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1、会计学1龚晓明产科门诊常规工作龚晓明产科门诊常规工作第1页/共48页产科门诊常规产科门诊常规n n定期规律的产前检查是减少孕产妇病率、死亡率必要的措施n n无产前保健孕产妇死亡率884.9/10万,是有7次产前检查的6.2倍n n初检小于12周死亡率30.1/10万n n政府一项措施,降低出生缺陷,减少孕产妇死亡率第2页/共48页孕期的划分孕期的划分n n早孕期(first trimester)从LMP开始前3个月n n中孕期(second trimester)第46个月n n晚孕期(third trimester)第79月n n围产期(perinatal period)第28周产后1周第3页
2、/共48页孕周的计算孕周的计算n n核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作作n n月经规律,根据末次月经计算月经规律,根据末次月经计算n n如为辅助生育,根据受精的时间计算如为辅助生育,根据受精的时间计算n n根据同房日期推算根据同房日期推算n n根据早孕反应出现时间(一般根据早孕反应出现时间(一般4040天左右开始出现)天左右开始出现)、胎动出现时间(一般孕、胎动出现时间(一般孕1717周左右开始出现)周左右开始出现)n n早期超声推算(一般以早期超声推算(一般以2020周前的超声计算,周前的超声计算,8 8周前周前用胎芽大小推算,用胎芽大小推
3、算,8 81414周用头臀长计算,周用头臀长计算,14142020周用周用BPDBPD(双顶径)来推算,(双顶径)来推算,2020周后的超声准确周后的超声准确性下降)性下降)第4页/共48页814周计算公式周计算公式n n根据超声测定的头臀长(CRL)计算孕周孕周孕周 CRL(cm)6.5第5页/共48页根据根据BPD计算孕周计算孕周孕周-2SDMEAN+2SD14 2.5 2.8 3.2 15 2.8 3.2 3.6 16 3.1 3.5 3.9 17 3.3 3.8 4.3 18 3.6 4.2 4.6 19 3.9 4.5 5.0 20 4.2 4.8 5.4 第6页/共48页产前检查的
4、时间间隔产前检查的时间间隔n n早、中孕期:每月一次n n28周以后:每2周一次n n36周以后:每1周一次n n妊娠合并症者适当缩小检查的时间第7页/共48页早孕期检查内容早孕期检查内容n n确定妊娠确定妊娠n n核实孕周(月经不规律或者不能记得核实孕周(月经不规律或者不能记得LMPLMP者可考虑行超声检查确定孕者可考虑行超声检查确定孕周)周)n n注意早孕期并发症注意早孕期并发症n n测定基础的血压、体重,体格检查除外合并症测定基础的血压、体重,体格检查除外合并症n n听诊胎心(听诊胎心(1010周以后)周以后)n n血、尿常规血、尿常规n n生化检查:肝肾功生化检查:肝肾功n n感染筛查
5、:乙肝、丙肝、感染筛查:乙肝、丙肝、HIVHIV、梅毒、梅毒n nABOABO血型、血型、RhRh因子因子n n建议前三月补充叶酸(建议前三月补充叶酸(0.4mg QD0.4mg QD)或多种维生素(爱乐维、玛特纳、)或多种维生素(爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等),既往有过神经管畸形出生史的用叶酸金施尔康、善存等),既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d5mg/d。第8页/共48页早孕期畸形筛查早孕期畸形筛查n n超声胎儿鼻骨、颈部透明区(超声胎儿鼻骨、颈部透明区(NTNT)的筛查)的筛查n n8-98-9周周PAPP-APAPP-A(妊娠相关蛋白(妊娠相关蛋白A A)的筛查)的筛查n
6、n1414周左右血清三联筛查(周左右血清三联筛查(FPFPhCGhCGPAPPAPAPPA)n n可筛查可筛查DownsDowns综合征、综合征、1818三体综合征、神经系统三体综合征、神经系统开放畸形(脑积水、脊柱裂)开放畸形(脑积水、脊柱裂)n n3535岁以上患者建议直接羊水穿刺岁以上患者建议直接羊水穿刺第9页/共48页早期发现内科合并症的处理早期发现内科合并症的处理n n糖尿病糖尿病n n早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加n n甲亢甲亢n n测定甲状腺功能,如高加用丙嘧(内分泌科会诊)测定甲状腺功能,如高加用丙嘧(内分泌科会诊)n n心脏病心脏病n n心功
