气管及支气管内插管术...ppt
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1、气管及支气管内插管术气管及支气管内插管术 重庆市西郊医院麻醉科重庆市西郊医院麻醉科 蒲江北蒲江北气道的管理气道的管理一气管插管的定义一气管插管的定义n n狭狭义义:通通过过口口腔腔或或鼻鼻腔腔经经喉喉把把特特制制的的导管插入气管内的方法。导管插入气管内的方法。n n广义:将特制的导管插入气管的方法,广义:将特制的导管插入气管的方法,包括气管切开放置特制的气管导管。包括气管切开放置特制的气管导管。二气管插管的目的二气管插管的目的 为何要气管插管为何要气管插管为何要气管插管为何要气管插管使用肌松剂的情况下,用呼吸机使用肌松剂的情况下,用呼吸机使用肌松剂的情况下,用呼吸机使用肌松剂的情况下,用呼吸机
2、控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸开胸手术、腹部、神经外科手术开胸手术、腹部、神经外科手术开胸手术、腹部、神经外科手术开胸手术、腹部、神经外科手术颌面外科:口腔、眼、耳、鼻、喉部等手术颌面外科:口腔、眼、耳、鼻、喉部等手术颌面外科:口腔、眼、耳、鼻、喉部等手术颌面外科:口腔、眼、耳、鼻、喉部等手术心、肺、脑复苏心、肺、脑复苏心、肺、脑复苏心、肺、脑复苏三适应症、禁忌症三适应症、禁忌症1 1适应症适应症n n目前已非常广泛,其优点在于:目前已非常广泛,其优点在于:n n减减少少近近一一半半的的气气道道死死腔腔量量,增增大大有有效效肺肺泡泡通通气气量量n n解解决决全全麻麻下下咽咽喉喉肌肌松松弛弛及
3、及舌舌后后坠坠造造成成的的气气道道梗梗阻阻、咽咽喉喉刺刺激激引引起起的的吼吼痉痉挛挛及及无无齿齿病病人人用用面面罩罩控控制制呼吸的困难呼吸的困难n n充充气气套套囊囊可可防防止止呕呕吐吐物物、胃胃内内容容物物的的反反流流或或口口鼻腔手术时脓血等误吸,并可防止正压通气时漏气。鼻腔手术时脓血等误吸,并可防止正压通气时漏气。n n对对一一些些特特殊殊手手术术体体位位如如附附卧卧位位、侧侧卧卧位位、过过度度头低位,应用气管插管可改善病人通气。头低位,应用气管插管可改善病人通气。2 2禁忌症禁忌症n n只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气管内插管;管内插管;n
4、 n患有胸主动脉瘤压迫气管常使受压气管壁菲薄患有胸主动脉瘤压迫气管常使受压气管壁菲薄脆弱,插管时有可能损伤动脉瘤壁出血。脆弱,插管时有可能损伤动脉瘤壁出血。n n患有严重出血素质的病人,应百倍谨慎气管插患有严重出血素质的病人,应百倍谨慎气管插管,尽量挑选柔软管,尽量挑选柔软 稍细导管、轻柔操作、避稍细导管、轻柔操作、避免呛咳、挣扎、平顺地完成插管免呛咳、挣扎、平顺地完成插管3 3插管时机插管时机(特指病房抢救时的气管插管时机)(特指病房抢救时的气管插管时机)n n全身麻醉:应在足够的诱导麻醉深度以及心全身麻醉:应在足够的诱导麻醉深度以及心 血管系统的平稳维持下行插管术;血管系统的平稳维持下行插
5、管术;n n病房急救:在全身麻醉插管原则下尽量做到病房急救:在全身麻醉插管原则下尽量做到 尽早:应在病人呼吸心跳停止前插管尽早:应在病人呼吸心跳停止前插管 尽快:争分夺秒,尽快建立通畅的人工通气尽快:争分夺秒,尽快建立通畅的人工通气 平稳:保证足够氧储备,维持循环平稳平稳:保证足够氧储备,维持循环平稳四准备工作四准备工作(一)病人的准备:(一)病人的准备:(术前检查和估计)(术前检查和估计)1 1头颈活动度:头颈活动度:n n寰枕关节及颈椎的活动度寰枕关节及颈椎的活动度n n头头颈颈前前屈屈后后伸伸口口、咽咽、喉喉三三轴轴线线接接近重叠;近重叠;n n正常头颈伸屈范围在正常头颈伸屈范围在165
