抗菌药物的种类和合理应用优秀PPT.ppt
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1、抗菌药物的种类和合理应用抗菌药物的种类和合理应用你现在浏览的是第一页,共98页导言导言耐药性细菌已成为人类健康的重大威胁!耐药性细菌已成为人类健康的重大威胁!感染性疾病的防治已成为感染性疾病的防治已成为21世纪的重大课世纪的重大课题!题!目前急需要新的理论给予指导、研究!目前急需要新的理论给予指导、研究!目前认为:细菌并不直接致病,而是微生目前认为:细菌并不直接致病,而是微生态失衡和微生态的失调所导致!态失衡和微生态的失调所导致!你现在浏览的是第二页,共98页抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确、合理选用的品种
2、及给药方案是否正确、合理 2012你现在浏览的是第三页,共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则1 1 诊断为细菌性感染者:诊断为细菌性感染者:应用抗菌药物应用抗菌药物临床初步诊断的细菌性感染者临床初步诊断的细菌性感染者病原检查确诊的细菌性感染者病原检查确诊的细菌性感染者由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染分原虫等病原微生物所致的感染无指征应用抗菌药物无指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据
3、病毒性感染者病毒性感染者你现在浏览的是第四页,共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则2 尽早查明感染病原,选用抗菌药物尽早查明感染病原,选用抗菌药物 原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验 住院病人:抗菌治疗前留取相应标本住院病人:抗菌治疗前留取相应标本门诊病人:可以根据病情需要开展药敏门诊病人:可以根据病情需要开展药敏危重者可先危重者可先经验治疗经验治疗,后目标治疗,后目标治疗发病情况、发病场所、原发病灶发病情况、发病场所、原发病灶基础疾病等推断最可能的病原菌基础疾病等推断最可能的病原菌结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况你现在浏览
4、的是第五页,共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则3 选择用药选择用药:抗菌作用特点抗菌作用特点药效学药效学(抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性)人体药代动力学人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程)你现在浏览的是第六页,共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则4-1 抗菌药物治疗方案:抗菌药物治疗方案:病情、感染部位和程病情、感染部位和程度、患者的生理、病理情况、度、患者的生理、病理情况、病原菌、抗病原菌、抗菌药特点菌药特点病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物给药剂量:治疗剂量范围给药剂量:治疗
5、剂量范围给药途径:给药途径:轻症感染可接受口服给药者轻症感染可接受口服给药者尽量避免局部应用:局部用药宜采用刺激性小、不尽量避免局部应用:局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易耐药和过敏的杀菌剂易吸收、不易耐药和过敏的杀菌剂你现在浏览的是第七页,共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 4-2给药次数:据药代动力学和药效学原则给药给药次数:据药代动力学和药效学原则给药内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者氟喹诺酮类、氨基糖苷类氟喹诺酮类、氨基糖苷类疗程:疗程:感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后感染不同而异,一般宜用至体
6、温正常、症状消退后7296小时,特殊情况特殊对待小时,特殊情况特殊对待败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发底治愈,并防止复发你现在浏览的是第八页,共98页抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则4-3 抗菌药物的抗菌药物的联合应用联合应用要有明确指征:要有明确指征:不明病原的重症感染不明病原的重症感染单药不能控制的混合感染单药不能控制的混合感染疗程
