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1、 1 1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗鉴别诊断和治疗 2 2、熟悉急性肾衰竭的病因分类、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防与预防讲授目的和要求讲授目的和要求第1页/共51页讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第2页/共51页概概 述述 定义定义 急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几天)内指各种原因引起的肾功能在短时间
2、内(几小时至几天)内突然下降突然下降而出现的临床综合征而出现的临床综合征第3页/共51页广义急性肾衰竭:广义急性肾衰竭:肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性狭义急性肾衰竭:狭义急性肾衰竭:急性肾小管坏死急性肾小管坏死(acute tubular necrosis,ATN)分类分类第4页/共51页、肾前性急性肾衰:、肾前性急性肾衰:肾脏血液灌注急剧减少,肾脏本身无器质性病肾脏血液灌注急剧减少,肾脏本身无器质性病变变 常见原因:常见原因:(1)(1)血容量不足血容量不足 (2)(2)心输出量减少(充血性心衰心输出量减少(充血性心衰)(3)(3)肝肾综合征肝肾综合征 (4)(4)血管床容量的扩张血管床容
3、量的扩张(过敏性休克过敏性休克)病病 因因第5页/共51页如肾脏灌注不足持续存在,则可导致如肾脏灌注不足持续存在,则可导致肾肾小管坏死,发展为小管坏死,发展为器质性器质性肾功能衰竭肾功能衰竭有效循环血量减少有效循环血量减少 血压下降血压下降 肾血流量减肾血流量减少少交感交感-肾上腺髓质系统(肾上腺髓质系统(+)肾素肾素-血管紧张素系统(血管紧张素系统(+)ADSADS、ADH GFR ADH GFR 尿量尿量,尿钠,尿钠,尿比重,尿比重第6页/共51页、肾性急性肾衰竭常见病因、肾性急性肾衰竭常见病因第7页/共51页 急性尿路梗阻急性尿路梗阻 常见原因:常见原因:输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、
4、输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性,如及时解除梗阻,肾功能可恢复可逆性,如及时解除梗阻,肾功能可恢复、肾后性急性肾衰竭、肾后性急性肾衰竭第8页/共51页(一)肾血流动力学异常(一)肾血流动力学异常 肾血浆流量下降肾血浆流量下降肾内血流重新分布肾内血流重新分布肾皮质血流量减少肾皮质血流量减少肾髓质充血等肾髓质充血等急性肾小管坏死急性肾小管坏死发病机制发病机制第9页/共51页肾血流动力学异常机制肾血流动力学异常机制(1 1)交感神经过度兴奋)交感神经过度兴奋(2 2)肾内肾素)肾内肾素-血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋(3 3
5、)肾内舒张血管性前列腺素合成减少,缩)肾内舒张血管性前列腺素合成减少,缩血管性前列腺素产生过多血管性前列腺素产生过多(4 4)缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子)缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子产生过多,舒张因子产生相对过少产生过多,舒张因子产生相对过少(5 5)管)管-球反馈过强,肾血流及肾小管滤过率球反馈过强,肾血流及肾小管滤过率进一步下降进一步下降第10页/共51页GFRGFR肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压RAASRAAS、BKBK、PGPG肾缺血肾缺血血液流变血液流变性质改变性质改变第11页/共51页(二)肾小管上皮细胞代谢障碍(二)肾小管上皮细胞代
6、谢障碍ATPATPa aATPATP酶活力酶活力 细胞内细胞内a al l,细胞肿胀细胞肿胀a aATPATP酶活力酶活力胞浆中胞浆中a a 线粒体肿胀线粒体肿胀能量代谢失常能量代谢失常磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常细胞内酸中毒细胞内酸中毒第12页/共51页(三)肾小管上皮脱落,管腔中管型形成(三)肾小管上皮脱落,管腔中管型形成 管腔压力高,一方面妨碍肾小球滤过,另管腔压力高,一方面妨碍肾小球滤过,另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙(反渗),加剧组织水肿,进一步降低隙(反渗),加剧组织水肿,
7、进一步降低GFRGFR和和肾小管间质缺血障碍肾小管间质缺血障碍第13页/共51页原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFRGFR少尿无尿少尿无尿第14页/共51页 肾增大而质软,剖面见髓质呈暗肾增大而质软,剖面见髓质呈暗红色,皮质肿胀,因缺血而呈苍白色红色,皮质肿胀,因缺血而呈苍白色ATN ATN 病理改变肉眼观:病理改变肉眼观:病 理第15页/共51页ATN ATN 病理改变光镜:病理改变光镜:肾小管上皮细胞片状和灶性坏死,从基底肾小管上皮细胞片状和灶性坏死,从基底膜上脱落,肾小管管腔管型堵塞膜上脱落,肾小管管腔管型堵塞第16页/共51页(一一)起始期起始