7、能心功能级以上建议终止妊娠级以上建议终止妊娠n n免疫病免疫病n n轻症可继续妊娠,重症终止妊娠轻症可继续妊娠,重症终止妊娠n n肺动脉高压肺动脉高压n n建议终止妊娠建议终止妊娠第10页/共48页早孕期异常情况的处理早孕期异常情况的处理n nALTALT升高升高n n筛查肝脏感染性疾病筛查肝脏感染性疾病n n可采用保肝治疗可采用保肝治疗n n联苯双脂联苯双脂n n血常规异常血常规异常n n贫血贫血n n补铁、叶酸治疗治疗补铁、叶酸治疗治疗n nwbcwbc、PltPlt异常异常n n转内科进一步明确诊断转内科进一步明确诊断n n尿常规异常尿常规异常n n除外污染,取清洁中段尿除外污染,取清洁
8、中段尿n n除外肾脏疾病除外肾脏疾病第11页/共48页早孕期异常情况的处理早孕期异常情况的处理n n阴道出血、腹痛阴道出血、腹痛n n妇科检查妇科检查n n超声超声n n血血hCGhCG检查检查n n正常情况下孕正常情况下孕4-84-8周每周每2-32-3天倍增一倍天倍增一倍n n孕酮孕酮n n正常妊娠正常妊娠25ng/ml25ng/mln n妊娠剧吐妊娠剧吐n n纠正酮症纠正酮症n n少食多餐,清淡饮食少食多餐,清淡饮食n nVitBVitB6 6第12页/共48页第第2次产前检查内容次产前检查内容n n完成产科门诊病历完成产科门诊病历完成产科门诊病历完成产科门诊病历n n做骨盆内测量(测骨
9、盆做骨盆内测量(测骨盆做骨盆内测量(测骨盆做骨盆内测量(测骨盆DCDCDCDC、坐骨棘情况、坐骨棘情况、坐骨棘情况、坐骨棘情况、TOTOTOTO)n n宫颈刮片检查宫颈刮片检查宫颈刮片检查宫颈刮片检查n n常规检查血压、体重、宫高、腹围常规检查血压、体重、宫高、腹围常规检查血压、体重、宫高、腹围常规检查血压、体重、宫高、腹围n n听诊胎心听诊胎心听诊胎心听诊胎心n n参加孕妇学校宣教讲课一次参加孕妇学校宣教讲课一次参加孕妇学校宣教讲课一次参加孕妇学校宣教讲课一次第13页/共48页孕产妇宣教孕产妇宣教n n早孕期营养、饮食宣教早孕期营养、饮食宣教n n胎动监测胎动监测n n异常情况的处理异常情况
10、的处理n n有关孕期检查知识的普及有关孕期检查知识的普及第14页/共48页胎动自我监测胎动自我监测n n30周后开始监测n n孕妇每日早、中、晚三次监测胎动1小时,总次数小于10次,应及时就诊第15页/共48页妊娠期糖尿病的筛查妊娠期糖尿病的筛查n n孕期肾糖域下降,尿糖阳性为正常的反应孕期肾糖域下降,尿糖阳性为正常的反应n n孕孕24242828周行周行50g50g糖筛查糖筛查n n口服口服50g50g糖,糖,1 1小时后测定血糖小时后测定血糖n n140mg/dl140mg/dl为阳性,继续行为阳性,继续行100g100g糖筛查糖筛查n n100gOGTT100gOGTT试验试验n n口服
11、口服100g100g葡萄糖,测定空腹及服糖后葡萄糖,测定空腹及服糖后1 1、2 2、3 3小时的血糖小时的血糖n n正常标准不超过正常标准不超过105105,190190,165165,145mg/dl145mg/dln n如如2 2个点超,诊断个点超,诊断GDMGDM(妊娠期糖尿病),(妊娠期糖尿病),1 1个点超过正常值诊断个点超过正常值诊断GIGTGIGT(妊娠期糖耐量低减)(妊娠期糖耐量低减)n nGDMGDM和和GIGTGIGT患者应进行营养管理和血糖监测,饮食控制患者应进行营养管理和血糖监测,饮食控制不佳者(不佳者(PBG120mg/dlPBG120mg/dl)加用胰岛素治疗,血糖
12、控制减)加用胰岛素治疗,血糖控制减少巨大儿的发生少巨大儿的发生第16页/共48页孕期补充维生素孕期补充维生素n n铁n n由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要育的需要n n美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁游离铁27mg27mgn n正常孕妇自正常孕妇自2020周以后开始补充周以后开始补充n n速力菲速力菲 0.1 QD ac 15min0.1 QD ac 15minn n钙n n不推荐常规补充不推荐常规补充第17页/共48页孕期体重增长孕期体重增长n n20周前增长不超过2.5kg,晚孕期