7、长,病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性:疗程长,病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性:TB毒性大药物剂量减少,如两性霉素毒性大药物剂量减少,如两性霉素B与氟胞嘧啶联合与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少宜选用协同或相加抗菌作用的药物宜选用协同或相加抗菌作用的药物内酰胺类与氨基糖苷类联合内酰胺类与氨基糖苷类联合两性霉素两性霉素B与氟胞嘧啶联合与氟胞嘧啶联合3种及种及3种以上药物联合仅适用于个别情况种以上药物联合仅适用于个别情况:TB注意联合用药后药物不良反应将增多注意联合用药后药物不良反应将增多你现在浏览的是第九页,共98页抗菌药物的作用机制抗
8、菌药物的作用机制阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成青霉素类,头孢菌素类,万古霉素糖肽等青霉素类,头孢菌素类,万古霉素糖肽等阻止核糖体蛋白的合成阻止核糖体蛋白的合成氨基糖甙类,四环素,氯霉素,红霉素氨基糖甙类,四环素,氯霉素,红霉素损伤细胞浆膜,影响通透性损伤细胞浆膜,影响通透性多粘菌素,两性霉素多粘菌素,两性霉素B和制霉菌素和制霉菌素影响叶酸代谢影响叶酸代谢磺胺类,异烟肼,乙胺丁醇等磺胺类,异烟肼,乙胺丁醇等阻断阻断DNA,RNA的合成的合成奈丁酸,喹诺酮类,利福平,阿糖腺苷,新生霉素奈丁酸,喹诺酮类,利福平,阿糖腺苷,新生霉素你现在浏览的是第十页,共98页细菌耐药性的发生机制细菌耐药性的发生机
9、制灭活灭活酶酶或钝化酶的产生:使抗生素失去抗菌活性,使药或钝化酶的产生:使抗生素失去抗菌活性,使药物在作用于菌体前即被破坏或失效物在作用于菌体前即被破坏或失效内酰胺酶内酰胺酶氯霉素乙酰转移酶、氨基糖苷类钝化酶等氯霉素乙酰转移酶、氨基糖苷类钝化酶等抗生素的抗生素的渗透障碍渗透障碍:导致抗生素无法进入细胞内:导致抗生素无法进入细胞内细菌细胞壁障碍细菌细胞壁障碍胞膜通透性胞膜通透性靶位靶位的改变,使抗生素不能发挥作用,如细菌可改变其的改变,使抗生素不能发挥作用,如细菌可改变其体内的二氢叶酸合成酶,使之与磺胺药的亲和力大为降体内的二氢叶酸合成酶,使之与磺胺药的亲和力大为降低而导致对磺胺耐药低而导致对磺
10、胺耐药其他:其他:如细菌代谢状态的改变,营养缺陷和外界环境变如细菌代谢状态的改变,营养缺陷和外界环境变化等都可使细菌耐药性增加化等都可使细菌耐药性增加你现在浏览的是第十一页,共98页抗菌药物种类抗菌药物种类-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其它其它-内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类糖肽类糖肽类林可霉素类林可霉素类磺胺类磺胺类四环素四环素其它抗菌药物其它抗菌药物你现在浏览的是第十二页,共98页Time(hours)ConcentrationMIC0Peak:MIC Aminoglycosides AUC:MIC Fluoroq
11、uinolonesTime MIC-lactamsMacrolidesPharmacokinetic/Pharmacodynamic ParametersCraig WA:Clin Infect Dis 26:1-12,1998.Ambrose PG,Owens RC,Grasela D:Med Clin North America.In-press.你现在浏览的是第十三页,共98页抗菌药物血浓度和用药方法的关系抗菌药物血浓度和用药方法的关系输液小壶输液小壶 峰值高,但曲线下面积小峰值高,但曲线下面积小100毫升液体静滴毫升液体静滴30-60分钟分钟 峰值峰值稍低,但曲线下面积大稍低,但曲线下
12、面积大500毫升液体静滴毫升液体静滴 血药浓度低,常血药浓度低,常低于细菌的低于细菌的MIC你现在浏览的是第十四页,共98页时间依赖性抗生素:时间依赖性抗生素:PK/PDPK/PD -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素决定抗生素疗效的主要参数:血药浓度高于MIC的时间(T MIC)要求达到给药间隙时间的40-60%,严格按照每日给药次数给药,不应随意减少给药次数和延长给药间隔你现在浏览的是第十五页,共98页 浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素 氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC/MIC)目前主张每日一次给药,这样可以提高血药