8、期 遭受导致遭受导致ATNATN的病因:低血压、缺血、脓毒血的病因:低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等,但症和肾毒素等,但尚未发生明显的肾实质损伤尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段此阶段ARFARF是是可以预防可以预防的的临床表现临床表现第17页/共51页 典型为典型为7 71414天,也可短至几天,长至天,也可短至几天,长至4 4周周出现出现少尿少尿,尿量在,尿量在400ml/d400ml/d以下以下 (二二)维持期维持期第18页/共51页少尿的发生机制少尿的发生机制肾缺血肾缺血肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管原尿返流肾小管原尿返流GFRGFR少尿少尿尿液弥散至间质尿液弥散至间质肾小管阻塞肾小管阻塞毛
9、细血管受压毛细血管受压第19页/共51页消化系统恶心,呕吐消化系统恶心,呕吐呼吸系统呼吸困难,憋气呼吸系统呼吸困难,憋气循环系统高血压,心力衰竭循环系统高血压,心力衰竭神经系统意识障碍,抽搐神经系统意识障碍,抽搐血液系统出血倾向血液系统出血倾向感染感染多器官功能衰竭死亡率高达多器官功能衰竭死亡率高达、ARFARF临床表现临床表现第20页/共51页(1 1)氮质血症)氮质血症 ARFARF,尿少,尿少 蛋白质代谢产物排出蛋白质代谢产物排出 原始病因原始病因(创伤、烧伤创伤、烧伤)组织分解组织分解 血中非蛋白氮增高血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷呕吐、腹泻、昏迷、ARFARF代谢紊乱代谢紊乱第2
10、1页/共51页A A 体内分解代谢体内分解代谢,酸性代谢产物生成,酸性代谢产物生成B B 尿少,酸性物质排出尿少,酸性物质排出C C 肾脏排酸保碱能力肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点,酸中毒可抑制心血具有进行性、不易纠正的特点,酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统,并能促进高钾血症的发生管系统和中枢神经系统,并能促进高钾血症的发生(2 2)代谢性酸中毒)代谢性酸中毒第22页/共51页(3 3)高钾血症)高钾血症 最严重的并发症最严重的并发症 一周内主要死因一周内主要死因a.a.钾排出减少钾排出减少b.b.组织损伤,细胞分解代谢增强、缺组织损伤,细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细
11、胞内释出氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.c.低血钠时,远曲小管钠钾交换减少低血钠时,远曲小管钠钾交换减少第23页/共51页a.a.肾排水减少肾排水减少b.ADHb.ADH分泌增多分泌增多c.c.体内分解代谢加强,内生水增多,水潴留体内分解代谢加强,内生水增多,水潴留d.d.治疗不当,如输入葡萄糖溶液过多治疗不当,如输入葡萄糖溶液过多(4 4)水中毒)水中毒第24页/共51页 及时正确的治疗,肾小管上皮细胞再生、修复,及时正确的治疗,肾小管上皮细胞再生、修复,出现出现多尿多尿,昼夜排尿,昼夜排尿3 35L5L 多尿期早期,多尿期早期,GFRGFR仍仍,仍存在氮质血症、代谢,仍存在氮质血症、代谢性酸
12、中毒、高钾血症;在后期,因尿量明显增多,可性酸中毒、高钾血症;在后期,因尿量明显增多,可伴脱水、低钾、低钠伴脱水、低钾、低钠(三三)恢复期恢复期第25页/共51页 多尿的可能机制多尿的可能机制n 肾小球滤过功能逐渐恢复肾小球滤过功能逐渐恢复n 受损的肾小管上皮细胞开始修复,肾小管内受损的肾小管上皮细胞开始修复,肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止n渗透性利尿渗透性利尿n肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除第26页/共51页(一)血液检查(一)血液检查(1 1)轻、中度贫血)轻、中度贫血(2 2)血肌酐和尿素氮进行性上升,血肌酐平)
13、血肌酐和尿素氮进行性上升,血肌酐平均每日增加均每日增加 44.2mol/L44.2mol/L(3 3)血清钾)血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L(4 4)血)血pH pH 值值7.357.35(5 5)血碳酸氢根)血碳酸氢根20mmol/L20mmol/L实验室检查实验室检查第27页/共51页(1 1)尿蛋白)尿蛋白+(2 2)尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细)尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型胞管型和颗粒管型(3 3)尿比重降低,多)尿比重降低,多1.0151.015(4 4)尿渗透浓度)尿渗透浓度350mmol/L350mmol/L(5 5)尿钠增高,)尿钠增高,mm
