冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理课件.ppt
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1、冠心病患者非心脏手术围手术期冠心病患者非心脏手术围手术期抗栓治疗的管理抗栓治疗的管理 前言前言两个临床棘手难题引起极大关注两个临床棘手难题引起极大关注两个临床棘手难题引起极大关注两个临床棘手难题引起极大关注1 1、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作、各种外科手术、介入手术、内窥镜操作 的广泛应的广泛应的广泛应的广泛应用,其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战用,其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战用,其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战用,其可能引起的心血管并发症是一个极大的挑战据据据据ESC 2009ESC 2
2、009的报道:非心脏手术中发生心的报道:非心脏手术中发生心的报道:非心脏手术中发生心的报道:非心脏手术中发生心 脏死亡的脏死亡的脏死亡的脏死亡的机率为机率为机率为机率为0.51.5%0.51.5%;非致死性心脏;非致死性心脏;非致死性心脏;非致死性心脏 并发症为并发症为并发症为并发症为2.03.5%2.03.5%;欧盟成员国每年因外;欧盟成员国每年因外;欧盟成员国每年因外;欧盟成员国每年因外 科手术死于心脏并发症者约科手术死于心脏并发症者约科手术死于心脏并发症者约科手术死于心脏并发症者约2020万人万人万人万人2 2、抗凝、抗凝、抗凝、抗凝/抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者,抗血小板治疗
3、广泛应用于各种心血管病患者,抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者,抗血小板治疗广泛应用于各种心血管病患者,当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困当其需要行各种手术时必然面临抗栓与出血的治疗困境境境境20082008年年年年CHESTCHEST发表发表发表发表“美国胸科医师学会临床实践美国胸科医师学会临床实践美国胸科医师学会临床实践美国胸科医师学会临床实践指南,第指南,第指南,第指南,第8 8版(版(版(版(ACCP 8ACCP 8)”,以及,以及,以及,以及ESC 2009ESC 2009年发
4、表年发表年发表年发表“非心血管手术围手术期的处理指南非心血管手术围手术期的处理指南非心血管手术围手术期的处理指南非心血管手术围手术期的处理指南”对之提出指导对之提出指导对之提出指导对之提出指导性建议性建议性建议性建议正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗 -背景背景背景背景心血管病患者因外科手术心血管病患者因外科手术心血管病患者因外科手术心血管病患者因外科手术/介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血
5、介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血 小板物治疗,是一个常见的且富于挑战的难题。小板物治疗,是一个常见的且富于挑战的难题。小板物治疗,是一个常见的且富于挑战的难题。小板物治疗,是一个常见的且富于挑战的难题。北美北美北美北美250250万房颤或人工瓣膜病人中万房颤或人工瓣膜病人中万房颤或人工瓣膜病人中万房颤或人工瓣膜病人中 ,每年就有近,每年就有近,每年就有近,每年就有近2525万(万(万(万(10%10%)需手术)需手术)需手术)需手术挑战:挑战:挑战:挑战:停药带来血栓栓塞的风险,维持抗栓治疗又有引发手术出血的停药带来血栓栓塞的风险,维持抗栓治疗又有引发手术出血的停药带来血栓栓塞的风险,维
6、持抗栓治疗又有引发手术出血的停药带来血栓栓塞的风险,维持抗栓治疗又有引发手术出血的 危险。手术怕出血,血管怕栓塞;用抗栓药担风险,不用也担风险危险。手术怕出血,血管怕栓塞;用抗栓药担风险,不用也担风险危险。手术怕出血,血管怕栓塞;用抗栓药担风险,不用也担风险危险。手术怕出血,血管怕栓塞;用抗栓药担风险,不用也担风险难点:难点:难点:难点:(1 1)错综复杂、瞬息万变错综复杂、瞬息万变错综复杂、瞬息万变错综复杂、瞬息万变 -“-“一子错、满盘皆落索一子错、满盘皆落索一子错、满盘皆落索一子错、满盘皆落索”(2 2)这是一个新的领域,随机试验和观察性研究都很少,因而很难比较)这是一个新的领域,随机试