13、峰值浓度,提高疗效,而不增加毒性你现在浏览的是第十六页,共98页MPC-MPC-防细菌变异浓度防细菌变异浓度MPC(Mutant Prevention Concentration)药物的临界浓度值,高于该值,选择性耐药物的临界浓度值,高于该值,选择性耐药的药的变异菌株变异菌株增殖发生率很小增殖发生率很小实验表明实验表明MPCMPC通常高于通常高于MIC 4-8MIC 4-8倍倍应用应用MPCMPC值,能预测在达到值,能预测在达到根除感染根除感染目的同目的同时,兼顾时,兼顾防止耐药性的产生防止耐药性的产生Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and J
14、oseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438.Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438.你现在浏览的是第十七页,共98页-内酰胺类内酰胺类n青霉素青霉素n头孢菌素头孢菌素n其它其它-内酰胺类内酰胺类你现在浏览的是第十八页,共98页-内酰胺类抗菌药物在感染性疾病中的地位内酰胺类抗菌药物在感染性疾病中的地位-内酰胺类是最常用的抗菌药物处方药头孢菌素类又是-内酰胺类中处方量最大的一类 处方量处方量a抗菌药物类别抗菌药物类别 单位:千单位:千%-内酰胺类内酰胺类 414,03
15、2 54.4广谱青霉素类广谱青霉素类 188,764 24.8 头孢菌素类头孢菌素类 185,710 24.4窄谱或抗菌谱中等的青霉素类窄谱或抗菌谱中等的青霉素类 31,383 4.1其他其他(包括碳青霉烯类包括碳青霉烯类)8175 1.1大环内酯类大环内酯类 132,307 17.4氟喹诺酮类氟喹诺酮类 83,928 11.0其他其他 130,694 17.2合计合计 760,961 100.0aIMS MIDAS,YTD Q2 2000.你现在浏览的是第十九页,共98页-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素PK/PDPK/PD特点特点 时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素药效作用与维持较高浓度的时间有
16、关,药效作用与维持较高浓度的时间有关,PK/PDPK/PD参数参数是是T TMICMIC,一般,一般2424小时内,血药浓度高于小时内,血药浓度高于MICMIC的时间的时间应维持在应维持在40%-60%40%-60%以上以上仅有一定的抗生素后效应(仅有一定的抗生素后效应(Postantibiotic,PAEPostantibiotic,PAE)或没有)或没有低于低于MICMIC的血药浓度一般无显著的抑菌作用的血药浓度一般无显著的抑菌作用 你现在浏览的是第二十页,共98页-内酰胺类抗生素耐药机制内酰胺类抗生素耐药机制 细菌产生细菌产生-内酰胺酶水解药物内酰胺酶水解药物某些细菌的某些细菌的PBPP
17、BP发生变化,发生变化,内酰胺的亲和内酰胺的亲和力降低力降低细菌细胞壁与细胞膜的渗透性改变细菌细胞壁与细胞膜的渗透性改变某些细菌具有泵出机制某些细菌具有泵出机制 你现在浏览的是第二十一页,共98页青霉素类特点青霉素类特点繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂水溶性好,组织分布广水溶性好,组织分布广毒性低毒性低对敏感菌疗效肯定对敏感菌疗效肯定价廉价廉你现在浏览的是第二十二页,共98页青霉素类青霉素类青霉素青霉素G对对G需氧菌与厌氧菌需氧菌与厌氧菌、G球菌、嗜血杆菌球菌、嗜血杆菌属及各种致病螺旋体有抗菌作用属及各种致病螺旋体有抗菌作用对对-内酰胺酶不稳定,故产酶菌对其耐药,目内酰胺酶不稳定,故产酶菌对其耐药,目
18、前耐药比例明显增高前耐药比例明显增高主要适应证为:敏感菌株所致的各种感染,包主要适应证为:敏感菌株所致的各种感染,包括肺炎、丹毒、蜂窝组织炎、中耳炎、气性坏括肺炎、丹毒、蜂窝组织炎、中耳炎、气性坏疽、白喉、破伤风、淋病、梅毒等疽、白喉、破伤风、淋病、梅毒等你现在浏览的是第二十三页,共98页青霉素类青霉素类耐酸青霉素:苯氧青霉素,青霉素耐酸青霉素:苯氧青霉素,青霉素 V耐酸,口服吸收良好。耐酸,口服吸收良好。适用于敏感菌所致的轻症感染,如扁桃体炎、适用于敏感菌所致的轻症感染,如扁桃体炎、猩红热、丹毒、肺炎等,亦可用于猩红热、丹毒、肺炎等,亦可用于预防风湿热预防风湿热复发和感染性心内膜炎复发和感染
19、性心内膜炎。你现在浏览的是第二十四页,共98页青霉素类青霉素类耐酶青霉素:甲氧西林、苯唑西林、氯唑耐酶青霉素:甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林西林、双氯西林对葡萄球菌所产的对葡萄球菌所产的-内酰胺酶稳定,对产酶金内酰胺酶稳定,对产酶金葡菌有抗菌活性。葡菌有抗菌活性。主要用于耐青霉素金葡菌感染所致的主要用于耐青霉素金葡菌感染所致的心内膜炎、心内膜炎、肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等,亦可用于肺炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等,亦可用于凝固酶阴性葡萄球菌感染凝固酶阴性葡萄球菌感染。对其它革兰阳性菌。对其它革兰阳性菌的作用弱于青霉素,的作用弱于青霉素,对革兰阴性菌无抗菌活性对革兰阴性菌无抗菌活性。你
