续性非侵蚀性关节炎持续性非侵蚀性关节炎 -持续性侵蚀性关节炎持续性侵蚀性关节炎持续性侵蚀性关节炎持续性侵蚀性关节炎结果发现:结果发现:结果发现:结果发现:-病程病程病程病程 和和和和 抗抗抗抗CCPCCP抗体(抗体(抗体(抗体(+)与持续性关节炎有强相关与持续性关节炎有强相关与持续性关节炎有强相关与持续性关节炎有强相关性性性性 -抗抗抗抗
10、CCPCCP抗体(抗体(抗体(抗体(+)和和和和 跖指关节双侧压痛跖指关节双侧压痛跖指关节双侧压痛跖指关节双侧压痛与侵蚀性持续与侵蚀性持续与侵蚀性持续与侵蚀性持续 性关节炎有强相关性性关节炎有强相关性性关节炎有强相关性性关节炎有强相关性对持续性关节炎应及时应用对持续性关节炎应及时应用对持续性关节炎应及时应用对持续性关节炎应及时应用DMARDsDMARDs治疗治疗治疗治疗 2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究欧洲一些国家建立了早期欧洲一些国家建立了早期欧洲一些国家建立了早期欧洲一些国家建立了早期RARA门诊,他们认为门诊,他们认为门诊,他们认为门诊,他们认为早期早期早期早期 RARA发
11、展成持续性发展成持续性发展成持续性发展成持续性 RA RA 的危险因素有:的危险因素有:的危险因素有:的危险因素有:病程大于病程大于病程大于病程大于1212周周周周RFRF(+)Dw4/Dw14Dw4/Dw14基因型基因型基因型基因型ESRESR快快快快总之重视早期临床表现 2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究 实验室指标方面RFRF新新新新近近近近提提提提出出出出了了了了对对对对RARA诊诊诊诊断断断断具具具具有有有有高高高高特特特特异异异异性性性性的的的的瓜瓜瓜瓜氨氨氨氨酸酸酸酸相相相相关自身抗体系统关自身抗体系统关自身抗体系统关自身抗体系统包包包包括括括括APFAPF、AKAA
12、KA、AFAAFA、抗抗抗抗CCPCCP抗抗抗抗体体体体,并并并并认认认认为为为为抗抗抗抗 SaSa抗体亦属于此系统抗体亦属于此系统抗体亦属于此系统抗体亦属于此系统这些抗体对早期这些抗体对早期这些抗体对早期这些抗体对早期RARA诊断具有较好的特异性诊断具有较好的特异性诊断具有较好的特异性诊断具有较好的特异性现介绍如下:现介绍如下:现介绍如下:现介绍如下:2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究 AKA-抗 角 蛋 白 抗 体(antikeratin antibodies)是是是是一一一一种种种种不不不不同同同同于于于于RFRF的的的的IgGIgG型型型型抗抗抗抗体体体体,可可可可以以以以
13、在在在在RARA出出出出现现现现临临临临床表现前检测到床表现前检测到床表现前检测到床表现前检测到发现发现发现发现AKAAKA与与与与RARA的的的的病情严重程度相关病情严重程度相关病情严重程度相关病情严重程度相关通常通常通常通常AKAAKA以以以以WistarWistar大鼠的食管中段为底物大鼠的食管中段为底物大鼠的食管中段为底物大鼠的食管中段为底物用间接荧光法检测用间接荧光法检测用间接荧光法检测用间接荧光法检测以角质层板层状以角质层板层状以角质层板层状以角质层板层状/线状沉积的荧光为阳性线状沉积的荧光为阳性线状沉积的荧光为阳性线状沉积的荧光为阳性AKAAKA对对对对RARA的的的的诊诊诊诊断
14、断断断特特特特异异异异性性性性为为为为90%90%,敏敏敏敏感感感感性性性性分分分分别别别别为为为为36%36%2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究 AKA-抗角质蛋白抗体2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究 APF-抗核周因子(antiperinuclear factor)2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究由由由由于于于于AKA AKA 和和和和APFAPF的的的的抗抗抗抗原原原原的的的的特特特特殊殊殊殊性性性性(大大大大鼠鼠鼠鼠食道中段角质层和人颊黏膜上皮细胞)食道中段角质层和人颊黏膜上皮细胞)食道中段角质层和人颊黏膜上皮细胞)食道中段角质层和人颊黏膜上皮细