7、验和观察性研究都很少,因而很难比较)这是一个新的领域,随机试验和观察性研究都很少,因而很难比较)这是一个新的领域,随机试验和观察性研究都很少,因而很难比较 各种策略(如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停各种策略(如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停各种策略(如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停各种策略(如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停 VKAVKA)之)之)之)之 间的优劣;许多相关研究的样本量都很小,因而难以确定处理方法是间的优劣;许多相关研究的样本量都很小,因而难以确定处理方法是间的优劣;许多相关研究的样本量都很小,因而难以确定处理方法是间的优劣;许多相关研究的
8、样本量都很小,因而难以确定处理方法是 否真正有效和安全,处理需要十分小心否真正有效和安全,处理需要十分小心否真正有效和安全,处理需要十分小心否真正有效和安全,处理需要十分小心正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗PCI后非心脏手术血栓风险后非心脏手术血栓风险术前处理术前处理接受抗凝药物患者的术前处理接受抗凝药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者的术前处理术后处理术后处理接受抗凝药物患者的术后处理接受抗凝药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理围手术期抗栓治疗原则围手术期抗栓治疗原则PC
9、I后外科手术需平衡两大风险后外科手术需平衡两大风险血栓风险血栓风险血栓风险血栓风险出血风险出血风险出血风险出血风险术前停用口服抗血小板药术前停用口服抗血小板药创伤时促栓因子释放创伤时促栓因子释放血流动力学不稳定血流动力学不稳定术后未及时恢复抗血小板治疗术后未及时恢复抗血小板治疗早期支架表面未内皮化早期支架表面未内皮化术前未停用口服抗血小板药术前未停用口服抗血小板药短效抗血小板制剂短效抗血小板制剂 IVIV术后早期恢复抗血小板治疗术后早期恢复抗血小板治疗支架术后早期非心脏手术增加支架术后早期非心脏手术增加MACE风险风险JACC 2007;49:122-124JACC 2007;49:122-1
10、24早期早期:BMS:BMS后后1 1个月内个月内;SES;SES后后3 3个月内个月内,PES,PES后后6 6个月内个月内BMSBMSDESDESCruden NL,ACC 2008All All P P0.050.05All All P P0.050.05苏格兰冠脉介入注册苏格兰冠脉介入注册(03.4-07.3)(03.4-07.3);19531953例于例于PCIPCI后行非心脏手术后行非心脏手术与与与与PCIPCI距手术间隔时间的关系距手术间隔时间的关系距手术间隔时间的关系距手术间隔时间的关系PCI后非心脏手术住院期心脏事件后非心脏手术住院期心脏事件PCIPCI后需行非心脏手术后需行
11、非心脏手术植入时间植入时间6周周植入时间植入时间6周周植入时间植入时间 1年年植入时间植入时间 1年年高危高危高危高危支架类型支架类型?DESBMS血栓高危因素血栓高危因素低危低危无无无无中危中危少少少少高危高危多多多多Circulation.2007;116:e378-e382PCIPCI后非心脏手术血栓风险评估后非心脏手术血栓风险评估PCI后非心脏手术血栓风险评估后非心脏手术血栓风险评估血栓高危因素血栓高危因素冠状动脉解剖冠状动脉解剖分叉支架分叉支架口部支架口部支架支架直径支架直径18 mm)重叠支架重叠支架多支架植入多支架植入即刻结果不佳即刻结果不佳PCI 指征指征急性冠脉综合征急性冠脉
12、综合征病人因素病人因素糖尿病糖尿病肾功能损害肾功能损害高龄高龄LVEF低低血管内放射治疗血管内放射治疗Circulation.2007;116:e378-e382接受抗凝药物患者的术前处理接受抗凝药物患者的术前处理1 1 1 1、建议在、建议在、建议在、建议在手术前手术前手术前手术前5 5 5 5天停用天停用天停用天停用VAKVAKVAKVAK,以便有充分的时间让,以便有充分的时间让,以便有充分的时间让,以便有充分的时间让 INR INR INR INR 恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常(1 B)(1 B)(1 B)(1 B)2 2 2 2、如果在手术前、如果在手术前、如果在手术前、如果在手术
