EV71重症判断与治疗3.ppt
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1、EV71相关重症相关重症HFMD的的判断与治疗判断与治疗 深圳市儿童医院深圳市儿童医院 何颜霞何颜霞EV71相关性相关性HFMD病情的定义病情的定义国外定义:n n一般病例:单纯手足口病或疱疹性咽颊炎n n重症病例:并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭国内重症病例的标准(1)医疗机构手足口病诊疗技术指南医疗机构手足口病诊疗技术指南医疗机构手足口病诊疗技术指南医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行试行试行试行)疑似病例伴有下列表现之一者疑似病例伴有下列表现之一者:1.1.持续高热不退持续高热不退;2.2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反意识障碍、腱反
2、射减弱或消失、脑膜刺激征阳性射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;3.3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常;4.4.呼吸困难或节律不整、紫绀呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出肺部湿罗音增多或出现肺实变体征现肺实变体征;5.5.外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高(1510(15109/L)9/L)或显或显著降低著降低(210(9(9mmolmmol/L);/L);7.7.胸片异常在短期内明显加重。胸片异常在短期内明显加重。国内重症病例的标准(2)肠道病毒(肠道病毒(肠道病毒(肠道病毒(EV71EV71)感染诊疗指南()感染诊疗指
3、南()感染诊疗指南()感染诊疗指南(20082008年版)年版)年版)年版)1.有手足口病的临床表现的患者,同时伴有肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现,但有发热伴肌阵挛,或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等小儿危重患者的早期发现肠道病毒(肠道病毒(EV71EV71)感染诊疗指南()感染诊疗指南(20082008年版)年版)1.1.年龄小于年龄小于3 3岁;岁;2.2.持续高热不退;持续高热不退;3.3.末梢循环不良;末梢循环不良;4.4.呼吸、心率明显增快;呼吸、心率明显增快;5.5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力;精
4、神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力;6.6.外周血白细胞计数明显增高;外周血白细胞计数明显增高;7.7.高血糖;高血糖;8.8.高血压或低血压。高血压或低血压。EV71特点较强的传染性:爆发、流行较强的传染性:爆发、流行较高的重症率和病死率较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制:较为特殊的发病机制:病情加重突然病情加重突然较难做到重症病例的早期识别较难做到重症病例的早期识别 EV71感染 手足口病/咽峡炎病毒侵袭 脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害(非炎性损害?)死亡或后遗症康复手、足、口手、足、口HMFD的典型临床表现的典型临床表现重症可少皮疹或无皮疹EV71对神经系统损害部位无菌性脑膜炎无菌性脑
5、膜炎脑炎脑炎脑干脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征格林巴利综合征急性小脑炎急性小脑炎多发生在多发生在5 5岁以下小儿,岁以下小儿,1 1岁左右婴儿发生率最高岁左右婴儿发生率最高70例神经受累患儿频见症状与体征n n发热(99)n n四肢惊跳96%n n精神差或萎靡81%n n呕吐(63)n n嗜睡43%n n腹壁反射减弱或消失80%n n颈抵抗71%n n膝反射减弱或消失57%n n四肢肌力下降43%70例神经受累患儿呼吸循环改变n n呼吸急促40例(50)n n心动过速65例(81)危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速n n血压
6、升高40例(50)n n四肢末梢循环不良30例(37.5),其中6例发生失代偿性休克EV71脑干脑炎的主要表现n n肌阵挛n n步态不稳n n颅神经功能障碍n n眼运动异常n n心率加快n n高血压n n意识改变脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征n n眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。n n脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛(近端肢体为主)。n n桥脑上部病变可影响小脑功能,出现步态不稳和震颤。n n桥脑下部病变影响第六、七对颅神经(亦为脑干背侧功能的损害)脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征n n延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢,致心率加快
7、、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中,心率快、高血压表明病情危重。n n延髓下部病变除上述症状外,还可出现吞咽困难。n n总之,颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。脑干脑炎MRI影像 脑脱髓鞘病变MRI影像 EV71相关神经源性肺水肿n n主要发生在脑干脑炎病例(深圳儿童医院主要发生在脑干脑炎病例(深圳儿童医院9 9例脑干例脑干脑炎中脑炎中6 6例发生肺水肿)例发生肺水肿)n n为为EV71EV71感染的致死原因感染的致死原因n n预示神经源性肺水肿的因素(文献报道)预示神经源性肺水肿的因素(文献报道)高血糖、白细胞数增多、肢体无力高血糖、白细胞数增多、肢体无力n