6、1659090;n n后伸不足后伸不足8080,即可使插管操作困难;,即可使插管操作困难;n n常常见见与与类类风风湿湿性性关关节节炎炎、颈颈椎椎结结核核、颈颈椎椎骨骨折折脱脱位位等等,个个别别肥肥胖胖病病人人颈颈短短或或颈颈背脂肪过后也可影响后伸。背脂肪过后也可影响后伸。2 2口齿情况:口齿情况:n n正正常常张张口口可可达达4 45 5cmcm,如如张张口口小小于于2.52.5cmcm(2 2横指宽)可妨碍喉镜置入;横指宽)可妨碍喉镜置入;n n颞颞颌颌关关节节退退行行性性变变或或类类风风湿湿性性关关节节炎炎及及小小颌颌症症;上上切切牙牙前前突突、脸脸面面瘢瘢痕痕挛挛缩缩及及巨巨舌舌症可妨
7、碍喉镜置入;症可妨碍喉镜置入;n n活活动动义义齿齿应应取取下下,取取下下后后应应保保护护牙牙龈龈;松松动动或或即即将将脱脱落落的的牙牙齿齿应应加加强强保保护护,严严防防其其掉入口腔及气管内;掉入口腔及气管内;3 3鼻腔、咽喉:鼻腔、咽喉:n n拟拟行行鼻鼻插插管管的的病病人人应应询询问问鼻鼻腔腔通通畅畅情情况况,并分别堵塞单侧鼻孔测试呼吸;并分别堵塞单侧鼻孔测试呼吸;n n询询问问既既往往有有无无损损伤伤、鼻鼻衄衄史史及及鼻鼻咽咽部部手手术术史等;史等;n n咽咽喉喉部部检检查查有有否否肿肿疱疱、入入扁扁桃桃体体肥肥大大、咽咽后后壁壁脓脓肿肿及及喉喉炎炎等等,严严重重时时在在全全麻麻诱诱导导
8、即即可可出出现现窒窒息息而而不不能能插插入入气气管管导导管管而而致致死死亡亡。应充分认识。应充分认识。4 4气管:气管:n n术前了解有否气管狭窄;术前了解有否气管狭窄;n n通通常常颈颈部部巨巨大大肿肿疱疱、甲甲状状腺腺肿肿、主主动动脉脉瘤瘤等等长长期期压压迫迫气气管管、常常使使气气管管软软骨骨软软化化、管管腔变窄,也可能气管创伤后狭窄;腔变窄,也可能气管创伤后狭窄;n n参参考考X X线线片片测测量量气气管管内内径径、按按内内径径缩缩小小25%25%来准备导管为宜;来准备导管为宜;n n如如气气管管内内肿肿瘤瘤引引起起狭狭窄窄、插插管管前前应应先先用用纤纤维镜检查,并以其作引导进行清醒插管
9、。维镜检查,并以其作引导进行清醒插管。(二)气管插管用具及准备(二)气管插管用具及准备1 1气管导管:气管导管:n n型型号号通通常常以以导导管管内内径径(IDID)称称号号,每号相差每号相差0.50.5mmmm。n n也有按法制(也有按法制(F F)标号:标号:导管外径(导管外径(ODOD)3.1416=F3.1416=F号号 或使(或使(IDID)4+2=F4+2=F号号气管导管的选择气管导管的选择气管导管的选择气管导管的选择年龄内径外径F型号切牙至气管中段(cm)早产儿22.53.34101210足月儿2.5344.712141116月3.55.31611612月4.06.018122岁
10、4.56.720134岁5.07.322146岁5.58.02415168岁6.08.726161710岁6.59.328171812岁7.010.030181914岁7.510.732192016岁以上8.09.011.312.734382024小儿气管导管的选择还可参考小儿气管导管的选择还可参考n n6.56.5岁以内小儿岁以内小儿 选用导管内径选用导管内径(mm)=mm)=岁岁/3+3.5/3+3.5 6.5 6.5岁以上小儿岁以上小儿 选用导管内径选用导管内径(mm)=mm)=岁岁/4+4.5/4+4.5n n按按F F型号型号=岁岁+18 +18 导管长度导管长度(cm)=cm)=岁
11、岁/2+12/2+12双腔气管导管双腔气管导管n n双腔管的作用:双腔管的作用:分隔肺通气:分隔肺通气 :需要切断一侧支气管:需要切断一侧支气管 :一侧肺病变时治疗、冲洗:一侧肺病变时治疗、冲洗双腔气管导管双腔气管导管双腔管的选择:双腔管的选择:在无左右分支要求时,原则上选择:在无左右分支要求时,原则上选择 右进管,如食道手术;右进管,如食道手术;:肺叶切除时,原则上选择健侧进管;:肺叶切除时,原则上选择健侧进管;:左肺选择右进,右肺选择左进;:左肺选择右进,右肺选择左进;2 2套囊或塞布套囊或塞布3 3麻醉喉镜:麻醉喉镜:4 4其它用具其它用具n n衔接管衔接管n n导管芯导管芯n n牙垫牙