13、前 12121212天天天天 INR INR INR INR 仍然升高(仍然升高(仍然升高(仍然升高(1.51.51.51.5),),),),建议给以口服低剂量建议给以口服低剂量建议给以口服低剂量建议给以口服低剂量 Vit KVit KVit KVit K(12mg12mg12mg12mg),使),使),使),使 INRINRINRINR恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常(2 C)(2 C)(2 C)(2 C)3 3 3 3、停药期间,建议按照血栓栓塞风险的高低给以、停药期间,建议按照血栓栓塞风险的高低给以、停药期间,建议按照血栓栓塞风险的高低给以、停药期间,建议按照血栓栓塞风险的高低给以“过渡
14、性抗凝治疗过渡性抗凝治疗过渡性抗凝治疗过渡性抗凝治疗”正在使用正在使用正在使用正在使用Vit KVit K拮抗剂(拮抗剂(拮抗剂(拮抗剂(VAKVAK)治疗的患者,包括)治疗的患者,包括)治疗的患者,包括)治疗的患者,包括机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜 /心房纤维颤动心房纤维颤动心房纤维颤动心房纤维颤动 /深静脉血栓的患者,深静脉血栓的患者,深静脉血栓的患者,深静脉血栓的患者,如果需要接受手术如果需要接受手术如果需要接受手术如果需要接受手术 /介入干预介入干预介入干预介入干预n n 高度风险者高度风险者高度风险者高度风险者n n 给以治疗剂量给以治疗剂量给以治疗剂量给以治疗剂
15、量的的的的 sc.LMWH./sc.LMWH./iv.UFH,(1 C)iv.UFH,(1 C)n n 中度风险者中度风险者中度风险者中度风险者n n 给治疗剂量的给治疗剂量的给治疗剂量的给治疗剂量的 sc.LMWH./sc.LMWH./iv.UFH,iv.UFH,n n 或者低剂量的或者低剂量的或者低剂量的或者低剂量的 sc.LMWH.(sc.LMWH.(如达肝素如达肝素如达肝素如达肝素 5000 IU qd.5000 IU qd.或者或者或者或者UFH 5000 IU bid.)(2 C)UFH 5000 IU bid.)(2 C)n n 低度风险者低度风险者低度风险者低度风险者n n 给
16、以低剂量的给以低剂量的给以低剂量的给以低剂量的 sc.LMWH.sc.LMWH.n n 或者不给过渡性或者不给过渡性或者不给过渡性或者不给过渡性抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗.(2 C).(2 C)“ACCP 8ACCP 8”CHEST 2008;113:299339S CHEST 2008;113:299339Sn n 在手术前在手术前在手术前在手术前2424小时给以最后一次小时给以最后一次小时给以最后一次小时给以最后一次 sc.LMWH.sc.LMWH.剂量应为每天总剂量的一半剂量应为每天总剂量的一半剂量应为每天总剂量的一半剂量应为每天总剂量的一半(1 C)(1 C)n n 给以治疗剂量
17、给以治疗剂量给以治疗剂量给以治疗剂量 iv.UFHiv.UFH的病人,建议在手术前的病人,建议在手术前的病人,建议在手术前的病人,建议在手术前4 4小时停用小时停用小时停用小时停用 iv.UFH(1 C)iv.UFH(1 C)接受抗血小板药物患者的术前处理接受抗血小板药物患者的术前处理原则:原则:因为手术因为手术/介入干预需要暂时停用介入干预需要暂时停用 Aspirin或氯吡格雷的患者,或氯吡格雷的患者,建议在建议在手术前手术前 710 天开始停药天开始停药(2 C)-对于接受抗血小板治疗的病人,不建议常规使用血小板功能检查对于接受抗血小板治疗的病人,不建议常规使用血小板功能检查 监测监测 A
18、spirin或或氯吡格雷氯吡格雷的抗栓疗效(的抗栓疗效(2 C)计划行非心脏手术者计划行非心脏手术者计划行非心脏手术者计划行非心脏手术者n 心脏栓塞心脏栓塞事件事件风险不风险不风险不风险不高高高高者,建议者,建议术前停用抗术前停用抗血小板药物血小板药物(1 C)n 心脏事件心脏事件风险高风险高风险高风险高者者n 建议术前建议术前/术中继术中继续使用续使用 Aspirin,n 但在术前至少但在术前至少5天天最好最好10天停用天停用氯吡格氯吡格雷雷(2 C)n 建议术前建议术前/术中术中继续使用继续使用 Aspirin n 术前至少术前至少5天,天,最好最好10天停用天停用氯吡氯吡格雷格雷(1 C
19、)计划行计划行计划行计划行CABG/PCICABG/PCI者者者者n 在在裸支架植入裸支架植入裸支架植入裸支架植入 6 6周周周周/药物支架植入药物支架植入药物支架植入药物支架植入1212个个个个月内月内月内月内需要行手术需要行手术n 建议在术前继续建议在术前继续使用使用Aspirin 和和氯吡氯吡格雷格雷(1 C)对支架病人处理的原则对支架病人处理的原则对支架病人处理的原则对支架病人处理的原则:n 建议将预防支架相关的建议将预防支架相关的 冠脉血栓栓塞冠脉血栓栓塞 放在一个相对高的位置,而将避免在放在一个相对高的位置,而将避免在手术期间双重抗血小板所带来的潜在的手术期间双重抗血小板所带来的潜