13、体重增加不超过0.5kg/w,整个孕期不超过12.5kgn n防止营养过剩第18页/共48页2835周产前检查内容周产前检查内容n n每2周一次产前检查n n了解孕妇情况n n检查血压,体重n n测宫高,腹围了解胎儿发育情况n n四步触诊法了解胎儿情况(大小、胎位)n n听诊胎心(1分钟)n n尿常规第19页/共48页根据宫高腹围估测胎儿大小根据宫高腹围估测胎儿大小宫高宫高腹围腹围孕周孕周下限下限均值均值上限上限孕周孕周下限下限均值均值上限上限20 20 15.5 15.5 19.0 19.0 22.0 22.0 20 20 74.0 74.0 81.0 81.0 88.0 88.0 21 2
14、1 16.3 16.3 19.8 19.8 22.8 22.8 21 21 75.1 75.1 81.8 81.8 88.9 88.9 22 22 17.0 17.0 20.5 20.5 23.5 23.5 22 22 76.2 76.2 82.5 82.5 89.8 89.8 23 23 17.8 17.8 21.3 21.3 24.3 24.3 23 23 77.2 77.2 83.5 83.5 90.7 90.7 24 24 18.5 18.5 22.0 22.0 25.0 25.0 24 24 78.1 78.1 84.5 84.5 91.5 91.5 25 25 19.3 19.3
15、22.8 22.8 25.9 25.9 25 25 79.2 79.2 85.4 85.4 92.4 92.4 26 26 20.1 20.1 23.5 23.5 26.8 26.8 26 26 80.2 80.2 86.2 86.2 93.2 93.2 27 27 21.1 21.1 24.3 24.3 27.3 27.3 27 27 81.0 81.0 87.1 87.1 94.1 94.1 28 28 22.1 22.1 25.0 25.0 28.5 28.5 28 28 81.8 81.8 88.0 88.0 95.0 95.0 29 29 22.9 22.9 25.9 25.9 29
16、.2 29.2 29 29 82.7 82.7 88.8 88.8 95.8 95.8 30 30 23.7 23.7 26.8 26.8 29.8 29.8 30 30 83.5 83.5 89.5 89.5 96.5 96.5 31 31 24.4 24.4 27.4 27.4 30.7 30.7 31 31 84.3 84.3 90.3 90.3 97.4 97.4 32 32 25.0 25.0 28.0 28.0 31.5 31.5 32 32 85.0 85.0 91.2 91.2 98.2 98.2 33 33 26.0 26.0 28.8 28.8 32.2 32.2 33 3
17、3 86.1 86.1 92.1 92.1 99.1 99.1 34 34 27.0 27.0 29.5 29.5 32.8 32.8 34 34 87.1 87.1 93.0 93.0 100.0 100.0 35 35 27.9 27.9 30.4 30.4 33.5 33.5 35 35 88.0 88.0 93.8 93.8 100.8 100.8 36 36 28.8 28.8 31.2 31.2 34.1 34.1 36 36 88.8 88.8 94.5 94.5 101.5 101.5 37 37 29.1 29.1 31.7 31.7 34.2 34.2 37 37 89.4
18、 89.4 95.2 95.2 102.3 102.3 38 38 29.3 29.3 32.1 32.1 34.3 34.3 38 38 90.0 90.0 95.9 95.9 103.0 103.0 39 39 29.3 29.3 32.6 32.6 35.2 35.2 39 39 90.6 90.6 96.2 96.2 103.5 103.5 40 40 29.7 29.7 33.0 33.0 36.1 36.1 40 40 91.2 91.2 96.5 96.5 104.0 104.0 41 41 30.0 30.0 33.6 33.6 36.2 36.2 41 41 91.8 91.