12、垫n n喷雾器喷雾器n n吸痰管吸痰管n n送管钳送管钳n n听诊器听诊器n n纤维支气管镜纤维支气管镜喉麻管5 5准备工作重点准备工作重点n n插管前应妥善准备及检查插管用具;插管前应妥善准备及检查插管用具;n n气管导管至少应准备相近气管导管至少应准备相近2 2个型号,小儿插管应个型号,小儿插管应准备准备3 3个邻近型号;个邻近型号;n n需套囊时应预先充气实验有否漏气;需套囊时应预先充气实验有否漏气;n n喉镜应检查电珠是否明亮;喉镜应检查电珠是否明亮;n n合适的吸引器;合适的吸引器;n n及供给正压通气的麻醉机及氧气也时必不可少的;及供给正压通气的麻醉机及氧气也时必不可少的;五气管插
13、管的操作方法五气管插管的操作方法1 1根据病人清醒与否分为根据病人清醒与否分为n n清醒插管法:经口法;经鼻法清醒插管法:经口法;经鼻法n n麻醉后插管:经口法;经鼻法麻醉后插管:经口法;经鼻法2 2根据插管的途径可分为根据插管的途径可分为n n经口腔插管:经口腔插管:明视法;明视法;纤支镜法;纤支镜法;可视喉镜法可视喉镜法n n经鼻腔插管:经鼻腔插管:明视法;明视法;纤支镜法;纤支镜法;盲探法;盲探法;可视喉镜法可视喉镜法3 3气管插管的操作步骤及方法气管插管的操作步骤及方法经口明视插管法经口明视插管法n n经口、经咽及经喉三轴线接近重叠,即自切牙至声经口、经咽及经喉三轴线接近重叠,即自切牙
14、至声门径路近乎直线;门径路近乎直线;n n插管前应用软枕使病人头位垫高插管前应用软枕使病人头位垫高1010cmcm,肩背仍紧靠肩背仍紧靠手术台,麻醉者用右手推病人前额,务使头部在寰手术台,麻醉者用右手推病人前额,务使头部在寰枕关节处极后伸,同时张口稍许。如未张口,枕关节处极后伸,同时张口稍许。如未张口,应用应用右手推下颌并用示指拨开下唇;右手推下颌并用示指拨开下唇;n n喉镜置入时避免下唇卷入挤伤。插管前还应调节手喉镜置入时避免下唇卷入挤伤。插管前还应调节手术台高度,使病人脸面与麻醉者剑突平齐,便于操术台高度,使病人脸面与麻醉者剑突平齐,便于操作;作;左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入,轻柔地将
15、舌体挡向左侧,再把喉 镜片移至正中,先见到悬雍垂沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部、可见到会厌,如用直喉镜片应挑起会厌,此时镜柄应与病人身体垂直,沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门显露声门后,右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中,将导管前端对准声门后,轻柔地插入气管内,直至套囊全进入声门或使导管尖端位于声门与隆突间中点经鼻插管的准备经鼻插管的准备n n从鼻孔滴入地卡因、从鼻孔滴入地卡因、3 3麻黄碱或苯福林减麻黄碱或苯福林减少鼻出血,并做鼻腔及口咽部表面麻醉;少鼻出血,并做鼻腔及口咽部表面麻醉;n n环甲膜穿刺表面麻醉效果更佳;环甲膜穿刺表面麻醉效果更佳;n n由于经鼻径路较窄、成人导管宜选用由于经鼻径
16、路较窄、成人导管宜选用F30F30或或F32F32号、导管前号、导管前1 13 3应涂滑润剂应涂滑润剂n n经右鼻孔插管,导管斜口正对着鼻中隔,经右鼻孔插管,导管斜口正对着鼻中隔,可减少对鼻甲的损伤。经左鼻孔插管,导可减少对鼻甲的损伤。经左鼻孔插管,导管尖端易接近声门容易插入气管。管尖端易接近声门容易插入气管。n n导管与面部垂直导管与面部垂直经鼻盲探插管法经鼻盲探插管法n n保证病人有自主呼吸;保证病人有自主呼吸;n n右手持气管导管插入鼻孔,与鼻纵线垂直沿鼻右手持气管导管插入鼻孔,与鼻纵线垂直沿鼻底经总鼻道出鼻后孔;底经总鼻道出鼻后孔;n n从导管衔接管口可听到呼吸声;从导管衔接管口可听到