14、ol/Lmmol/L(二)尿液检查(二)尿液检查第28页/共51页l尿路超声尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 lKUBKUBlIVPIVPlCTCT、MRIMRIl放射性核素检查放射性核素检查l肾血管造影肾血管造影(三)影像学检查(三)影像学检查第29页/共51页(四)肾活检(四)肾活检重要的诊断手段重要的诊断手段 排除了肾前性及排除了肾前性及肾后性原因后,没有肾后性原因后,没有明确致病原因(肾缺明确致病原因(肾缺血或肾毒素)的肾性血或肾毒素)的肾性ARFARF都有肾活检指征都有肾活检指征第30页/共51页急性肾衰竭急性肾衰竭诊断标准诊断标准:血肌
15、酐绝对值每日平均增加血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L44.2mol/L,或或88.4mol/L88.4mol/L;或在或在24247272小时内血肌酐值相小时内血肌酐值相对增加对增加25%25%100%100%诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第31页/共51页急性肾小管坏死:急性肾小管坏死:1.1.原发病因(肾缺血、肾毒素)原发病因(肾缺血、肾毒素)2.2.肾功能进行性减退肾功能进行性减退3.3.临床表现及相关实验室检查临床表现及相关实验室检查第32页/共51页(一)(一)ATNATN与肾前性少尿鉴别与肾前性少尿鉴别1.1.补液试验(补液试验(+),支持肾前性少尿支持肾前性少尿2.2.血
16、浆尿素氮与肌酐的比值:正常值为血浆尿素氮与肌酐的比值:正常值为101015:1,15:1,肾前性少尿时可达肾前性少尿时可达20:120:1或更高或更高3.3.尿液诊断指标:见后表尿液诊断指标:见后表鉴别诊断鉴别诊断第33页/共51页诊断指标诊断指标 肾前性肾前性 缺血性缺血性尿比重尿比重 1.018 1.018 1.0151.015尿渗透压尿渗透压(mmol/L)(mmol/L)500 500 350350尿钠含量尿钠含量(mmol/L)(mmol/L)20 20 2020血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 2020 2020尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 4040:1 1 1010:1 1 尿蛋白含量
17、尿蛋白含量 阴性至微量阴性至微量 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 管型、细胞管型、细胞补液原则补液原则 充分扩容充分扩容 量出而入,宁少勿多量出而入,宁少勿多 肾前性及缺血性肾前性及缺血性ARFARF的的尿液诊断指标尿液诊断指标第34页/共51页肾后性尿路梗阻特点:肾后性尿路梗阻特点:1.1.导致梗阻的原发病导致梗阻的原发病(结石、肿瘤、前列腺肥大等)(结石、肿瘤、前列腺肥大等)2.2.突发尿量减少或与无尿交替突发尿量减少或与无尿交替3.3.肾绞痛,胁腹或下腹部疼痛肾绞痛,胁腹或下腹部疼痛4.4.肾区叩击痛阳性肾区叩击痛阳性5.5.超声显像和超声显像和X X线检查等可帮助确诊线检查等可
18、帮助确诊 (二)(二)ATNATN与肾后性尿路梗阻鉴别与肾后性尿路梗阻鉴别第35页/共51页 肾性肾性ARFARF还可见于急进性肾小球肾炎、还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等炎等(三)(三)ATNATN与其他肾性与其他肾性ARFARF鉴别鉴别第36页/共51页 *积极治疗原发病,消除导致或加重积极治疗原发病,消除导致或加重ARFARF的因素的因素 *快速准确地补充血容量,维持足够有效循环血量快速准确地补充血容量,维持足够有效循环血量 *防止和纠正低灌注状态,避免使用肾毒性药物防止和纠正低灌注状态,避免使用肾毒性药物(一)纠正可
19、逆的病因,预防额外的损伤(一)纠正可逆的病因,预防额外的损伤治治 疗疗第37页/共51页(二)维持体液平衡(二)维持体液平衡补液量显性失液量非显性失液量补液量显性失液量非显性失液量 内生水量内生水量估算:进液量尿量估算:进液量尿量500ml500ml第38页/共51页(三)饮食和营养(三)饮食和营养碳水化合物、脂肪为主碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制为蛋白质限制为0.0.g g(kgkgd d)尽可能减少钠、钾、氯的摄入量尽可能减少钠、钾、氯的摄入量第39页/共51页(四)高钾血症(四)高钾血症高钾血症高钾血症6.5mmol6.5mmolL Ll0l0葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml 20ml 稀释
20、后稀释后 IVIV5 5碳酸氢钠碳酸氢钠100ml ivdrip100ml ivdrip5050葡萄糖葡萄糖50ml+50ml+胰岛素胰岛素10u ivdrip10u ivdrip口服离子交换树脂口服离子交换树脂透析透析第40页/共51页(五)代谢性酸中毒(五)代谢性酸中毒当当HCOHCO15mmol15mmolL L,可予,可予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100100250ml250ml静滴静滴严重酸中毒,应立即透析严重酸中毒,应立即透析第41页/共51页(六)感染(六)感染尽早使用抗生素尽早使用抗生素根据药敏试验选用肾毒性低的药物根据药敏试验选用肾毒性低的药物按内生肌酐清除率调整用药剂量按内生
