医学专题—儿科脓毒症、脓毒性休克7204.ppt
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1、儿科儿科(r k)(r k)(r k)(r k)脓毒症与脓毒性休克脓毒症与脓毒性休克第一页,共四十四页。2002年来自美国、英国、荷兰、法国、加拿大五个国家的 20位国际知名的小儿、成人及临床研究方面(fngmin)的脓毒症专家,举行国际小儿脓毒症联席会议,制定了“小儿脓毒症及多 器官功能障碍定义”。2004年第一届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该定义。并于2005年儿科危重症医学杂志(PCCM)发表。2008年更新 2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南国际儿科脓毒症共识国际儿科脓毒症共识(n sh)(n sh)(n sh)(n sh)会议会议第二页,共四十四页。国
2、内指南国内指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”,对国内儿科医师具有积极指导意义;2015年基于国际指南,结合中国实际情况,对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订,提出更新(gngxn)的专家共识。第三页,共四十四页。国内指南国内指南(zhnn)(zhnn)(zhnn)(zhnn)脓毒症:指感染(可疑或证实)引起的全身(qun shn)炎症反应综合征(SIRS);严重脓毒症:指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注;脓毒性休克:指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍;第四页,共四十四页。SIRS
3、SIRS全身炎症反应综合征(SIRSSIRS)符合(fh)以下四项标准中至少二项,其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常1.1.体温:中心体温:中心(zhngxn)(zhngxn)温度温度38.538.5或或36103.3.心率:心率:心动过速:平均心率同年龄正常值+2SD以上(无外界刺激、长期服药、疼痛刺激)、无法解释的心率在0.54h内短期持续升高心动过缓:1岁心率同年龄正常值+2SD或者急性期机械通气(与神经肌肉疾病及全身麻醉无关)第五页,共四十四页。SIRSSIRS第六页,共四十四页。提示(tsh)感染引起了全身性炎症反应-多系统的启动激活-CRP及其他炎症介质在判断是否引起全身反应有
4、一定的意义(局部感染不高)提示感染的严重性(重症感染)-如肺炎合并脓毒症提示肺炎严重脓毒症的诊断要结合感染部位的诊断,不同部位感染引起的脓毒症预后是有差异的,如血流感染最重,腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮肤软组织感染不明原因的感染时诊断脓毒症引起重视-查找病因诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)脓毒症的意义脓毒症的意义第七页,共四十四页。修订后脓毒性休克定义为脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。特别强调了病理生理特点,即脓毒症导致的组织低灌注。脓毒症的炎症反应造成(zo chn)内皮细胞损害和全身毛细血管通透性增加,毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏,致全身有
5、效循环容量不足,致组织灌注不足、氧输送降低,随之出现休克、MODS。病理病理(bngl)(bngl)生理生理第八页,共四十四页。在“指南”中成人脓毒性休克定义为:脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准,以低灌注组织状态更能早期识别,即出现意识状态改变、周围脉搏减弱、毛细血管再充盈(chngyng)时间2 S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少等就考虑休克的存在,而低血压是休克晚期和失代偿的表现。病理病理(bngl)(bngl)生理生理第九页,共四十四页。脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程,其实
6、质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。2012年严重脓毒症脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关(xinggun)的指标参考表1 脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断(zhndun)(zhndun)第十页,共四十四页。脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断(zhndun)(zhndun)感染(可疑或证实)伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症感染(可疑或证实)伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症 一般指标:一般指标:体温变化:发热(肛温38.5)或低体温(肛温12109/L),白细胞减少(10 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差 血流动力学指标:血流动力学指