17、呼吸声;n n左手托起病人头部调整头位,右手持导管并倾左手托起病人头部调整头位,右手持导管并倾听导管近口吸气声最响亮时迅速进行探插听导管近口吸气声最响亮时迅速进行探插套住气流走;套住气流走;n n如清醒探插常出现呛咳,证明插管成功;如清醒探插常出现呛咳,证明插管成功;n n全麻盲探也应保持自主呼吸,判断声门位置,全麻盲探也应保持自主呼吸,判断声门位置,插管成功较少呛咳,但导管口有连续呼吸气流。插管成功较少呛咳,但导管口有连续呼吸气流。经鼻明视插管法经鼻明视插管法明视下用气管插管钳把出鼻后孔的鼻导管挟住送入声门内 可视喉镜插管法可视喉镜插管法n n特点:特点:特点:特点:直观直观直观直观 损伤小
18、损伤小损伤小损伤小 成功率高成功率高成功率高成功率高 导管弯曲度大导管弯曲度大导管弯曲度大导管弯曲度大 纤维支气管镜引导插管纤维支气管镜引导插管四:注意事项四:注意事项n n操作前检查操作前检查n n导管的弯曲度导管的弯曲度n n暴露声门暴露声门n n插入深度插入深度n n鼻插管鼻插管n n减少损伤:牙齿;气道;口腔粘膜;减少损伤:牙齿;气道;口腔粘膜;下滑到位;下滑到位;上提喉镜时切忌以上门牙为支点,做撬的动作上提喉镜时切忌以上门牙为支点,做撬的动作五插管后管理五插管后管理n n1 1深度深度n n2 2管腔管腔n n3 3套囊套囊n n4 4接头接头n n5 5呼吸机的调整呼吸机的调整n
19、n6 6麻醉深度的调整麻醉深度的调整六并发症及处理原则六并发症及处理原则n n气气管管插插管管的的并并发发症症已已显显著著减减少少,其其有有利点远远超过很少发生的并发症利点远远超过很少发生的并发症n n临临床床上上所所发发生生的的并并发发症症多多为为麻麻醉醉者者对对并并发发症症的的原原因因不不够够熟熟悉悉,以以致致操操作作或或管理不当所致管理不当所致(一)气管插管即时并发症(一)气管插管即时并发症牙齿损伤及口腔软组织损伤牙齿损伤及口腔软组织损伤n n原因:多为操作动作粗暴所致原因:多为操作动作粗暴所致n n处理:轻柔操作,术前充分估计处理:轻柔操作,术前充分估计高血压及心动过速高血压及心动过速
20、n n原因:多与血中去甲肾上腺素浓原因:多与血中去甲肾上腺素浓 度增高有关度增高有关n n处理:适当的麻醉深度,应用适处理:适当的麻醉深度,应用适 当扩血管药物如硝普钠等当扩血管药物如硝普钠等心律失常心律失常n n原因:麻醉过浅或过深,缺氧,病原因:麻醉过浅或过深,缺氧,病 人本身心脏疾患人本身心脏疾患n n处理:术前充分治疗和估计,足够处理:术前充分治疗和估计,足够 的氧储备,适当的麻醉深度的氧储备,适当的麻醉深度颅内压增高颅内压增高n n原因:喉镜置入及插管本身即可引起,原因:喉镜置入及插管本身即可引起,一般影响不大,但对于颅内压一般影响不大,但对于颅内压 已经很高的病人则很危险已经很高的
21、病人则很危险n n处理:静注利多卡因处理:静注利多卡因1 11.1.5 5mg/kgmg/kg及过及过 度通气可有效防治度通气可有效防治气管导管误入食管气管导管误入食管n n原因:困难插管、导管滑脱后再送入;原因:困难插管、导管滑脱后再送入;警惕性不高、插管手法不正确;警惕性不高、插管手法不正确;n n处理:务必及时发现、及时处理;处理:务必及时发现、及时处理;肺部听诊、胃部听诊、观察腹部;肺部听诊、胃部听诊、观察腹部;呼气末二氧化碳监测多能及时发现;呼气末二氧化碳监测多能及时发现;困难插管时反复操作,喉头水肿困难插管时反复操作,喉头水肿n n原因:病人本身情况不佳原因:病人本身情况不佳 术前
22、估计术前估计 不足粗暴的操作不足粗暴的操作n n处理:困难插管时停止操作找原因处理:困难插管时停止操作找原因 或另请高手或另请高手(二)留置气管内导管期(二)留置气管内导管期间的并发症间的并发症 气管导管梗阻气管导管梗阻n n原原因因:导导管管斜斜口口与与气气管管壁壁相相贴贴、导导管管打打折折、痰液粘稠结痂套囊充气后导管变形痰液粘稠结痂套囊充气后导管变形n n处理:插入吸痰管试探梗阻部位,或套囊处理:插入吸痰管试探梗阻部位,或套囊放气,移动导管等,时间允许可用纤支镜放气,移动导管等,时间允许可用纤支镜检查原因并作处理。检查原因并作处理。导管脱出导管脱出n n原原因因:固固定定不不牢牢、插插入入
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