21、肌酐清除率调整用药剂量第42页/共51页(七)心力衰竭(七)心力衰竭ARFARF患者对利尿剂反应较差患者对利尿剂反应较差对洋地黄制剂疗效较差,易发生洋地黄中毒对洋地黄制剂疗效较差,易发生洋地黄中毒药物以扩血管为主,减轻心脏前负荷药物以扩血管为主,减轻心脏前负荷容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析第43页/共51页(八)透析疗法(八)透析疗法透析方式:透析方式:间歇性血液透析(间歇性血液透析(IHD)腹膜透析(腹膜透析(PD)连续性肾脏替代治疗(连续性肾脏替代治疗(CRRT)第44页/共51页紧急透析指征:紧急透析指征:(1 1)药物不能控制的高血钾)药物不能控制
22、的高血钾(6.5mmol/L)(6.5mmol/L)(2 2)药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高)药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿(3 3)药物不能控制的高血压)药物不能控制的高血压(4 4)药物不能纠正的代谢性酸中毒)药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2)(pH7.2)(5 5)并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢)并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状神经系统症状(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状状)第45页/共51页(九)多尿期的治疗(九)多尿期的治疗 多尿期开始数日内,肾功能
23、尚未恢复,仍需多尿期开始数日内,肾功能尚未恢复,仍需按少尿期原则处理;尿量明显增多以后,需注按少尿期原则处理;尿量明显增多以后,需注意水、电解质失调的监测,及时纠正水钠缺失意水、电解质失调的监测,及时纠正水钠缺失和低钾血症和低钾血症第46页/共51页(十)恢复期的治疗(十)恢复期的治疗 主要是加强病人的调养,定期监测肾功主要是加强病人的调养,定期监测肾功能,避免使用肾毒性药物能,避免使用肾毒性药物第47页/共51页RIFLERIFLE标准和分级标准和分级Severity Class CreatinineUrine output CriteriaRiskSerum creatinine incr
24、eased 1.5 times0.5ml/kg/h-1 for 6 hInjurySerum creatinine increased 2.0 times44umol/L0.3ml/kg/h-1 for 24 h or anuria for 12 hClinical Outcome ClassClinical OutcomesLossPersistent ARF with a complete loss of kidney function for longer than 4 weeksEnd-stageEnd-stage renal disease for longer than 3 mon
25、ths renal diseaseADQI workgroup Crit Care,2004第48页/共51页尿液中生物学标志物尿液中生物学标志物Site of injuryTypeUrinary biomarkerGlomerular damageHigh molecular weight proteinsAlbumintransferrineimmunoglobulinImpaired tubular functionLow molecular weight proteins2 microglobulinRetinal binding protein1microglobulinDamage
26、 of proximal damage cellsBrush boder markersBrush boder antigensAdenosine deaminease binding proteinCarbonic anhydraseOther tublar antigensUrinary enzymesNeutral peptidaseAlanine aminopeptidase-glutamyltransferaseAlkaline phosphataseDamage of distal and proximal tubular cellsCytoplasmatic markersLac
27、tate dyhydrogenaseCathepsin BLysosome markersN-acetyl-D-glucosamine-glycosidaseDamage of distal tubular cellsKallikreinTamm-Horsfall glycoprotein第49页/共51页提示提示ARFARF分型的尿液生物学标志分型的尿液生物学标志v区别缺血区别缺血/中毒性中毒性ARFARF与其他类型的与其他类型的ARFARF 肾脏损伤分子肾脏损伤分子1 1(KIM-1KIM-1)钠氢交换转运钠氢交换转运3 3型蛋白(型蛋白(NHE3NHE3)v急性同种异体移植排异反应急性同种异体移植排异反应-ARF-ARF细胞因子细胞因子 白介素白介素6 6、白介素、白介素8 8、白介素、白介素1818v肾移植后肾功能延迟恢复肾移植后肾功能延迟恢复 肌动蛋白肌动蛋白 -谷胺酰氨谷胺酰氨-S-S-转移酶转移酶 (GSTsGSTs)第50页/共51页感谢您的观看!第51页/共51页
限制150内