19、8 97.0 97.0 104.5 104.5 第20页/共48页孕期超声检查孕期超声检查n n第一次第一次18182020周周n n目的:筛查畸形,核实预产期目的:筛查畸形,核实预产期n n第二次第二次32323434周周n n目的:了解胎儿生长发育异常,继续筛查畸形,了解目的:了解胎儿生长发育异常,继续筛查畸形,了解胎盘、羊水有无异常胎盘、羊水有无异常n n第三次第三次3838周周n n目的:了解胎儿大小(根据目的:了解胎儿大小(根据BPDBPD和和ACAC计算胎儿大小)计算胎儿大小),决定分娩方式,决定分娩方式n n第四次第四次4141周周n n目的:了解胎儿大小以及羊水量的情况目的:了
20、解胎儿大小以及羊水量的情况第21页/共48页胎儿经线的核实胎儿经线的核实双顶径双顶径股骨长股骨长孕周孕周-2SDMEAN+2SD孕周孕周-2SDMEAN+2SD14 14 2.5 2.5 2.8 2.8 3.2 3.2 14 14 1.2 1.2 1.5 1.5 1.8 1.8 15 15 2.8 2.8 3.2 3.2 3.6 3.6 15 15 1.5 1.5 1.9 1.9 2.2 2.2 16 16 3.1 3.1 3.5 3.5 3.9 3.9 16 16 1.8 1.8 2.2 2.2 2.5 2.5 17 17 3.3 3.3 3.8 3.8 4.3 4.3 17 17 2.1
21、2.1 2.5 2.5 2.8 2.8 18 18 3.6 3.6 4.2 4.2 4.6 4.6 18 18 2.4 2.4 2.8 2.8 3.2 3.2 19 19 3.9 3.9 4.5 4.5 5.0 5.0 19 19 2.7 2.7 3.1 3.1 3.5 3.5 20 20 4.2 4.2 4.8 4.8 5.4 5.4 20 20 3.0 3.0 3.4 3.4 3.8 3.8 21 21 4.5 4.5 5.1 5.1 5.7 5.7 21 21 3.3 3.3 3.7 3.7 4.1 4.1 22 22 4.8 4.8 5.5 5.5 6.0 6.0 22 22 3.6
22、3.6 4.0 4.0 4.4 4.4 23 23 5.1 5.1 5.8 5.8 6.4 6.4 23 23 3.8 3.8 4.2 4.2 4.7 4.7 24 24 5.4 5.4 6.1 6.1 6.7 6.7 24 24 4.1 4.1 4.5 4.5 5.0 5.0 25 25 5.7 5.7 6.4 6.4 7.0 7.0 25 25 4.3 4.3 4.8 4.8 5.2 5.2 26 26 6.0 6.0 6.7 6.7 7.3 7.3 26 26 4.6 4.6 5.0 5.0 5.5 5.5 27 27 6.3 6.3 7.0 7.0 7.6 7.6 27 27 4.8
23、4.8 5.3 5.3 5.7 5.7 第22页/共48页胎儿经线的核实(续)胎儿经线的核实(续)双顶径双顶径股骨长股骨长孕周孕周-2SDMEAN+2SD孕周孕周-2SDMEAN+2SD28286.6 6.6 7.3 7.3 7.9 7.9 28 28 5.0 5.0 5.5 5.5 6.0 6.0 29 29 6.8 6.8 7.5 7.5 8.2 8.2 29 29 5.2 5.2 5.7 5.7 6.2 6.2 30 30 7.1 7.1 7.8 7.8 8.5 8.5 30 30 5.5 5.5 6.0 6.0 6.5 6.5 31 31 7.3 7.3 8.0 8.0 8.7 8.7
24、 31 31 5.7 5.7 6.2 6.2 6.7 6.7 32 32 7.6 7.6 8.3 8.3 9.0 9.0 32 32 5.8 5.8 6.4 6.4 6.9 6.9 33 33 7.8 7.8 8.5 8.5 9.2 9.2 33 33 6.0 6.0 6.6 6.6 7.1 7.1 34 34 8.0 8.0 8.7 8.7 9.4 9.4 34 34 6.2 6.2 6.8 6.8 7.3 7.3 35 35 8.2 8.2 8.9 8.9 9.6 9.6 35 35 6.4 6.4 7.0 7.0 7.5 7.5 36 36 8.4 8.4 9.1 9.1 9.8 9.8