20、现在浏览的是第二十五页,共98页青霉素类青霉素类广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性:氨苄西林、阿莫西林无抗假单胞活性:氨苄西林、阿莫西林对对-内酰胺酶不稳定,铜绿假单胞菌耐药。内酰胺酶不稳定,铜绿假单胞菌耐药。主要适用于肠球菌和敏感革兰阴性杆菌所致的肺炎、胆主要适用于肠球菌和敏感革兰阴性杆菌所致的肺炎、胆道感染和尿路感染等,亦可作为治疗伤寒或伤寒带菌者道感染和尿路感染等,亦可作为治疗伤寒或伤寒带菌者的选用药物。的选用药物。你现在浏览的是第二十六页,共98页青霉素类青霉素类广谱半合成青霉素广谱半合成青霉素 有抗假单胞活性:羧苄西林、替卡西林、有抗假单胞活性:羧苄西林、替卡西林、哌拉
21、西林、阿洛西林、美洛西林哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌谱广,对包括铜绿假单胞菌的多数革兰阴性杆菌有抗菌谱广,对包括铜绿假单胞菌的多数革兰阴性杆菌有抗菌活性,对革兰阳性菌的抗菌活性较青霉素弱,对抗菌活性,对革兰阳性菌的抗菌活性较青霉素弱,对-内酰胺酶不稳定。内酰胺酶不稳定。你现在浏览的是第二十七页,共98页青霉素类青霉素类主要作用于主要作用于G-菌的青霉素:美西林、替莫西林菌的青霉素:美西林、替莫西林抗菌谱窄,对肠杆菌科细菌有良好作用,铜绿假抗菌谱窄,对肠杆菌科细菌有良好作用,铜绿假单胞菌、不动杆菌、单胞菌、不动杆菌、G G+球菌对之耐药。替莫西林对球菌对之耐药。替莫西林对-内酰胺酶高度稳定。
22、内酰胺酶高度稳定。主要用于肠杆菌科细菌引起的尿路、呼吸道及软主要用于肠杆菌科细菌引起的尿路、呼吸道及软组织等感染。组织等感染。你现在浏览的是第二十八页,共98页青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱 不产酶不产酶 产酶菌产酶菌 肠球菌肠球菌 大肠流感大肠流感 绿脓绿脓 G+沙志贺奇沙志贺奇 沙雷沙雷青霉素青霉素G +-耐酶青耐酶青 +-氨青氨青 +-+-哌拉哌拉 +-+你现在浏览的是第二十九页,共98页头孢菌素特点头孢菌素特点n具有青霉素类优良属性具有青霉素类优良属性n广谱、覆盖常规致病菌广谱、覆盖常规致病菌n耐酶、耐酸耐酶、耐酸n副反应少副反应少你现在浏览的是第三十页,共98页第一代头孢菌素第一代
23、头孢菌素q对青霉素酶稳定,但仍为许多革兰阴性菌对青霉素酶稳定,但仍为许多革兰阴性菌产生的产生的-内酰胺酶所水解内酰胺酶所水解q主要用于主要用于产青霉素酶金葡菌产青霉素酶金葡菌,其它敏感革,其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌(大肠、兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌(大肠、肺克、奇变等)肺克、奇变等)你现在浏览的是第三十一页,共98页第一代头孢菌素第一代头孢菌素 G+G-耐酶耐酶 血浓度血浓度 蛋白结合率蛋白结合率 肾毒性肾毒性 其它其它头孢噻吩头孢噻吩 +中中 中中 中中 单低单低 体内代谢体内代谢头孢噻啶头孢噻啶+不耐不耐 高高 低低 明显明显 入入CSF头孢氨苄头孢氨苄+耐耐 低低 低低 低
24、低 头孢唑啉头孢唑啉+耐耐 高高 高高 单单低低头孢拉定头孢拉定+耐耐 高高 低低 低低 无钠无钠你现在浏览的是第三十二页,共98页第二代头孢菌素第二代头孢菌素q对对G+菌的作用:一代菌的作用:一代二代二代三代三代q对对G-菌的作用:一代菌的作用:一代二代二代链霉素链霉素卡那霉素卡那霉素阿米阿米卡星卡星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素你现在浏览的是第五十四页,共98页氨基糖苷类的常用药物氨基糖苷类的常用药物q庆大霉素:庆大霉素:对各种对各种G+和和G-包括铜绿假单胞菌均有良包括铜绿假单胞菌均有良好的作用好的作用对溶血性链球菌、草链、肺炎球菌作用差对溶血性链球菌、草链、肺炎球菌作用差肠球菌对本品
25、大多耐药肠球菌对本品大多耐药对肠杆菌科和铜绿假单胞菌作用良好对肠杆菌科和铜绿假单胞菌作用良好你现在浏览的是第五十五页,共98页氨基糖苷类的常用药物氨基糖苷类的常用药物q妥布霉素:妥布霉素:抗菌活性与庆大霉素相仿抗菌活性与庆大霉素相仿对多数对多数G-杆菌及铜绿有良好作用,对铜绿假单杆菌及铜绿有良好作用,对铜绿假单胞菌的作用较庆大霉素强胞菌的作用较庆大霉素强对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强作用较庆大霉素强对沙雷菌和沙门菌作用较差对沙雷菌和沙门菌作用较差你现在浏览的是第五十六页,共98页氨基糖苷类的常用药物氨基糖苷类的常用药物q阿米
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