15、胞)以及检测手段(以及检测手段(以及检测手段(以及检测手段(IIFIIF)不易标准化不易标准化不易标准化不易标准化使它们的常规化有一定难度使它们的常规化有一定难度使它们的常规化有一定难度使它们的常规化有一定难度2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究 AFA-抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(antifilaggrin antibodies)近来发现近来发现近来发现近来发现AKA AKA 与与与与APFAPF的真正靶抗原是的真正靶抗原是的真正靶抗原是的真正靶抗原是filaggrinfilaggrinFilaggrinFilaggrin是是是是哺乳动物表皮细胞分化终末阶段产生哺
16、乳动物表皮细胞分化终末阶段产生哺乳动物表皮细胞分化终末阶段产生哺乳动物表皮细胞分化终末阶段产生的一种阳性离子蛋白的一种阳性离子蛋白的一种阳性离子蛋白的一种阳性离子蛋白,极易溶于水,在细胞内可,极易溶于水,在细胞内可,极易溶于水,在细胞内可,极易溶于水,在细胞内可使角质蛋白微丝聚集成束,故被称为微丝聚角蛋使角质蛋白微丝聚集成束,故被称为微丝聚角蛋使角质蛋白微丝聚集成束,故被称为微丝聚角蛋使角质蛋白微丝聚集成束,故被称为微丝聚角蛋白白白白(filaggrin)filaggrin)现已可用基因技术提取或合成现已可用基因技术提取或合成现已可用基因技术提取或合成现已可用基因技术提取或合成Filaggri
17、nFilaggrin,并进行并进行并进行并进行免疫印迹及酶联免疫吸附法检测免疫印迹及酶联免疫吸附法检测免疫印迹及酶联免疫吸附法检测免疫印迹及酶联免疫吸附法检测AFAAFA已证明已证明已证明已证明AFAAFA对对对对RARA诊断的敏感性为诊断的敏感性为诊断的敏感性为诊断的敏感性为36%36%,特异性为,特异性为,特异性为,特异性为94%94%,可视为可视为可视为可视为RARA的血清学标志抗体。的血清学标志抗体。的血清学标志抗体。的血清学标志抗体。2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究 抗CCP抗体-抗环瓜氨酸肽抗体在研究在研究在研究在研究FilaggrinFilaggrin的同时发现瓜氨
18、酸是的同时发现瓜氨酸是的同时发现瓜氨酸是的同时发现瓜氨酸是AFAAFA识别识别识别识别FilaggrinFilaggrin表位的组成成分表位的组成成分表位的组成成分表位的组成成分由此开始建立了以人工合成由此开始建立了以人工合成由此开始建立了以人工合成由此开始建立了以人工合成CCPCCP为抗原的为抗原的为抗原的为抗原的ELISAELISA检测方法检测方法检测方法检测方法用于用于用于用于RARA患者血清抗患者血清抗患者血清抗患者血清抗CCPCCP抗体的检测,具有很高的抗体的检测,具有很高的抗体的检测,具有很高的抗体的检测,具有很高的特异性和敏感性特异性和敏感性特异性和敏感性特异性和敏感性协和医院曾
19、小峰报道,协和医院曾小峰报道,协和医院曾小峰报道,协和医院曾小峰报道,294294例例例例RARA病人中,抗病人中,抗病人中,抗病人中,抗CCPCCP抗体对抗体对抗体对抗体对RARA的敏感性为的敏感性为的敏感性为的敏感性为47%47%和特异性为和特异性为和特异性为和特异性为97%97%抗抗抗抗CCPCCP抗体是目前所知最有希望广泛应用于抗体是目前所知最有希望广泛应用于抗体是目前所知最有希望广泛应用于抗体是目前所知最有希望广泛应用于RARA早早早早期诊断的一个自身抗体期诊断的一个自身抗体期诊断的一个自身抗体期诊断的一个自身抗体2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究 抗CCP抗体-抗环瓜氨
20、酸肽抗体 CCPCCP肽链合成:根据肽链合成:根据肽链合成:根据肽链合成:根据filaggrinfilaggrin的一级结构,计算的一级结构,计算的一级结构,计算的一级结构,计算氨基酸的氨基酸亲水性值、水处理指数以及高级氨基酸的氨基酸亲水性值、水处理指数以及高级氨基酸的氨基酸亲水性值、水处理指数以及高级氨基酸的氨基酸亲水性值、水处理指数以及高级结构出现频率,推算出最可能具有抗原性的位点,结构出现频率,推算出最可能具有抗原性的位点,结构出现频率,推算出最可能具有抗原性的位点,结构出现频率,推算出最可能具有抗原性的位点,从而得到合成肽的序列,经加工修饰后成为目的从而得到合成肽的序列,经加工修饰后成