25、 36 36 6.5 6.5 7.1 7.1 7.7 7.7 37 37 8.6 8.6 9.4 9.4 9.9 9.9 37 37 6.7 6.7 7.3 7.3 7.9 7.9 38 38 9.7 9.7 9.5 9.5 10.0 10.0 38 38 6.9 6.9 7.5 7.5 8.1 8.1 39 39 8.9 8.9 9.5 9.5 10.1 10.1 39 39 7.0 7.0 7.6 7.6 8.3 8.3 40 40 9.0 9.0 9.6 9.6 10.2 10.2 40 40 7.1 7.1 7.8 7.8 8.4 8.4 第23页/共48页超声胎儿大小的估算超声胎儿大
26、小的估算可参考表格估算体重。第24页/共48页异常胎儿经线的处理异常胎儿经线的处理n n20周前主要以BPD来核实孕周n n20周后如发现FL明显落后于相应的孕周,要警惕胎儿软骨发育不全的可能性n n32周超声根据BPD、AC计算EFW(估算的胎儿体重),根据EFW与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的情况。如在第10百分位以下,考虑FGR(胎儿生长受限)的诊断第25页/共48页不同孕龄出生新生儿体重不同孕龄出生新生儿体重不同胎龄新生儿出生体重不同胎龄新生儿出生体重胎胎均值均值修匀后百分位数修匀后百分位数龄龄第第3 3第第1010第第9090第第97972828138913899239239
27、729721799179920712071292914751475963963105710572034203423232323303017151715104410441175117522552255256325633131194319431158115813211321246424642775277532321970197012991299148814882660266029682968333321332133146114611670167028432843314231423434236323631635163518601860301330133299329935352560256018151
28、815205120513169316934423442363627082708199519952233223333123312357235723737292229222166216624132413344234423690369038383806380623222322256925693558355837983798393931973197245724572701270136603660389938994040327732772562256228022802374937493993399341413347334726322632286528653824382440834083424233823
29、382265926592884288438853885417041704343335933592635263528522852393239324256425644443302330225572557276227623965396543424342第26页/共48页FGR入院常规处理入院常规处理n n入院后先核实孕周、胎儿大小,确定入院后先核实孕周、胎儿大小,确定FGRFGR的诊断的诊断n n超声了解有无畸形的存在(超声同时测脐血管动超声了解有无畸形的存在(超声同时测脐血管动静脉血流比静脉血流比S/DS/D)n n医嘱(疗程医嘱(疗程5 57 7天)天)n n10%GS 1000ml10%GS
30、1000ml8.5%8.5%氨基酸氨基酸500ml iv drip QD500ml iv drip QDn n吸氧吸氧1hr Tid1hr Tidn n左侧卧位左侧卧位n n入院时胎心率监护入院时胎心率监护n n每周测两次宫高腹围,每天测体重每周测两次宫高腹围,每天测体重n n出院后继续安素口服(每周出院后继续安素口服(每周1 1罐)罐)第27页/共48页臀位处理臀位处理n n28周开始考虑胸膝卧位或臀高位,每天2次,每次15分钟。第28页/共48页胎心率监护胎心率监护n n产前检查有以下情况应该考虑行NST检查n n听诊胎心率听诊胎心率120bpm160bpm160bpmn n存在高危因素,