8、 n提示肺水肿即将发生或已发生的征象(儿童医院提示肺水肿即将发生或已发生的征象(儿童医院体会)体会)交感亢进表现:皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、交感亢进表现:皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压高血压呼吸急促或呼吸困难呼吸急促或呼吸困难例例1:2008年6月2日11:42(发病第5天)胸片示:两肺纹理增多、模糊,两肺野未见明显实变影。例例1:2008年6月2日 14:17胸片示两肺野可见弥散分布斑片状模糊影,部分融合成片状,由肺门向外逐渐变淡,形成蝴蝶状 例例1:2008年6月3日 15:52(发病第6天)胸片示:原两肺野大片模糊明显吸收消散,两肺野中内仍可见少许残留 例例1:2008年6月7
9、日(发病第10天)胸片示:肺内病变有所吸收,心影较前一天胸片稍增大 例例1:2008年6月10日(发病第13)胸片示:肺内病变基本吸收消散,心影大小形态基本正常 例例2:2008年6月22日(发病第5天)胸片示:两肺野中内带可见斑点状、斑片状模糊影,以肺门周为明显,右侧为显著 重症死亡病例的特点n n台湾资料:台湾资料:7878例死亡病例例死亡病例多为多为5 5岁以下儿童,尤其岁以下儿童,尤其712712月婴儿月婴儿多并发神经系统异常(脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫多并发神经系统异常(脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪)或心肌炎痪)或心肌炎多死于肺水肿、肺出血,多死于肺水肿、肺出血,80%80%发病后发病后24
10、h24h内死亡内死亡多为多为EV71EV71感染感染n n国内报道国内报道3 3例重症死亡病例例重症死亡病例于病程于病程3434天出现神经系统症状体征天出现神经系统症状体征病情加重后病情加重后12141214小时死亡小时死亡死于肺水肿、肺出血死于肺水肿、肺出血重症死亡病例的特点n n新加坡的资料:7例死亡病例与131例非死亡患儿比较死亡者呕吐发生率高,口腔溃疡发生率低,心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高,白细胞明显增高重症死亡病例的特点n n2008深圳市儿童医院3例死亡病例特点临床特点与文献报道相似病情变化前均未诊断神经系统病变仔细询问病史:死亡前121
11、9小时即有烦躁、呕吐、肢体抖动、无力等神经系统症状病情恶化前均无针对神经系统受累的治疗2009年深圳市死亡病例特点(1)n n女女,1 1岁岁 n n发热发热1 1天,呼吸困难、口唇发绀天,呼吸困难、口唇发绀2 2小时小时 入院入院n n入院前入院前1 1天发热,体温不详,某院门诊诊断为天发热,体温不详,某院门诊诊断为“急性上呼急性上呼吸道感染吸道感染”。输。输“头孢曲松、维生素头孢曲松、维生素C C、”及退热等治疗,及退热等治疗,体温降至正常回家,病情加重后复诊住院体温降至正常回家,病情加重后复诊住院n n查体:查体:T36CT36C,P180P180次次/分,分,R60R60次次/分,血压
12、测不到,分,血压测不到,昏迷状态,双手掌、足底少许皮疹瘢痕,四肢冰凉,呼吸昏迷状态,双手掌、足底少许皮疹瘢痕,四肢冰凉,呼吸急促,三凹征阳性,面色发绀,双瞳孔等园等大,对光反急促,三凹征阳性,面色发绀,双瞳孔等园等大,对光反射迟钝,口唇发绀,颈软,双肺闻及中细湿罗音,心率射迟钝,口唇发绀,颈软,双肺闻及中细湿罗音,心率180180次次/分,律齐,心音低钝,四肢肌张力低,病理反射分,律齐,心音低钝,四肢肌张力低,病理反射阴性。阴性。2009年深圳市死亡病例特点(1)n n血常规:WBC22.0109/L,N64.5%n n血GLU14.55mmol/Ln n插入气管导管,见大量血性泡沫涌出n n
13、入院1个半小时心跳呼吸骤停n n病情加重后3小时死亡2009年深圳市死亡病例特点(2)n n男,1岁2月n n发热3天,肢体抖动、呼吸困难、口唇发绀1小时入院n n发热最高38.9,呈阵发性,病程第2天呕吐1次,私人诊所按“急性上呼吸道感染”给予抗感染治疗。入院前1小时精神差、肢体抖动、呕吐1次,呼吸困难、口唇发绀、体温38.4,神志不清,到某院就诊2009年深圳市死亡病例特点(2)n n体格检查:T:38.9、P193次/分、R53次/分、Bp0/0mmHg。深昏迷状态,全身皮肤苍白,无皮疹,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,口唇发绀,清理呼吸道及气管插管可见大量粉红色泡沫痰涌出。颈稍抵抗,三
14、凹征(+),双肺大量大中水泡音,心率193次/分,心音低钝,肠鸣音减弱,四肢肌张力减低,末端冰凉,腱反射消失,病理征(-)2009年深圳市死亡病例特点(2)n n血常规WBC10.95109/L,N0.549n n血糖22.76mmol/Ln n入院后40分钟心跳呼吸骤停n n自病情加重至死亡2小时2009年深圳市死亡病例特点(3)n n女,2岁n n发热2天,口唇发绀2+小时n n呈不规则热,最高体温超过39,某院诊断为“急性扁桃体炎”予输“头孢他啶、病毒唑、维生素C、地塞米松”等治疗,但病情未见好转,于2+小时前突然口唇发绀、呼吸急促、双手抖动、精神变差,到另一医院住院2009年深圳市死亡
15、病例特点(3)n n体格检查:T38C,P180次/分,R42次/分,血压测不到,神志不清,双手掌、足底具有针尖样小皮疹,四肢冰凉,呼吸急促,三凹征,面色发绀,双瞳孔等园等大,对光反射灵敏,颈无抵抗,双肺少许湿罗音,心率180次/分,四肢肌张力正常,腹壁反射消失,未引出病理反射n n血常规:WBC25.95109/L,N66.3%n n血糖16.92mmol/L2009年深圳市死亡病例特点(3)n n气管插管见较多血性泡沫涌出,给予机械通气、降颅压、大剂量甲强、静脉用丙球、扩容、纠酸,米力农强心、多巴胺升压等治疗,病情无好转n n入院4小时心跳停止n n病情加重至死亡6+小时EV71相关重症H
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