7、标:低血压:低于正常年龄相关值的2个标准差(表3)器官功能障碍指标:器官功能障碍指标:低氧血症:Pa02Fi02300mmHg 急性少尿:足量液体复苏后仍尿量442ILmolL(05mgd1)表表1 1(2012年严重(ynzhng)脓毒症/脓毒性休克国际指南有关儿童的指标)第十一页,共四十四页。脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断(zhndun)(zhndun)表表1 1(2012年严重脓毒症/脓毒性休克国际指南(zhnn)有关儿童的指标)凝血功能异常:INR1.5或APTT60s 肠梗阻:肠鸣音消失 血小板减少:血小板70umol/L(4mg/d1)组织低灌注表现组织低灌注表现:高乳酸血症高乳酸血
8、症(乳酸乳酸lmmollmmolL)L)CRT CRT延长延长(3s)(3s)或花斑或花斑脓毒症诊断:脓毒症诊断:发热发热(肛温肛温38.5)38.5)或低体温或低体温(肛温肛温35)5mg(kgmin)或任何(rnh)剂量的多巴酚丁胺、去 甲肾上腺素、肾上腺素。脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断(zhndun)(zhndun)第十四页,共四十四页。3具备下列组织低灌注表现中3条:(1)心率(xn l)、脉搏变化:外周动脉搏动细弱,心率(xn l)、脉搏增快,见表2。(2)皮肤改变:面色苍白或苍灰,湿冷,大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(3s)
9、(需除外环境温度影响),暖休克时CRT可以正常。病理病理(bngl)(bngl)生理生理第十五页,共四十四页。脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断(zhndun)(zhndun)表表2 2(各年龄组儿童心率(xn l)变量)年龄组心率(次/min)心动过速心动过缓1周1801001周1个月180100 1个月1岁1809016岁14060612岁13060 1218岁11060第十六页,共四十四页。(4)意识改变:早期烦躁不安或萎靡,表情淡漠。晚期意识模糊,甚至昏迷 惊厥。(5)液体复苏后尿量仍2mmolL。病理病理(bngl)(bngl)生理生理第十七页,共四十四页。1代偿期:儿童脓毒性休克的诊断与
10、成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现,此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2失代偿期:代偿期灌注不足(bz)表现加重伴血压下降,则进展为失代偿期。脓毒性休克分期脓毒性休克分期(fn q)(fn q)第十八页,共四十四页。1冷休克:低排高阻或低排低阻型休克,除意识改变、尿量减少外,表现为皮肤苍白或花斑纹,四肢凉,外周脉搏快、细弱(xru),CRT延长。休克代偿期血压可正常,失代偿期血压降低。2暖休克:高排低阻型休克,可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等,但四肢温暖,外周脉搏有力,CRT正常,心率快,血压降低。急诊室判断冷休克与暖休克的简单方法见表4
11、休克休克(xik)(xik)分型分型第十九页,共四十四页。脓毒性休克诊断脓毒性休克诊断(zhndun)(zhndun)表表4 4(暖休克(xik)与冷休克(xik)的临床特点区别)特征暖休克冷休克毛细血管再充盈时间(s)22外周脉搏搏动有力减弱皮肤花斑无有第二十页,共四十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)20122012版指南版指南提出了初始复苏处理强调了液体复苏时等渗晶体液和白蛋白的使用,不再推荐羟乙基淀粉细化了抗感染措施降低(jingd)了多巴胺的早期使用价值明确了皮质激素使用的指征明确了血制品的使用方案机械通气时建议使用肺保护性通气策略规范了镇静、镇痛
12、的应用明确了血糖控制的水平(shupng)对血液净化、营养、应激性溃疡预防等提出了建议第二十一页,共四十四页。(一)初期复苏治疗目标脓毒性休克的早期识别、及时诊断(zhndun)、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断(zhndun)脓毒性休克,在第1个6h内达到:CRT2S,血压正常(同等年龄),脉搏正常且外周和中央搏动无差异,肢端温暖,尿量1ml(kgh),意识状态正常。治疗治疗(zhlio)(zhlio)第二十二页,共四十四页。如果有条件进一步监测如下指标并达到:中心静脉压(CVP)812mmHg(1mmHg=0.133kPa),中央静脉混合血氧饱和度(ScvO:)70,心脏指数
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