21、为目的从而得到合成肽的序列,经加工修饰后成为目的从而得到合成肽的序列,经加工修饰后成为目的肽链。合成肽采用肽链。合成肽采用肽链。合成肽采用肽链。合成肽采用FmocFmoc化学法合成。化学法合成。化学法合成。化学法合成。选定的氨基酸序列:选定的氨基酸序列:选定的氨基酸序列:选定的氨基酸序列:SHQESTXGRSRGRSGRSGS(19 SHQESTXGRSRGRSGRSGS(19 肽肽肽肽)合成的合成的合成的合成的CCPCCP肽链序列:肽链序列:肽链序列:肽链序列:HQ CHQESTHQ CHQESTX XGR GR SRGRCGRSGSSRGRCGRSGS(21 21 肽)肽)肽)肽)X X代
22、表瓜氨酸,横线代表二硫键,字母为氨基酸的单字代表瓜氨酸,横线代表二硫键,字母为氨基酸的单字代表瓜氨酸,横线代表二硫键,字母为氨基酸的单字代表瓜氨酸,横线代表二硫键,字母为氨基酸的单字母记号母记号母记号母记号 ss2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究协协协协和和和和医医医医院院院院李李李李鸿鸿鸿鸿斌斌斌斌等等等等报报报报道道道道,AKAAKA、APFAPF、AFAAFA及及及及Sa Sa 4 4种种种种抗抗抗抗体体体体中中中中任任任任何何何何两两两两种种种种抗抗抗抗体体体体同同同同时时时时阳阳阳阳性性性性,对对对对RARA诊诊诊诊断断断断的的的的特特特特异异异异性性性性和和和和敏敏敏敏
23、感感感感性性性性均均均均比比比比其其其其中中中中一一一一种种种种抗抗抗抗体体体体阳阳阳阳性性性性诊诊诊诊断断断断的的的的特特特特异性和敏感性高异性和敏感性高异性和敏感性高异性和敏感性高而而而而当当当当3 3种种种种或或或或3 3种种种种以以以以上上上上抗抗抗抗体体体体同同同同时时时时阳阳阳阳性性性性,则则则则诊诊诊诊断断断断RARA的的的的特特特特异性接近异性接近异性接近异性接近100%100%且提示着病情较重和骨质破坏且提示着病情较重和骨质破坏且提示着病情较重和骨质破坏且提示着病情较重和骨质破坏以以以以此此此此将将将将上上上上述述述述4 4中中中中抗抗抗抗体体体体结结结结合合合合成成成成为为
24、为为一一一一个个个个RARA早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断的的的的抗体谱抗体谱抗体谱抗体谱各各各各抗抗抗抗体体体体结结结结合合合合起起起起来来来来互互互互相相相相印印印印证证证证、互互互互补补补补、协协协协同同同同,以以以以弥弥弥弥补补补补各自敏感性不足以及各自敏感性不足以及各自敏感性不足以及各自敏感性不足以及RFRF特异性不高的缺陷特异性不高的缺陷特异性不高的缺陷特异性不高的缺陷从而提高临床对早期从而提高临床对早期从而提高临床对早期从而提高临床对早期RARA诊断水平诊断水平诊断水平诊断水平2014.10.26医学吧 RA早期诊断的研究 影象学检查影象学是评估影象学是评估影象学是评估影象学是
25、评估RARA结构损坏的重要方法结构损坏的重要方法结构损坏的重要方法结构损坏的重要方法 X X线、线、线、线、MRI MRI 及及及及B B超超超超影象学上显示关节侵蚀改变时,常为永久性改变影象学上显示关节侵蚀改变时,常为永久性改变影象学上显示关节侵蚀改变时,常为永久性改变影象学上显示关节侵蚀改变时,常为永久性改变MRI MRI 及及及及 B B 超可用来观察永久改变前的滑膜炎超可用来观察永久改变前的滑膜炎超可用来观察永久改变前的滑膜炎超可用来观察永久改变前的滑膜炎结构性改变继发于滑膜炎结构性改变继发于滑膜炎结构性改变继发于滑膜炎结构性改变继发于滑膜炎对早期骨侵蚀的发现对早期骨侵蚀的发现对早期骨
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- 类风湿 关节炎 诊断 治疗 进展 课件
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