20、在的出血风险出血风险增加放在一个相对低的位置增加放在一个相对低的位置n 由于目前缺乏相关的疗效和安全性资料,已接受冠脉支架的病人,如果在手由于目前缺乏相关的疗效和安全性资料,已接受冠脉支架的病人,如果在手术前停用抗血小板治疗,术前停用抗血小板治疗,不建议在术前使用不建议在术前使用 UFH,LMWH,璜达肝癸钠,璜达肝癸钠,或或 IIb/IIIa 抑制剂作过渡性性抗凝治疗(抑制剂作过渡性性抗凝治疗(1 C)接受抗凝药物患者的术后处理接受抗凝药物患者的术后处理原则:原则:原则:原则:建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分,来决定每个病人使建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分,来决定每
21、个病人使建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分,来决定每个病人使建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分,来决定每个病人使用用用用 LMWH/UFH/VKA LMWH/UFH/VKA 的时机,而不是所有病人都用一个固定的时间的时机,而不是所有病人都用一个固定的时间的时机,而不是所有病人都用一个固定的时间的时机,而不是所有病人都用一个固定的时间(1 C)n n 术前停用术前停用 VKA、n 在术后在术后12 24小小时时(当晚或次晨当晚或次晨)、且、且充分止血后充分止血后充分止血后充分止血后重新使重新使用用 VAKs(1 C)n n 接受小手术接受小手术或介入处置或介入处置n 不给肝素
22、不给肝素n 在术后在术后 24小小时时(即即1天后天后)且且充分止血后充分止血后充分止血后充分止血后重重新使用新使用 VAKs(1 C)n n 大的或出血风险较高的手术大的或出血风险较高的手术大的或出血风险较高的手术大的或出血风险较高的手术/介入处置介入处置介入处置介入处置n 根据病人情况选择下列方案之一根据病人情况选择下列方案之一(1 C)-“ACCP 8ACCP 8”CHEST 2008;113:299339S CHEST 2008;113:299339S术前无过渡性抗凝治疗者术前无过渡性抗凝治疗者术前无过渡性抗凝治疗者术前无过渡性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者接受过渡
23、性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者延迟到术后延迟到术后48 72小时、充分止小时、充分止血后才开始给血后才开始给治治疗剂量疗剂量的的 LMWH/UFH充分止血充分止血后给以后给以低低剂量剂量的的 LMWH/UFH不给肝素不给肝素治疗、同治疗、同小手术小手术接受抗血小板药物患者的术后处理接受抗血小板药物患者的术后处理因手术暂时停用因手术暂时停用 Aspirin Aspirin 治疗的患者治疗的患者n 一般患者一般患者一般患者一般患者n n 建议建议建议建议术后术后术后术后2424小时小时小时小时(次晨次晨次晨次晨)、且充分止血且充分止血且充分止血且充分止血后重新使用后重新使用后重新使用后重新使用A
24、spirin(2 C)Aspirin(2 C)n 行行行行CABGCABG者者者者n n 建议建议建议建议CABGCABG术后术后术后术后 648 648 小时小时小时小时重新开始应用重新开始应用重新开始应用重新开始应用Aspirin (1 CAspirin (1 C)n 一般患者一般患者n 建议建议术后术后24小时小时(次晨)、次晨)、且且充分止血后充分止血后重新使用氯吡重新使用氯吡格雷格雷(2 C)-“ACCP 8ACCP 8”CHEST 2008;113:299339S CHEST 2008;113:299339S因手术暂时停用因手术暂时停用 ClopidogrelClopidogrel
25、 治疗的患者治疗的患者n 行行PCI术者,术者,n 建议在术后重新建议在术后重新应用应用 氯吡格雷氯吡格雷n 并给以并给以300 600 mg负荷剂量负荷剂量(1 C)围手术期抗栓治疗原则围手术期抗栓治疗原则1 1 1 1、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险(如中风、机械瓣栓塞)中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险(如中风、机械瓣栓塞)中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险(如中风、机械瓣栓塞)中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险(如中风、机械瓣
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