31、每周监护存在高危因素,每周监护n n妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病n n母胎血型不合母胎血型不合n nGDMGDMn n严重贫血严重贫血n n内科合并症(心脏病、甲亢、结缔组织病)内科合并症(心脏病、甲亢、结缔组织病)n n胎动减少胎动减少第29页/共48页NST结果的判断结果的判断n n有反应型n n2020分钟内有分钟内有2 2次加速(次加速(15bpm15bpm持续持续1515秒),基线秒),基线变异良好变异良好n n无反应型n n30周后80%有反应型第30页/共48页常规检查常规检查n n尿常规n n从从2828周后每次产前检查均要查清洁中段尿,主周后每次产前检查均要查清洁中段尿,主要
32、是为了发现妊娠高血压疾病要是为了发现妊娠高血压疾病n n血常规n n3232周左右检查一次血常规,了解有无贫血情况周左右检查一次血常规,了解有无贫血情况n n阴拭子n n34-3634-36周左右行阴拭子检查,除外周左右行阴拭子检查,除外 溶血性链球溶血性链球菌感染,如果阳性,临产后用抗生素治疗菌感染,如果阳性,临产后用抗生素治疗n n超声第31页/共48页36周后的产前检查周后的产前检查n n每1周一次产前检查n n了解孕妇情况n n检查血压,体重n n测宫高,腹围了解胎儿发育情况n n四步触诊法了解胎儿情况(大小、胎位、先露固定情况)n n听诊胎心(1分钟)n n尿常规第32页/共48页第
33、第2次宣教次宣教n分娩中注意的问题分娩中注意的问题n产程先兆产程先兆n异常情况的处理异常情况的处理n何时入院何时入院n介绍分娩及母乳喂养介绍分娩及母乳喂养第33页/共48页妊期中高年医生核对妊期中高年医生核对n n32W32W第第1 1次次核对,包括骨盆及胎儿核对,包括骨盆及胎儿n n3838周第周第2 2次核对,预测胎儿大小次核对,预测胎儿大小n n决定分娩方式,做分娩前准备决定分娩方式,做分娩前准备第34页/共48页围产讨论围产讨论n每月围产讨论二次每月围产讨论二次;n n分娩前存在合并症,分娩前存在合并症,n n讨论分娩方式,及特殊处理。讨论分娩方式,及特殊处理。n n分娩后与儿科医生讨
34、论分娩后与儿科医生讨论n n早产,早产,SGASGA,窒息新生儿,窒息新生儿n n畸形儿的临床后果畸形儿的临床后果第35页/共48页入院指征入院指征n n临产临产n n胎膜早破(胎膜早破(PROMPROM)n n早产、先兆早产早产、先兆早产n n异常出血异常出血n n胎儿监护异常胎儿监护异常n n羊水过少羊水过少/过多过多n n择期剖宫产择期剖宫产n n38383939周周n n双胎:双胎:37373838周周n n引产引产n n正常正常4141周周n n合并症合并症39394040周(周(GDMGDM、IGTIGT、FGRFGR、血型不合、胎儿偏大)、血型不合、胎儿偏大)n n病情进行性加重
35、,根据情况决定引产时间病情进行性加重,根据情况决定引产时间第36页/共48页择期剖宫产患者择期剖宫产患者n n38周超声时应完善术前化验和评估n n血、尿常规血、尿常规n n血型、血型、RhRh因子因子n nEKGEKGn n肝肾功肝肾功n n凝血功能凝血功能n n感染指标:乙肝五项、感染指标:乙肝五项、HCVHCV、HIVHIV、梅毒血清、梅毒血清学筛查学筛查第37页/共48页孕期孕期AFI的变化的变化Schrimmer and Moore,2002 N=1400第38页/共48页羊水过少的处理羊水过少的处理n nAFI正常值:818cmn n羊水偏少:5cmAFI 8cmn n羊水过少:AFI5cmn n入院处理n n水负荷试验:水负荷试验:n nNSTNSTn nNSTNST无反应型,无反应型,OCTOCT试验,试验,OCTOCT阳性,建议剖阳性,建议剖宫产宫产第39页/共48页产后随诊产后随诊n n产后6周随诊n n询问产后的情况n n恶露情况恶露情况n n乳汁分娩情况乳汁分娩情况n n伤口情况伤口情况n n子宫、附件检查n n计划生育宣教n nGDM患者重复OGTT试验第40页/共48页谢谢 谢谢n n幻灯片下载n n中国妇产科网(中国妇产科网(www.china-www.china-)n nEmail:第41页/共48页
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